RETORNO AO ESPORTE APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PUBEITE EM JOGADORES DE FUTEBOL

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

A pubeíte em atletas é uma condic¸ão inflamatória não infecciosa da sínfise púbica e das estruturas adjacentes. 1,2 Foi descrita como complicac¸ão de procedimentos cirúrgicos urológicos e associada a infecc¸ão local ou a distância. 3 Pos-teriormente, foi relacionada aos esportes, principalmente em atividades que necessitam de movimentos com chutes, arran-cadas e corridas com mudanc¸a brusca de direc¸ão. Futebol, hóquei, futebol americano, rúgbi e corrida de longa distân-cia, entre outros, são alguns dos esportes em que ocorre mais frequentemente. 4 A dor púbica crônica é comum em jogado-res de futebol. 5 Um dos fatores envolvidos na manifestac¸ão do sintoma pode estar associado ao componente biomecânico envolvido no movimento repetido do chute e, com isso, levar a uma sobrecarga recorrente sobre a musculatura abdominal, os flexores do quadril e os adutores. A incidência desse tipo de lesão em jogadores de futebol varia entre 0,5% e 28%. 1,2

A queixa principal é caracterizada pela dor progressiva na região da sínfise púbica, que pode irradiar-se para o abdome, o períneo e os adutores. 1 Existe pioria da dor com flexão do tronco e mudanc ¸as súbitas de direc¸ão durante corrida e chu-tes. Com a persistência do processo, existe uma queda do desempenhoesportivo, comevoluc¸ãopara impotência funcio-nal edor atémesmoao fazer atividades cotidianas. 2 Nagênese da pubeíte ocorre um desequilíbrio muscular, principalmente entre a musculatura abdominal e a adutora, associado à instabilidade pélvica. Nos atletas profissionais de futebol, o excesso de jogos, a sobrecarga nos treinos, lesões musculares de repetic¸ão e gramados em condic¸ões precárias contribuem sobremaneira para o agravamento desse quadro. 5

O tratamento da pubeíte é essencialmente conservador e consiste em repouso, fisioterapia, analgésicos, anti--inflamatórios não hormonais e infiltrac ¸ões com corticoides. Entretanto, em 5% a 10% dos casos não ocorre melhoria e é indicado o tratamento cirúrgico. 6 Existem poucos estudos que analisam o retorno ao esporte após o tratamento cirúrgico da pubeíte.

O objetivo do estudo consiste em avaliar o retorno ao esporte após o tratamento cirúrgico da pubeíte em jogadores de futebol profissional e descrever a técnica cirúrgica empre-gada. As indicac¸ões, as etapas da cirurgiaeaevoluc¸ão clínica pós- operatória serão apresentadas e discutidas neste artigo.

Materiais e métodos

De janeiro de 2000 a novembro de 2008 foi estudada uma série de casos de 30 pacientes, jogadores de futebol profissio-nal, que foram submetidos a tratamento cirúrgico de pubeíte no Centro de Traumatologia do Esporte da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituic¸ão. Todos eram do sexo masculino, com idade média de 24,4 anos (variac ¸ão de 18 e 30) e com queixa de dor na região púbica havia pelo menos um ano semmelhoria com tratamento con-servador. A durac¸ão média dos sintomas foi de 18,6 meses (variac ¸ão de 13 a 28). Quanto à atuac¸ão do jogador no time, dividimos de acordo com o posicionamento em campo: sete defensores (um zagueiro, seis laterais) 17 meio-campistas (oito meia-direitas, nove meia-esquerdas) e seis atacantes (dois centroavantes, quatro pontas). Quanto à dominância do chute, encontramos seis canhotos e 24 destros.

