CORRELAÇÃO ENTRE O RESULTADO DA RECONSTRUÇÃO ARTROSCÓPICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DO JOELHO E O RETORNO À ATIVIDADE ESPORTIVA

Hospital Saúde de Caxias do Sul, Caxias do Sul, F4, Brasil

A deficiência LCA é uma patologia comum e pode levar a alterac¸ões na qualidade de vida. 1 A instabilidade articular é a principal causa de incapacidade funcional do joelho e obriga indivíduos na fase ativa da vida a modificarem a atividade profissional e a participac ¸ão em atividades esportivas. 2

Otratamentoconservadorda lesãodoLCApode trazer bons resultados, mas tem capacidade limitada de devolver ao paci-ente a atividade esportiva praticada anteriormente à lesão. 3

Otratamentocirúrgicoda instabilidadedo joelhocomabor-dagem específica para deficiência do LCA apresentou grande evoluc¸ão nas últimas décadas. 4 O retorno irrestrito ao nível de esporte pré-lesional é considerado um indicador de sucesso da reconstruc¸ãodoLCA. 5 Observa-se uma grande variac¸ão entre a medida objetiva da estabilidade do joelho no pós--operatório do LCA e a avaliac ¸ão subjetiva do paciente quanto a sua satisfac¸ão após o procedimento cirúrgico, influenciada por fatores sociais, culturais, financeiros e até psicológicos. 2,5

O objetivo desta pesquisa é avaliar o índice de retorno à atividade esportiva pré-lesional num grupo de pacientes sub-metidosà reconstruc¸ãodoLCAcomoautoenxertodos tendões flexores da coxa. Serão analisados os dados com relac¸ão à idade, ao sexo, ao IMC e à associac ¸ão com episódio inicial traumático de fratura no membro inferior (MI).

Materiais e métodos

O estudo foi transversal e retrospectivo. Foram analisados 265 pacientes submetidos à artroscopia do joelho para fins de reconstruc ¸ão isométrica do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexores (TF) da coxa. Os procedimentos cirúrgicos ocorreramentre6de julhode2000e19denovembrode2007. A indicac ¸ão para a cirurgia de reconstruc¸ão do LCA foi queixa de instabilidade do joelho em paciente com interesse na prática desportiva ou dificuldades para o desempenho profissional. Foram incluídos neste estudo os pacientes em que foi usado o endoboton para fixac¸ão femoral e parafuso cortical e arruela metálica para fixac¸ão tibial do enxerto.

Foram excluídos do estudo pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas ou procedimentos adicionais: osteotomia valgizante tibial, reconstruc¸ão póstero-lateral, reconstruc¸ão simultânea do LCP, ressecc¸ão de osteocondroma e sutura meniscal. Também foram excluídos pacientes com cirurgias de revisão do LCA, com seguimento pós-operatório inferior a 12 meses e com alterac¸ões no MI, como perda muscular por sequela de queimadura, deformidade metafisária, artrodese subtalar, neuropraxia pós-traumática do ciático e antecedente de artrite séptica.

A anestesia feita foi o bloqueio subaracnóideo com bupi-vacaína pesada (15 a 20mg/Kg) com adic¸ão de morfina na dosagem de 0,1 a 0,2mg/Kg. O procedimento foi executado sempre pelomesmo cirurgião, comopaciente posicionado em decúbito dorsal e o membro inferior sob garroteamento pneu-mático. Não foi usado dreno de aspirac¸ão. Foi feito curativo compressivo e o membro inferior foi mantido em extensão completa. 6 A crioterapia, como método adjuvante, foi usada em todos os casos. 7 O protocolo pós-operatório foi domiciliar na grande maioria dos pacientes. As visitas pós-operatórias foram feitas aos 15 dias, um mês e dois, quatro, seis, oito e 12 meses. A liberac¸ão para o gesto esportivo foi aos seis meses de pós-operatório e para os esportes de contato foi aos oito meses.8

As variáveis estudadas foram: sexo, idade, IMC, associac¸ão com episódio inicial de fratura do MI e retorno à atividade esportiva prévia à lesão.

