AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDAS EM PACIENTES SUBMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

a Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia da Fundac¸ão Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil
b Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil

Para a Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS), a qualidade de vida (QV) refere-se à percepc¸ão das pessoas da sua posic¸ão na vida, dentro do contexto cultural e do sistema de valores nos quais elas viveme emrelac¸ão às suas metas, expectativas e a seus padrões sociais. A QV é um construto subjetivo que envolve a autopercepc¸ão, composto por múltiplas dimensões positivas, negativas e bidirecionais, como func¸ão física e bem estar emocional e social.1

A osteoartrose (OA) é a causa mais frequente em países desenvolvidos de incapacidade entre as doenc¸as músculo- -esqueléticas e o joelho é o local de envolvimento mais frequente, com considerável diminuic¸ão da qualidade de vida dos indivíduos afetados. Estima-se que 4% da populac¸ão brasileira sofram de OA. O joelho é a segunda articulac¸ão mais acometida pela doenc¸a, com 37% dos casos.2

Uma das formas de se avaliarem os prejuízos funcionais e os tratamentos associados à OA de joelho são os questionários, nos quais os indivíduos relatam suas dificuldades. Por causa de sua especificidade, o questionárioWOMAC é amplamente recomendado para esse fim. Em 2002, foi apresentada a versão para a língua portuguesa, adaptada à cultura brasileira, com a facilidade na compreensão por parte do leitor. As propriedades de medida, reprodutibilidade e validade foram bem demonstradas e foram mantidos os parâmetros originais. Daí vir a ser um instrumento útil na avaliac¸ão da qualidade de vida dos indivíduos com OA.3

A artroplastia total do joelho (ATJ) está consagrada como umdos procedimentos ortopédicos de maior sucesso e melhor custo/benefício no campo da ortopedia, com melhoria significativa da qualidade de vida e mais de 95% de sobrevida dos implantes após 15 anos.4 A ATJ é um procedimento confiável para reduzir a dor e a incapacidade associada a numerosas condic¸ões patológicas do joelho, principalmente aOA.Emconjunto com a melhoria da dor, o ganho de flexão do joelho é um importante fator concernente ao resultado e ao sucesso funcional após a ATJ, pois, ao se obter uma flexão maior, parece haver benefícios aos pacientes no tocante, até, a subir e descer escadas de forma adequada. Considerac¸ão deve ser feita aos resultados e achados globais relacionados à satisfac¸ão e à melhoria da qualidade de vida dos pacientes submetidos à ATJ.5

Os pacientes submetidos à ATJ esperam o melhor resultado possível. As expectativas e a satisfac¸ão dos pacientes são amplamente variadas, assim como os instrumentos para aferi-los. Sem surpresas, os relatos dessa satisfac¸ão variam muito. O papel das expectativas para se obter uma cirurgia satisfatória ainda tem de ser esclarecido pela literatura. Para os cirurgiões, as expectativas acerca dos resultados também devem ser trabalhadas, até antes da cirurgia.6

Para avaliac¸ão de qualidade de vida tem-se o SF-36, que é um instrumento genérico, de fácil administrac¸ão e compreensão. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou componentes, e não é específico para uma determinada idade, doenc¸a ou grupo de tratamento. Permite, portanto, comparac¸ões entre diferentes patologias ou diferentes tratamentos.7

Este trabalho tem por objetivo principal avaliar a qualidade de vida e a func¸ão do joelho em pacientes submetidos à ATJ com o uso dos questionários SF-36 eWOMAC, aplicados antes e após seis meses da cirurgia, e compará-los com os valores pré-operatórios.

Material e métodos

Trata-se de estudo prospectivo, observacional, do tipo coorte, com análise cega dos resultados, em que foram feitas 107 ATJs em 99 pacientes de junho de 2010 a outubro de 2011, com seguimento mínimo de seis meses.

Com o uso da populac¸ão universal estimada, calculou-se a amostra por meio da fórmula de estimativa de proporc¸ões para N finito.

O tamanho da amostra foi estimado em relac¸ão ao total de pacientes internados na clínica ortopédica da nossa instituic¸ão e foi calculado pela expressão matemática vista na figura 1, na qual:

N: Tamanho estimado da populac¸ão estudada, total de pacientes internados de junho de 2010 a outubro de 2011 na clínica ortopédica (N = 1518);

Z 2 .p^.q^.N
d 2 (N-1) +Z 2 .p^.q^.N
n =
Figura 1 - Expressão matemática para cálculo do tamanho
da amostra.

p Proporc¸ão média de pacientes dentro dos critérios de inclusão (^p = 0, 10); ^
q Os casos não incidentes (^p = 0, 9);
d Margem de erro (d=0,05); Z Coeficiente de confianc¸a de 95%
(Z=1,96) Adotou-se uma precisão de 5%, com 95% de nível de confianc¸a. Obteve-se, portanto, um tamanho de amostra de 32 pacientes, considerando-se que a proporc¸ão aproximada de pacientes que estão dentro dos critérios de inclusão chega a 10%.

