EXPOSIÇÃO DA EQUIPE CIRÚRGICA À RADIAÇÃO IONIZANTE DURANTE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORTOPÉDICOS

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), Marília, SP, Brasil

O uso da fluoroscopia durante as cirurgias ortopédicas é uma importante ferramenta cirúrgica, que proporciona aos cirur-giões melhor avaliac¸ão das estruturas anatômicas operadas e do material de síntese implantado, além de diminuir, consi-deravelmente, o tempo cirúrgico e a morbidade dos pacientes. Embora as facilidades decorrentes do uso de tais aparelhos sejam muitas, existe um perigo potencial, não apenas para o cirurgião, mas para todos os membros da equipe cirúrgica: o aumento da exposic¸ão à radiac¸ão ionizante. 1,2

A despeito de todo o aparato disponível, relativamente à biosseguranc¸a da equipe médica, como aventais de chumbo, colares protetores de tireoide e óculos com películas de chumbo, os efeitos cumulativos e deletérios radioativos não devem ser negligenciados. Fluoroscópios emitem doses de, aproximadamente, 5 rads por minuto 3 e mesmo os mini-fluoroscópios podem causar sérios e irreversíveis danos à saúde. 2-6 Sabe-se que doses de 1 rad, quando aplicadas siste-maticamente sobre determinada região, podem causar danos ao ácido desoxirribonucleico (DNA) e, consequentemente, cânceres, em uma proporc¸ão aproximada de 1:100.000. 5,7 Faz-se importante salientar que, no organismo humano, a radiac ¸ão ionizante inibe a mitose celular e quebra, irrepara-velmente, a cadeia dupla do DNA. Modificac¸ões estruturais nucleares produzem alterac¸ões graves na célula e aumentam as chances de potenciais transmissões genéticas de tais erros. Mãos, tireoide, olhos, abdome e genitais sãoáreas-alvo críticas e que devem receber os devidos cuidados.

A radiac¸ão ionizante e suas mazelas assumem maior gravidadequando consideramos ouso indiscriminadodefluo-roscópios pelos residentes de ortopedia. Esses são submetidos a altas doses de radiac¸ão, desde o início de seus treinamentos, por causa, principalmente, da falta de prática operatória e/ou de conhecimento sobre suas funestas consequências.

Levando-se em considerac¸ão o grande número de intervenc ¸ões cirúrgicas ortopédicas feitas com o auxílio de fluoroscópios e as graves sequelas relacionadas à radiac¸ão ionizante, bem como a escassa literatura relacionada ao tema, principalmente nas principais bases de dados nacionais, propõe-se o presente estudo, cujo objetivo é avaliar o grau de exposic¸ão da equipe cirúrgica ortopédica à radiac¸ão ionizante fluoroscópica, associado, ou não, ao uso de equipamentos de bioprotec¸ão.

Material e métodos

Conforme a resoluc¸ão n ? 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina, os autores declaram não ter havido auxílio de qual-quer espécie a esta pesquisa. Não houve, tampouco, qualquer conflito de interesse dos pesquisadores em relac¸ãoaopre-sente estudo.

Oprotocolode estudo foi aprovadopeloComitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos sob o n ? 474/2012. Todos os pacientes ou responsáveis legais concordaram em partici-par e assinaramoTermodeConsentimentoLivre e Esclarecido (TCLE) após terem sido minuciosamente informados sobre o conteúdo e a forma do estudo.

O tamanho amostral foi determinado no início do estudo, por meio de testes estatísticos específicos, levaram-se em considerac¸ão os riscos (5%) e (20%), bem como a diver-sidade das variáveis, e chegou-se a um valor mínimo de 45 procedimentos cirúrgicos.

Foi dosada a radiac¸ão ionizante incidida sobre a equipe cirúrgica ortopédica (R1, R2 e R3) durante os procedimentos cirúrgicos de osteossíntese de quadril (placa e parafuso des-lizante de Richard - DHS) por fraturas transtrocanterianas classificadas como 31-A2.1 (AO) feitos de fevereiro de 2012 a agosto de 2012. Os critérios de inclusão foram: idade mínima de 18 anos e ser portador de fratura do fêmur proximal do tipo 31-A2.1. Foram excluídos todos os pacientes cujas operac¸ões necessitassem de radiografias intraoperatórias, os portado-res de fraturas de origem tumoral, bem como aqueles que se recusassem a assinar o TCLE. Sete pacientes foram excluídos deste estudo: cinco que necessitaram de radiografias intrao-peratórias e dois que, à entrada no Servic¸o, encontravam-se inconscientes e sem acompanhantes e não puderam assinar o TCLE. Dessa maneira, foram incluídas neste estudo 48 cirur-gias.