Os dados foram analisados por meio do conjunto estatís-tico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram usados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, frequência e percentual. Usaram-se o testetde Student e o Anova de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi usado para análise das variáveis assimétricas e o teste dox 2 (qui-quadrado) para a comparac¸ão de frequências. Foram consideradas significantes as diferenc¸as com p=0,05 para um intervalo de confianc¸a de 95%.

Resultados

O estudo avaliou 265 pacientes, dos quais foram excluídos 76, oque totalizou189. Houveumaperdaamostral de13pacientes (6,87%), dois por óbito e 11 por falha no seguimento. No total, 176 pacientes foram avaliados, comuma média de 34,95±18,8 meses de pós-operatório (mediana de 31 meses) (IIQ: 20-48 meses). A avaliac¸ão mínima foi aos 12 meses e a máxima aos 87 meses depós-operatório. Amédiade idade foi de 32,6±10,1 anos. Opaciente mais jovemtinha 13 e o mais velho, 54. Nesta amostra, 131 (74,4%) pacientes eram masculinos e 45 (25,6%) femininos. A média de idade para o sexo masculino foi de 32,4±9,6 anos epara o femininode 33,1±11,4 anos. O número de joelhos direitos operados foi de 81 (46%) e de esquerdos foi de 95 (54%).

O número de pacientes operados que retornaram à ativi-dade esportiva prévia à ruptura do LCA foi de 121/176 (68,8%). A média de idade dos pacientes que retornaram à atividade esportiva foi de 31,4±9,6 anos, enquanto que a média de idade dos pacientes que não retornaram foi de 35,2±10,6. Foi encontrada uma diferenc¸a estatística significativa entre os dois grupos. Os pacientes que retornaram à atividade espor-tiva têmuma médiade idade mais baixa (p=0,020). Ao se fazer a análise estatística com ponto de corte na idade de 30 anos verificou-se que o retorno à atividade esportiva entre os paci-entesaté30anos foi de78,2%, enquantoqueentreospacientes acima de 30 anos foi de 61,2%. Adiferenc¸a foi considerada sig-nificativa (p=0,016) [OR=0,44 (95% IC 0,22-0,86)]. Ao analisar o retorno à atividade esportiva em comparac¸ãocomosexo, verificou-se que 93 pacientes (71%) do sexo masculino e 28 (62,2%) do feminino retornaram ao esporte. A maior frequên-cia de retorno à atividade física prévia entre os pacientes do sexo masculino não foi significativa (p=0,273). Com relac¸ão ao grau de obesidade, 81 pacientes (46%) apresentavam o peso considerado como normal, 65 (36,9%) apresentavam sobre-peso, 27 (15,3%) foram classificados como obesidade grau 1 e três (1,7%) foram classificados como obesidade grau 2. Não houve pacientes com obesidade mórbida nesta amostra. Foi verificado o retorno à atividade esportiva em 59 pacientes (72,8%) com IMC considerado normal (IMC<25). Ao agrupar os pacientes com IMC >25 (sobrepeso, obesidade grau 1 e obe-sidade grau 2), foi verificado o retorno à atividade esportiva em 62 (65,3%). Não houve diferenc¸a estatística significativa quando comparados os dois grupos (p=0,280).

Nesta amostra, 17 pacientes (9,7%) tinham a lesão do LCA relacionada a um episódio inicial traumático com fratura no MI: fratura do côndilo tibial, fratura do fêmur ou fratura da tíbia. A média de idade para esses pacientes foi de 36,8±10 anos (mediana 39). A média de idade para o restante da amostra foi de 32,1±10 anos (mediana 32). Não foi verificada diferenc¸a estatística entre os dois grupos (p=0,070).

Foi verificado o retorno à atividade esportiva em 10 paci-entes (58,8%) com a lesão do LCA relacionada a um episódio inicial traumático com fratura no MI. Ao analisar o restante da amostra, verificamos o retorno à atividade esportiva em 111 pacientes (69,8%). Não houve diferenc¸a estatística signifi-cativa com relac¸ão ao retorno à atividade desportiva quando comparados os dois grupos (p=0,353).