Os critérios de inclusão foram: desvio em varo maior do que 15?; desvio em valgo maior do que 10? (medidos por meio dos eixos anatômicos do fêmur e da tíbia); subluxac¸ão femorotibial no plano frontal; anteriorizac¸ão da tíbia em relac¸ão ao fêmur na radiografia de perfil e comprometimento grave de dois dos três compartimentos do joelho, ou pacientes com joelhos artrósicos sem todas as alterac¸ões acima e refratários ao tratamento conservador por pelo menos seis meses. Foi usada a classificac¸ão de Ahlbäck8 modificada por Keyes et al.9 para o estadiamento radiográfico da doenc¸a degenerativa do joelho, em que 56,4% dos pacientes correspondiam ao tipo IV. Quanto à deformidade angular (desvio de eixo), 76% dos joelhos eram varo (menos de 5? de valgo do eixo anatômico femorotibial, com uma média de 2? e variac¸ão de 5? de valgo a 18? de varo) e apenas 24% de joelhos eram valgo (mais de 7? de valgo do eixo anatômico femorotibial, com uma média de 13? e variac¸ão de 8? a 25?).

Dos pacientes que preenchiam o perfil para serem submetidos ao procedimento cirúrgico 73% eram do sexo feminino e 27% do masculino, com idade mínima de 49 anos e máxima de 91 (média de 68). O lado direito correspondeu a 60% dos casos.

Foram excluídos da pesquisa 55 pacientes: por se submeterem à ATJ bilateral (16); artrose de causa inflamatória (três); óbito (três); alterac¸ões psicológicas que impediam o entendimento do protocolo (quatro); que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (sete); artrose secundária (dois); infecc¸ão (três) e quando houve perda de seguimento (17). Assim foram excluídos 71 joelhos operados e restaram, portanto, 36 a serem estudados. Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado antes de serem incluídos no estudo, que foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, sob o número de protocolo 01259112.1.0000.0007.

Na noite anterior ao procedimento cirúrgico, o paciente recebia os protocolos WOMAC e SF-36 para que fossem respondidos e entregues na manhã da cirurgia. Todos os procedimentos foram executados pelo mesmo cirurgião especialista em joelho. As cirurgias foram feitas sob a mesma técnica anestésica e a mesma via de acesso articular (transvasto medial - preferência pessoal). Seguiu-se o procedimento cirúrgico conforme a técnica padrão para ATJ e usaram-se próteses totais do joelho da marca Baumer modelo AKS.

Seis meses após a cirurgia, os pacientes eram reavaliados por outro cirurgião especialista em joelho que não tinha contato ambulatorial prévio e nem havia participado do procedimento cirúrgico. Eram feitas novas radiografias do joelho em incidências anteroposterior e perfil e entregues novos protocolos WOMAC e SF-36 para que fosse possível registrar e comparar os resultados. Como o WOMAC é contabilizado de 0 (melhor resultado) a 96 (pior resultado) e com o objetivo de facilitar a compreensão e a análise dos resultados, invertemos a escala de Likert do questionário original (a escala Likert ou escala de Likert é um tipo de escala de resposta psicométrica usada habitualmenteemquestionárioseéaescala mais usada em pesquisas de opinião. Ao responderem a um questionário baseado nesta escala, os perguntados especificam seu nível de concordância com uma afirmac¸ão. Esta escala tem seu nome devido à publicac¸ão de um relatório explicando seu uso por Rensis Likert.10 Sendo "1" o pior resultado e "5" o melhor resultado, dentro de cada resposta, no questioárioWOMAC clássico o melhor resultado é 0 e o pior 4).

Para as análises estatísticas foram usados os softwares Minitab 14 e SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 13.0. Os dados foram submetidos então a análise estatística descritiva. Para avaliar a normalidade foi usado o teste Shapiro-Wilk e para avaliar a associac¸ão entre as variáveis categóricas e a estatística o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, quando necessário.

Resultados

Uma indicac¸ão nos gráficos da probabilidade normal é que a nuvem de pontos dos resultados tem de estar em torno da reta.

O que foi possível verificar nas figuras 2-7 é que os pontos estão ao redor da reta, o que dá uma indicac¸ão de normalidade das observac¸ões.