Foram incluídos no estudo os jogadores de futebol profissi-onal que apresentaram falha do tratamento conservador por no mínimo 12 meses e que estavam afastados do time prin-cipal. Todos os pacientes foram avaliados previamente por um cirurgião geral, clínico geral e/ou urologista, que descarta-ram outras afecc ¸ões que pudessem mimetizar uma pubalgia musculoesquelética. Todos os atletas foram diagnosticados por meio de investigac¸ão clínica, manobras especiais e exa-mes complementares por um único examinador experiente, especialista em cirurgia do quadril. Aqueles que apresenta-vam doenc¸as infecciosas, reumáticas, abdominais, urológicas e procedimentos cirúrgicos pélvicos anteriores foram excluí-dos da amostra. Também foi considerado critério de exclusão para essa técnica a presenc¸a de instabilidade pélvica, avaliada pela radiografia em apoio monopodálico.

O diagnóstico foi confirmado pelo quadro clínico conforme tabela 1 (fig. 1) e exames de imagem conforme tabela 2 e figs.2e3.

Nos exames complementares, as radiografias evidencia-ram estreitamento da sínfise púbica, osteoporose, irregulari-dade e sinais de osteoartrite (cistos subcondral, esclerose e osteofitose) (fig. 2).

Todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico foramoperados pelomesmo cirurgião e com a mesma técnica. Foi feita a ressecc¸ão trapezoidal da sínfise púbica associada à tenotomia bilateral do adutor longo.

Descric¸ão da técnica cirúrgica

Foi feita uma via cirúrgica anterior à sínfise púbica, com uma incisão transversal de aproximadamente 6cm, centrada a 1cmacimada sínfise (fig. 4). Fez-se adissecc¸ão até a exposic¸ão do reto abdominal e a liberac ¸ão parcial de suas fibras junto ao púbis (fig. 5).

Posteriormente, foram identificados e ressecados os liga-mentos anterior e superior da sínfise púbica (fig. 6). Com a bexiga protegida por um afastador foi feita a ressecc¸ão do disco fibrocartilaginoso e das estruturas adjacentes degenera-das (fig. 7). Osteófitos e corpos livres foram curetados. Houve cuidado especial na identificac¸ão e manutenc¸ão da integri-dadedo ligamentoarqueado inferior, afimdeevitar aevoluc¸ão para instabilidade pélvica (fig. 8).

A incisão foi suturada por planos e colocado dreno de succ¸ão no pós-operatório por 24 a 48 horas (fig. 9). Após o tér-mino desse tempo, foi feita a tenotomia parcial bilateral do adutor longo sob visualizac¸ão direta através de uma pequena incisão próxima a sua origem (fig. 10).

Todos os jogadores foram submetidos ao mesmo protocolo de reabilitac¸ão da tabela 3.

As avaliac¸ões no período pós-operatório foram feitas após sete dias, três, seis, oito, 12 e 16 semanas e seis, nove, 12, 24 e 36 meses por meio do escore da escala visual analógica e avaliac¸ãodeparâmetros comoamplitudedemovimento, forc¸a muscular (principalmente adutores e abdominais) e marcha. O retorno ao esporte só foi permitido após restabelecimento do movimento articular pélvico, da forc¸a muscular (abdomi-nais e adutores) e ausência de dor durante cinco treinamentos consecutivos e uma partida de futebol completa.

Foi feito um questionário simples após 36 meses de pós--operatório, com as questões citadas abaixo:

1. Qual sua avaliac¸ão do tratamento cirúrgico? (satisfeito ou insatisfeito)
2. Você conseguiu retornar à prática do futebol? (sim ou não)
3. Você está tomando algummedicamento ou fazendo algum tratamento para essa patologia? (sim ou não)

Resultados O controle pós-operatório até três semanas foi difícil para os atletas por causa do edema e da dor na região próxima à incisão, além da deambulac ¸ão com muletas. Cinco pacientes evoluíram com hematoma e foi necessária a retirada dos pon-tos com três semanas por causa de deiscência superficial no local da ferida operatória. Houve cicatrizac ¸ão completa das feridas nesses casos após cinco semanas. Quatro pacientes apresentaram disúria na primeira semana, porém melhora-ram na segunda semana pós-operatória. Não foi verificado qualquer caso de infecc¸ão da ferida operatória.