Discussão

O objetivo do tratamento cirúrgico do joelho deficiente para o LCA é a estabilizac¸ão para prevenir lesões subsequentes à devoluc¸ão do paciente ao esporte no mesmo nível em que o praticava antes da lesão. 9 Esse dado é difícil de ser avali-ado por levar em considerac¸ão o nível de atividade esportiva, o tipo de esporte praticado, a expectativa de resultado, a capacidade de engajamento no processo de reabilitac¸ãoeo estresse gerado pelo tratamento, bem como pelo período de reabilitac ¸ão decorrido. Deeham et al. 10 demonstraram que pacientes sedentários podem apresentar melhores resultados do que outros engajados em atividades competitivas.

Ao indicar qualquer tratamento cirúrgico, o ortopedista deve discutir com o paciente e verificar sua expectativa de resultado. Não é diferente para a indicac ¸ão da reconstruc¸ão do LCA.

Baseados na classificac¸ão dos esportes segundo a Ameri-can Medical Association, podemos dividir os esportes em de contato (boxe, futebol, basquete, handebol e futebol ameri-cano) e de não contato (tênis, natac¸ão, golfe e lanc¸amentos do atletismo). 11 Nosso trabalho não avaliou os diferentes tipos de esporte praticados, apenas considerou a atividade esportiva prévia da amostra.

O retorno à prática esportiva é multifatorial e envolve aspectos cirúrgicos, reabilitac¸ão e fatores demográficos, psi-cológicos e sociais. A idade parece ser importante, uma vez que pacientes idosos têm menor probabilidade de retorno ao esporte. É importante diferenciar retorno ao esporte prévio e retorno ao nível esportivo prévio, pois as taxas de cada um são bem diferentes. E mesmo um retorno ao status competitivo prévionão significaque se mantenha a competência esportiva prévia. 12

Dunn et al.13 descreveram que o alto nível esportivo pré-vio é o principal preditor para o retorno ao esporte em dois anos de seguimento, ao passo que o sexo feminino, alto IMC e fumo nos primeiros seis meses estão associados a menores taxas de retorno ao esporte. Outros autores apontam o gênero como variável importante, porém as diferenc¸as desaparecem em longo prazo. 12

O sucesso em longo prazo das reconstruc¸ões do LCA intra--articulares isoladas é apresentado na literatura em taxas que variam entre 75% e 95% de bons e excelentes resultados, considerando as variáveis estabilidade, alívio dos sintomas e retorno ao esporte. 14

O retorno à prática esportiva em qualquer grau pós--reconstruc ¸ão do LCA varia entre 26% e 97%, 15 no nível de atividade pré-lesional é de 63% e no da prática competitiva, de 44%. 16

Alguns autores avaliaramo retornoàatividadeesportivade acordo com a técnica cirúrgicausada. Guimarães et al. compa-raram as reconstruc ¸ões do LCA com enxerto do tendão patelar (TP) e com o enxerto do tendão quadricipital (TQ). Verificaram 25% de retorno ao esporte, em nível inferior ao original, após cirurgia com o TP e 8,6% com o TQ. 17 Entre os pacientes sub-metidos à técnica do enxerto do TP 12,5% relataram abandono do esporte por queixas de falseio ou dor e 12,5% por receio de recidiva da lesão. 17 Aglietti et al.18 tiveram 50% de retorno à atividade física em nível semelhante ao pré-lesional quando usada a técnica com os TF da coxa e 66% com a técnica do TP. Usamos a técnica de reconstruc¸ão do LCA com os TF da coxa em toda a nossa amostra. A comparac¸ão entre as téc-nicas cirúrgicas e seus resultados relativos ao nível esportivo recuperado ganhou novas perspectivas em estudo recente. 19

O retorno aos esportes demandantes foi de 74% para o grupo de TP e 70% para o grupo de TF. Entretanto, apenas 57% do TP e 44% do TF retornaram ao nível de atividade pré-lesional. A técnica do TF apresentou, de maneira significativa, melho-ria na preservac¸ão da extensão, melhores índices subjetivos e menor evidência radiográfica de osteoartrite lateral.19 Smith et al. 2 acompanharam um grupo de 62 atletas por 12 meses e encontraram 81% de retorno à atividade espor-tiva. Entretanto, 21% apresentaram prejuízo no desempenho. Nakayama et al.20 também analisaram atletas e obtiveram 92% de retorno à atividade esportiva. O maior retorno ao esporte nesses dois estudos deve-se principalmente ao fato de terem sido feitos com atletas profissionais. Eles dispõem de reabilitac ¸ões mais aprimoradas e maior estímulo psicológico para retornar à atividade física. No presente trabalho avali-amos pacientes de uma amostra aleatória, incluindo alguns atletas. Encontramos um índice de retorno à atividade espor-tiva de 68,8%, valor semelhante aos encontrados na literatura.