Após a chegada ao pronto-socorro, os pacientes eram sub-metidos ao protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) e a radiografias iniciais, com identificac¸ão e classificac¸ão das fraturas da região proximal do fêmur. Oportunamente, os pacientes eram levados ao centro cirúrgico para ser submeti-dos aos procedimentos de osteossíntese, sempre pela mesma equipe médica (R1: instrumentador; R2: primeiro cirurgião e R3: segundo cirurgião) e sob os mesmos protocolos e tempos cirúrgicos. Todos os procedimentos cirúrgicos foram acompa-nhadosin locopelo mesmo preceptor, especialista em cirurgia do quadril. O aparelho de fluoroscopia (Philips ® BV Endura) (fig. 1), calibrado dentro de normas técnicas específicas, 8,9 foi operado sempre pelo mesmo profissional e sob os mesmos parâmetros técnicos. Aventais protetores

Figura 1 - Fluoroscópio (vista lateral)

Aventais protetores de chumbo com 5mm de espessura (Konex ® ) foram usados pela equipe cirúrgica como equipa-mento de protec¸ão individual. Durante todo o tempo do procedimento cirúrgico, a equipe médica usou 21 dosímetros de radiac¸ão termoluminescentes, distribuídos em diferentes regiões anatômicas (fig. 2) (tabela 1), abaixo e acima do dis-positivo de biosseguranc¸a, cuja func¸ão foi medir a radiac¸ão ionizante emitida pelo aparelho de fluoroscopia e incidida sobre a equipe ortopédica.

Os dosímetros permaneceram acondicionados em uma caixa de chumbo, de onde eram retirados pela equipe cirúr-gica somente no momento imediatamente anterior à assepsia e antissepsia da equipe. Após o término do procedimento operatório a equipe cirúrgica acomodava, imediatamente, os dosímetros no mesmo recipiente. Três dosímetros (contro-les) foram mantidos, permanentemente, dentro do invólucro de chumbo, protegidos de quaisquer radiac¸ões externas que pudessem comprometer os resultados.

Informac ¸ões como o tempo de uso do fluoroscópio e quan-tidade de kV e mSv emitida pelo aparelho foram fornecidas automaticamente pelo computador do aparelho e, posterior-mente, tabulados em planilha eletrônica. No fim do estudo, os dosímetros foram enviados ao Departamento de Física Nuclear do Instituto de Física da Universidade de São Paulo, que analisou a dose individual de radiac¸ão recebida em cada um deles, sem ter conhecimento da localizac¸ão anatômica original (processo de cegamento).

Metodologia estatística

As variáveis tempo de cirurgia, dose individual de radiac¸ão e local de incidência, em cada um dos membros da equipe cirúrgica, foram analisadas por meio de testes estatísticos descritivos, paramétricosenãoparamétricos, nomodelo intei-ramente casualizado, com o uso dos programas SigmaStat ® versão 3.5 (Systat Software Inc., 2006) e Minitab ® versão 15 (Minitab Inc., 2007). Para todos os cálculos foram usados nível de significância de 5% (p < 0,05).

Foram calculados os valores de médias, desvios-padrão, medianas, frequências, percentuais e intervalos de confianc¸a 95% IC (=5%).

Figura 2 - Localizac¸ão anterior e posterior dos dosímetros nos integrantes da equipe (acima e abaixo do protetor de chumbo).

Resultados O tempo total de uso do fluoroscópio foi de 2h55min, com média de 3min e 53 seg (±1min 22 seg) (mínimo: 1min 44 seg; máximo: 6min 45 seg; 95% IC: 3min 29 seg-4min 18 seg).

A dose efetiva de radiac¸ão incidida sobre o R3 foi de 6,33 mSv, sobre o R2 foi de 4,51 mSv e sobre o R1 foi de 1,99 mSv (p=0,33) (fig. 3). Não houve diferenc ¸a estatística ao se compa-rar a dose individual total incidida entre R3 e R2 (p=0,58), R2 e R1 (p=0,32) e R3 e R1 (p=0,13).

Com relac¸ão às regiões anatômicas, a região da tireoide recebeuuma dose média radioativa de 0,86 mSv (±0,3), a torá-cicade 1,24mSv (±0,8) e a gonadal de 2,15mSv (±1,2) (p=0,25) (fig. 4).

A dose individual de radiac¸ão incidida sobre a região da tireoide do R3 foi de 1,24 mSv, sobre o R2 foi de 0,81 mSv e sobre oR1 foi de 0,55mSv (p=0,87) (fig. 5). Nãohouvediferenc¸a estatística ao se comparar a dose total incidida sobre a região da tireoide do R3 e do R2 (p=0,76), sobre o R2eoR1(p=0,82) ou sobre o R3eoR1(p=0,6).