O questionário pós-operatório foi aplicado pelo autor prin-cipal. Na avaliac¸ão pós-operatória, o enfoque foi baseado na recuperac ¸ão da amplitude articular, na identificac¸ão de locais dolorosos e no restabelecimento da forc¸a muscular abdomi-nal e adutora. A avaliac¸ão funcional e de equilíbrio foi feita por fisioterapeuta especializado e consistia em testes com salto monopodálico unilateral e bilateral e emmovimentos de acelerac¸ão e desacelerac¸ão em linha reta e em cruzamentos.

O tempo médio para retorno aos treinos ocorreu em torno de oito semanas (variac¸ão de sete a nove). Todos os atletas retornaram a prática de futebol competitivo em até 16 semanas.

Quando interrogados sobre o grau de satisfac¸ão no pós-operatório (satisfeito ou insatisfeito), levando em considerac¸ão o retorno ao esporte, houve 100% de satisfac¸ão. Esse grau de satisfac¸ão persistiu até a última avaliac¸ão após 36 meses de seguimento pós-operatório.

O controle radiográfico por meio da incidência anteropos-terior da bacia com carga foi feito anualmente até o terceiro ano pós-operatório, em todos os pacientes, e não houve qual-quer caso de deslocamento superior >2mm da sínfise púbica (um lado em relac ¸ão ao outro). Além disso, nenhum paciente apresentou queixa clínica de instabilidade nesse período.

Discussão

Pubeíte ou pubalgia são termos imprecisos, usados como sinônimos de algumas afecc¸ões que causam dor na região da sínfise púbica. 1 Pubeíte refere-se preferencialmente ao processo inflamatório da sínfise púbica, que pode ser deno-minada como sinônimo da osteíte púbica, principalmente se a etiologia estiver relacionada com atividades esportivas. 2 A complexidade anatômica dessa área possibilita a existên-cia de vários diagnósticos diferenciais, que confundem e retardam a identificac ¸ão do fator causal principal e levam, consequentemente, a tratamentos ineficazes e prolongados. 1 Além da gênese relacionada com a atividade física, outros fatores etiológicos podem ser considerados na pubeíte como: a) não infecciosa, associada geralmente a procedimentos uro-lógicos; b) infecciosa associada a problemas localizados na sínfise ou a distancia; c) degenerativa ou d) reumatológica. 1O diagnóstico precoce e correto da pubeíte é de suma importân-cia dentro do cenário esportivo, principalmente dos jogadores de futebol profissional, pois permite nortear o prognóstico referente ao nível de retorno ao esporte competitivo. 4,5

Dentre as opc¸ões terapêuticas preconizadas para a pubeíte, a maioria dos estudos recomenda que o tratamento inicial deve ser conservador e inclui: repouso, fisioterapia motora, analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais e infiltrac¸ão local com corticoide. 6 Infiltrac ¸ões com corticoide têm sido amplamente usadas nos casos refratários ao tratamento con-servador comfisioterapia e anti-inflamatórios nãohormonais, mas sua eficácia ainda é motivo de controvérsia na literatura. As infiltrac¸ões podem apresentar pouca influência no curso normal dadoenc¸a. 2 Por outro lado, amelhoriadador na sínfise púbica após infiltrac¸ões com betametasona e dexametasona também foi relatada. 4 O acompanhamento desses pacientes, entretanto, não foi suficiente para avaliar se houve reapareci-mento dos sintomas. Em nosso estudo não obtivemos essa informac ¸ão referente ao número de infiltrac¸ões, medicac¸ão usada e dosagem por causa da falta de informac¸ão dos atletas.

Carecem de estudos com maior grau de evidência e são apenas citadas em alguns centros outras modalidades de tra-tamento não cirúrgico, como ultrassonografia, radioterapia, anticoagulac¸ão e pamidronato intravenoso. 3,6 Desses méto-dos, apenas a ultrassonografia foi usada em nossa amostra.