Foram feitos o teste t de Student e o teste não paramétrico de Wilcox para comparac¸ão das variáveis. O índice de qualidade de vida medido com os questionários SF-36 e Womac melhorou significativamente após a cirurgia.

As figuras 8-10 mostram que os índices SF-36 melhoraram em relac¸ão à análise feita antes da cirurgia, mas somente duas variáveis chegaram a 50% do valor máximo, que foram o SF-36 mental (média de 39 no pré-operatório e de 52 no pós- -operatório) e o Womac (média de 28 no pré-operatório e 85 no pós-operatório).

O índice SF-36 físico não atingiu uma variac¸ão pós-operatória superior a 50%. Partiu de uma média de 28 no pré-operatório e alcanc¸ou uma média de 46 no pós-operatório.

Vale ressaltar que por ser o WOMAC um índice específico para as OA de joelho e quadril, suas variac¸ões pós-operatórias são mais pronunciadas.

Discussão

Tradicionalmente, o conceito de qualidade de vida era delegado a filósofos e poetas. No entanto, atualmente, existe crescente interesse de médicos e pesquisadores em

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transformá-lo numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clínicos e que os resultados assim obtidos possam ser comparados entre diversas populac¸ões e, até mesmo, entre diferentes doenc¸as. O envelhecimento tem sido motivo de preocupac¸ão e questionamentos constantes dentro de contextos socioeconômico e cultural mundiais. No Brasil, por causa do achatamento da pirâmide demográfica pelo declive na taxa de mortalidade e também da diminuic¸ão na taxa de natalidade, a política de saúde tem sido levada a enfocar atenc¸ão integral à saúde do idoso. Em um ambiente com limitac¸ões de recursos, resultados de questionários são de particular importância para comparar as relac¸ões custo-benefício das intervenc¸ões médicas.11

O SF-36 é um instrumento genérico de avaliac¸ão de qualidade de vida criado em 197612 de fácil administrac¸ão e compreensão, porém não tão extenso como protocolos anteriores. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em oito escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Estão agregados em dois grandes domínios. físico e mental e podem ser analisados independentemente. Apresentam um escore final de 0 a 100, no qual 0 corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor.13

A OA manifesta-se principalmente com dor articular. No início, é leve, inconstante e de fraca intensidade. Com a progressão da doenc¸a, torna-se contínua e difusa, com características basicamente mecânicas. A evoluc¸ão do processo leva à perda gradual da estabilidade articular e, consequentemente, à dor de maior intensidade,comlimitac¸ão funcional da articulac¸ão.14

O WOMAC é um instrumento desenvolvido em 19825-16 para ser usado em pacientes com OA de joelho ou quadril e contém 24 perguntas agrupadas em três dimensões: cinco para avaliar dor, duas para rigidez articular e 17 para capacidade física. O escore do WOMAC pode variar de 0 a 96 e ser dividido em três escores diferentes: dor (0-20), rigidez articular (0-8) e capacidade física (0-68). Quanto maior o escore, pior a dimensão avaliada. É amplamente usado em ensaios clínicos, como medida de evoluc¸ão dos resultados dos tratamentos, e também em estudos populacionais.17

A ATJ tem como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades e permitir arco de movimento funcional e mantém a estabilidade e a func¸ão do joelho para atividades cotidianas.18,19 A cirurgia está indicada na falha do tratamento conservador. No planejamento dessa abordagem, deve-se levar em considerac¸ão a idade do paciente, a demanda física, a expectativa com os resultados do tratamento, o tipo de artrose, o peso corporal e a evoluc¸ão da doenc¸a.20

A indicac¸ão das ATJs baseia-se nos desvios de eixo, no comprometimento dos compartimentos da articulac¸ão do joelho e na idade dos pacientes, bem como na incapacidade funcional causada pela dor refratária ao tratamento conservador e pela diminuic¸ão do arco demovimento. Classicamente, o conjunto de deformidades determina os critérios para indicac¸ão da ATJ: desvio em varo maior do que 15?; desvio em valgo maior do que 10?; subluxac¸ão femorotibial no plano frontal; anteriorizac¸ão da tíbia em relac¸ão ao fêmur na radiografia em perfil e comprometimento grave (desde obliterac¸ão do espac¸o articular e osteofitose exuberante à subluxac¸ão femorotibial no plano frontal) de dois dos três compartimentos articulares do joelho.14