A dose individual de radiac¸ão incidida sobre a região torá-cica do R3 foi de 2,14 mSv, sobre o R2 de 0,9 mSv e sobre o R1 de 0,70 mSv (p=0,61) (fig. 6). Não houve diferenc¸a estatística ao se comparar a dose total incidida sobre a região do tórax do R3 e do R2 (p=0,47), sobre o R2eoR1(p=0,87) ou sobre o R3 e o R1 (p=0,4).

A dose individual de radiac¸ão incidida sobre a região das gônadas do R3 foi de 2,94 mSv, sobre o R2 de 2,8 mSv e sobre o R1 de 0,73 mSv (p=0,5) (fig. 7). Não houve diferenc¸a estatística aosecomparar adose total incididasobrea regiãodas gônadas do R3 e do R2 (p=0,95), sobre o R2eoR1(p=0,27) ou sobre o R3eoR1(p=0,24).

Os níveis de radiac¸ão detectados nos dosímetros de con-trole, nos colocados abaixo dos protetores de biosseguranc ¸a (avental de chumbo) e nos colocados às costas dos membros da equipe foram inferiores a 0,1 mSv. Foram, portanto, consi-derados nulos.

Discussão

Estudos do Departamento de Saúde Radiológica dos Estados Unidos e do Departamento de Saúde, Educac¸ão e Bem-Estar indicam que o uso de equipamentos médicos emissores de raios-X constitui-se na maior fonte de exposic ¸ão da populac¸ão à radiac¸ão ionizante de origem não natural. 10-12 No Brasil, a Comissão Nacional de Energia Nuclear (Cnen) preconiza que a dose efetiva, em indivíduos ocupacionalmente expostos à radiac ¸ão, não deve exceder o limite médio de 20 mSv ao ano. 13 Os resultados deste estudo demonstram que, em apenas seis meses, residentes de um programa de residência médica em ortopedia e traumatologia receberam, em média, um quarto da dose máxima anual permitida ao fazer somente cirurgias do quadril de média complexidade, acompanhados por umespecialistada área. Pode-se, então, hipotetizar que, se levarmos em considerac ¸ão todos os procedimentos cirúrgicos feitos pelos residentes durante seu treinamento, a dose limite anual será, certamente, ultrapassada.

Assim como outros autores,14-16 identificamos que o flu-oroscópio gera grandes doses de radiac¸ão ionizante que acometem a região do baixo ventre, principalmente as gôna-das (figs. 4 e 7). A radiac ¸ão refletida, também chamada de scattered radiation, que se dissemina após o encontro com o objeto de estudo é uma das principais responsáveis pelo aumento da incidência radioativa naquelas regiões (fig. 8). A radiac¸ão refletida também explica o motivo pelo qual não se deve inverter a posic¸ão do fluoroscópio ao se colocar sua fonte emissora de radiac ¸ão acima do objeto de estudo. Os resultados também evidenciam que, embora não haja diferenc¸a significante entre o R3, o R2 e o R1, há uma forte tendência à diminuic ¸ão do impacto radioativo sobre a equipe cirúrgica, à medida que aumenta a distância desses com relac ¸ão ao fluoroscópio. De fato, vários autores preconizam que a equipe deve manter uma distância segura do apare-lho, de, nomínimo, ummetro. 11-15É importantenotar também que o uso do equipamento de protec¸ão individual (aven-tais de chumbo, óculos etc.) é uma conduta imprescindível para profissionais que entram em contato com esse tipo de radiac ¸ão. 16,17 Neste estudo, os dosímetros colocados abaixo do avental de chumbo permaneceram sem registrar radiac¸ão, o que comprovou a efetividade do protetor em preservar a equipe médica. Deve-se salientar, contudo, que, embora os equipamentos de protec¸ão sejam eficazes, as regiões do corpo não protegidas, principalmente os membros superiores, per-manecem sob o risco de desenvolvimento de neoplasias.

A equipe ortopédica, seja composta de residentes e/ou cirurgiões ortopédicos formados, durante seus procedimen-tosoperatórios, deveusar ofluoroscópiodemaneiracautelosa. Manter o tempodeusodo aparelhoomais baixopossível, ficar longe da fonte ionizante e, obviamente, usar equipamentos de protec¸ão adequados são medidas eficazes na prevenc¸ão de sérios problemas de saúde da equipe.

Conclusões

Nas condic¸ões do presente estudo, os membros da equipe cirúrgica (R3 e R2) que ficaram mais próximos do fluoroscó-pio receberam maiores doses de radiac¸ão, principalmente em regiões anatômicas abaixo da linha cintura. O dispositivo de biosseguranc¸a (avental de chumbo) foi efetivo emimpedir que a radiac¸ão atingisse órgãos vitais dos integrantes da equipe médica.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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