Otratamentocirúrgicoé indicadona falhadoconservador.6 Dentre as opc¸ões descritas existem quatro tipos de cirur-gia: artrodese da sínfise púbica, ressecc¸ão anterior, ressecc¸ão anterior trapezoidal e curetagem. 7 O tratamento cirúrgico que propõea ressecc¸ão trapezoidal dasínfisepúbicaparaalíviodos sintomas obteve bons resultados em pacientes com pubeíte de causa não relacionada à atividade física 7 . Outro estudo relatou rápida melhoria clínica de dois pacientes submeti-dos à ressecc¸ão trapezoidal de pubeíte relacionada à atividade física. 3 Outro estudo apresentou 10 atletas que foram opera-dos com a técnica de ressecc¸ão trapezoidal e obtiveram após 96mesesdeobservac¸ão70% de resultados excelentes. Dos três casos que referiram evoluc¸ão não satisfatória, dois apresenta-raminstabilidadepélvica. 8 Emnossoestudonenhumpaciente apresentou instabilidade pélvica até a última avaliac¸ão.

Mais recentemente, alguns autores têm recomendado a curetagem da sínfise púbica, um procedimento cirúrgico menos invasivo, que não faz ressecc¸ão óssea e diminui a exposic¸ão e o tempo operatório. 9,10 Os resultados do trata-mento cirúrgico da pubeíte em dois jogadores profissionais de futebol feito por meio da curetagem associada a infiltrac ¸ão local após seis meses da cirurgia mostraram que ambos haviam retornado às atividades físicas e consideravam, sub-jetivamente, o ato cirúrgico um sucesso. 10 Outro estudo apresentou 23 atletas submetidos a curetagem com uma escala funcional divididos em quatro categorias. Grau 4: paci-entes que podiam fazer todas suas atividades sem dor; grau 3: pacientes que podiam correr, mas não conseguiam participar de todas as atividades; grau 2: pacientes que não conseguiam correr; e grau 1: pacientes que sentiam dor ao deambular. Os resultados obtidos mostraram 60% de grau 4, 27% de grau 3 e 13% de grau 2. 10Em nosso estudo todos os pacientes puderam retornar ao futebol competitivo sem dor.

Outra opc¸ão cirúrgica usada no tratamento da pubeíte é a artrodese da sínfise púbica. Esse procedimento tem como vantagem evitar a instabilidade posterior, como complicac¸ão da ressecc¸ão anterior. 11Entretanto, a artrodese demanda um maior tempo cirúrgico, com uma recuperac¸ão mais demo-rada e com as possíveis complicac ¸ões do uso da fixac¸ão interna, como infecc ¸ão, quebra do material de síntese e não união. 12 Não associamos o uso dessa técnica por causa das complicac¸ões acima descritas.

Existempoucos relatos sobre a tenotomia parcial do adutor longo associada à ressecc ¸ão trapezoidal da sínfise púbica para tratamento da pubeíte crônica. Resultados favoráveis após a excisão de fragmento de avulsão óssea do grácilis foram descritos. 13 Em nosso meio, outro estudo usou a liberac¸ão da fáscia do reto abdominal, a curetagem da sínfise púbica e a tenotomia parcial dos adutores com excelentes resultados em jogadores de futebol profissional. 14 Em nosso estudo obtive-mos com uma técnica cirúrgica diferente resultados similares quanto ao retorno ao esporte.

Este estudo apresentou algumas limitac¸ões. O acompa-nhamento pós-operatório dos pacientes não foi homogêneo, houve casos em que após o retorno ao esporte o atleta não compareceu mais às consultas; o tempo de seguimento foi de curto prazo e complicac¸ões futuras poderão aparecer; a amos-tra foi pequena e direcionada para um grupo específico de atletas. No início desta série de casos não havia classificac¸ão ou padronizac¸ão dos resultados pós-operatórios e foi usado como critério exclusivo de bom resultado o retorno às ativi-dades esportivas. Atualmente, compreendemos que existem outros fatores envolvidos nesse tipo de atletaeoretorno ao esporte pode ocorrer mesmo antes da resoluc¸ão completa do quadro. O nosso estudo não usou grupo-controle para comparar técnicas cirúrgicas, pois não existem estudos que comprovem a eficácia de uma técnica específica (padrão-ouro) para essa afecc¸ão. O intuito do estudo não visava a solucionar essa questão, e sim avaliar o retorno ao esporte com a técnica efetuada pelo nosso grupo.