Segundo o trabalho de Bugala-Szpak et al.,21 idade, sexo, presenc¸a de outros implantes e contratura do joelho no pré- -operatório não determinaram diferenc¸as significativas nos escores dos questionários de joelho para avaliac¸ão da qualidade de vida, dados esses corroborados por Mahomed et al.22 Porém, os resultados da artroplastia foram melhores naqueles pacientes que tinham amplitude de movimento superior a 90? no pré-operatório e são importantes do ponto de vista clínico, pois o resultado funcional também depende da capacidade dos pacientes de flexionaremo joelho operado.Os efeitos positivos da cirurgia, da reabilitac¸ão funcional do joelho e da qualidade de vida puderam ser observados tão cedo quanto quatro semanas no seguimento após ATJ no estudo de Bertsch et al.23 e ainda como preditores do status autoperceptivo de saúde após um ano de cirurgia segundo Baumann et al.24 Essa melhoria da qualidade de vida ocorreu principalmente nos domínios de func¸ão física e status emocional. A satisfac¸ão pessoal foi um relevante indicador de saúde, rapidamente disponível para o médico. Lavernia et al.,25 em 2012, citaram que a maior melhoria da dor e da func¸ão física ocorreu dentro de três a seis meses após a cirurgia, fato esse que corrobora a aplicac¸ão dos questionários aos seis meses após o procedimento cirúrgico. A melhoria na saúde relacionada à qualidade de vida, após a cirurgia, também é evidente e inclui domínios tais como func¸ão social, saúde mental e vigor.25

De acordo com Babazadeh et al.,26 mudanc¸as na altura da linha articular da prótese foram relacionadas com mudanc¸as no arco de movimento e afetaram significativamente os resultados funcionais. Os resultados atuais da pesquisa de Hofmann et al.27 mostram haver correlac¸ão entre avaliac¸ão radiográfica pós-operatória e os vários escores clínicos. O pesquisador sugere que o escore de qualidade de vida deveria ser incluso no seguimento da ATJ. Nesse estudo, resultados clínicos foram melhores quando a linha articular era anatomicamente reproduzida.

A artroplastia total de joelho tem apresentado excelentes resultados, com taxas de sobrevida superiores a 90% em seguimento superior a 10 e 20 anos.28 A satisfac¸ão do paciente é alta (90%) após ATJ e 93% dos pacientes se submeteriam novamente a esse procedimento.29 Os resultados da qualidade de vida demonstram que a ATJ apresenta excelente relac¸ão custo-benefício e a análise de trabalhos mostra que é umprocedimento altamente eficaz, com resultados favoráveis nas intervenc¸ões cirúrgicas.21-25 Os escores de dimensão do WOMAC, especialmente dor, melhoraram significativamente após sete anos e foram influenciados negativamente pela obesidade e por complicac¸ões pós-alta hospitalar segundo estudos de Nún~ ez et al.30

Apesar de as vantagens da ATJ já serem consolidadas, alguns autores31-37 demonstraram que apenas 81% dos pacientes expressaram satisfac¸ão total com a ATJ primária e quando perguntados sobre melhoria da dor e func¸ão para exercer as atividades de vida diária, a variac¸ão ficou entre 72% e 86% e 70% a 84%, respectivamente. Os fatores principalmente associados com essa insatisfac¸ão foram: as reais expectativas dos pacientes; baixo escoreWOMAC pré-operatório; índice WOMAC baixo após um ano de seguimento e as complicac¸ões que redundaram em nova readmissão hospitalar.

Na pesquisa em curso ocorreu grande melhoria, estatisticamente significativa, do escore WOMAC no pós-operatório, com dados semelhantes à literatura.30-35

Apesar do pouco tempo decorrido do procedimento cirúrgico para aplicac¸ão dos questionários, existe na literatura respaldo para tal24 e os resultados dos escores encontrados na pesquisa são semelhantes aos citados acima.

A fim de se diminuir o viés da aplicac¸ão dos questionários, eles foram preenchidos pelos próprios pacientes; a avaliac¸ão aos seis meses foi feita por outro cirurgião que não havia participado da cirurgia e os pacientes não eram cadastrados em seu ambulatório. Como limitac¸ão do estudo pode-se citar a não divisão dos pacientes de acordo com o tipo de implante (preservac¸ão ou não do ligamento cruzado posterior), o recapeamento ou não da patela e o grau e o tipo de deformidade (varo ou valgo), bem como a amplitude do movimento prévia ao procedimento cirúrgico e final, porém estas variáveis não foram estudadas nesta pesquisa.

Conclusão

Com a amostra avaliada, os resultados foram absolutamente coerentes em relac¸ão à literatura e ratificaram a ATJ como um procedimento consagrado, com melhoria substancial da qualidade de vida.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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