Não existe na literatura questionário específico referente à pubeíte. O retorno ao esporteeograudesatisfac¸ão foram considerados excelentes pelos atletas, pois todos os jogado-res encontravam-se debilitados e afastados do time principal e a cirurgia possibilitou uma melhoria na dor e, consequente-mente, no desempenho. O questionário, apesar de simples e subjetivo, possibilitou avaliar o índice de satisfac¸ão dos paci-entes e a eficácia da técnica num curto prazo de seguimento para essa populac¸ão específica. No tratamento da pubeíte em jogadores de futebol profissional, a indicac ¸ão cirúrgica não deve ser postergada excessivamente por conta do risco de perda do rendimento no esporte.

Conclusão

A técnica cirúrgica apresentada nesta série de casos com ressecc ¸ão trapezoidal da sínfise púbica associada a tenotomia parcial bilateral do adutor longo é um procedimento rápido, efetivo e com baixo índice de complicac¸ões pós-operatórias. Revela-se uma excelente opc¸ão de tratamento para os casos refratários e retorno à atividade esportiva em jogadores de futebol profissional.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1. Pauli S, Willemsen P, Declerck K, Chappel R, Vanderveken M. Osteomyelitis pubis versus osteitis pubis: a case presentation and review of the literature. Br J Sports Med. 2002;36(1):71-3.
2. Fricker PA, Taunton JE, Ammann W. Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med. 1991;12(4):266-79.
3. Coventry MB, Mitchell WC. Osteitis pubis: observations based on a study of 45 patients. JAMA. 1961;2(178): 898-905.
4. Batt ME, McShane JM, Dillingham MF. Osteitis pubis in collegiate football players. Med Sci Sports Exerc. 1995;27(5):629-33.
5. Queiroz RD, Carvalho RT, Bento AO, Azevedo RM, Cohen M. Perfil das lesões pélvicas em atletas. Rev Bras Ortop. 2011;46 (Suppl 2):72-8.
6. Karlsson J, Swärd L, Kälebo P, Thomée R. Chronic groin injuries in athletes. Recommendations for treatment and rehabilitation. Sports Med. 199;17(2):141-8.
7. Choi H, McCartney M, Best TM. Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a systematic review. Br J Sports Med. 2011;45(1): 57-64.
8. Grace JN, Sim FH, Shives TC, Coventry MB. Wedge resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(3):358-64.
9. Mulhall KJ, McKenna J, Walsh A, McCormack D. Osteitis pubis in professional soccer players: a report of outcome with symphyseal curettage in cases refractory to conservative management. Clin J Sport Med. 2002;12(3):179-81.
10. Radic R, Annear P. Use of pubic symphysis curettage for treatment-resistant osteitis pubis in athletes. Am J Sports Med. 2008;36(1):122-8.
11. Moore Jr RS, Stover MD, Matta JM. Late posterior instability of the pelvis after resection of the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(7):1043-8.
12. Williams PR, Thomas DP, Downes EM. Osteitis pubis and instability of the pubic symphysis. When nonoperative measures fail. Am J Sports Med. 2000;28(3):350-5.
13. Wiley JJ. Traumatic osteitis pubis: the gracilis syndrome. Am J Sports Med. 1983;11(5):360-3.
14. Sousa JP, Fallopa F, Siqueira Júnior D, Cruz AR. Tratamento cirúrgico da pubalgia em jogadores de futebol profissional. Rev Bras Ortop. 2005;40(10):601-7.