A dor como limitante da atividade esportiva foi mais comum quando usada a técnica com enxerto do TP. Para O'Brien et al.,21 o índice de dor na região anterior do joelho após reconstruc¸ão do LCA com essa técnica foi de 30%. Valo-res menores foram encontrados por Corry et al. 22 e Nakayama et al. 20 quando usada técnica com os TF para reconstruc¸ão do LCA (7% e 6%, respectivamente). Em nosso estudo, avaliamos os pacientes por meio do Escore de Lisholm, no qual um dos itens é a dor. No entanto, não consideramos a dor de forma isolada como objetivo da pesquisa.

Assim como Smith et al.,2 no presente estudo o retorno à atividade física ao nível pré-lesional em homens foi de 71% e não apresentou diferenc¸a estatisticamente significativa quando comparado ao valor encontrado para as mulheres, de 62,2%.

Nos estudos de Nakayama et al.20 e Smith et al., 2 a média de idade dos pacientes foi inferior a 30 anos e eles mostra-ram excelentes resultados no retorno à atividade física em nível profissional. Smith et al. 2 observaram ainda que a idade superior a 35 anos, a lesão crônica do LCA e patologias pré--existentesno joelho são fatores limitantes de bons resultados pós-operatórios. Arden et al. 23 mostraram que pacientes mais velhos têmtaxa de retorno esportivo menor. Em nosso estudo, a idade até 30 anos se mostrou um fator de protec¸ão para o retorno ao esporte após a cirurgia de reconstruc ¸ãodoLCAcom enxertos dos TF da coxa.

Shelbourne et al. 15 demonstraram em seu trabalho que jovens com idade média de 15 anos, jogadores de futebol e basquete, apresentaram uma taxa de retorno ao status esportivo prévio de 87% (basquete), 93% (mulheres-futebol) e 80% (homens-futebol). Desse grupo, 20% mantiveram seu nível competitivo durante o período universitário. Não houve diferenc¸a estatística entre os sexos e entre os esportes pra-ticados referentes à recidiva da lesão ou ao acometimento contralateral. O retorno precoce (três-quatro meses) não mos-trou aumento na taxa de lesões subsequentes do LCA em relac ¸ão ao retorno tardio (> seis meses).

Não encontramos trabalhos que avaliaram a relac¸ão entre o retorno à atividade esportiva após a reconstruc¸ãodoLCAe um episódio inicial traumático de fratura no MI.

Há relac¸ão significativa entre o peso e a forc¸a do quadrí-ceps femoral. 24 . Schmitt et al. 24 avaliarama influênciada forc¸a quadricipitaleoretorno à atividade esportiva. Os indivíduos que apresentaram uma diminuic¸ão de forc¸a de mais de 15% em relac¸ão ao membro contralateral foram afetados negati-vamente em relac¸ão à func¸ão e ao desempenho. Já o outro grupo (forc¸a >85%) apresentou resultados similares ao grupo--controle (pacientes sem lesão no LCA). Os pacientes com menor forc¸a quadricipital apresentarammaior peso (p < 0,025) em relac¸ão ao grupo-controle e ao grupo com perda de forc¸a de até 15%.

O momento ideal para o retorno à prática esportiva ainda é desafiador. Postulou-se que tal momento poderia ser alcanc¸ado quando o membro afetado alcanc¸asse 90% da capacidade do membro contralateral para desempenhar as mesmas atividades.25 Em recente revisão sistemática, Barber--Wesrin e Noyes 9buscaram identificar fatores que definissem o momento de retorno ao esporte após a reconstruc¸ãodoLCA. Foramidentificados apenas 35 trabalhos que usaram variáveis mensuráveis. Desses, apenas dois basearam-se na associac¸ão de quatro-cinco critérios objetivos para avaliar se a liberac¸ão para a atividade física foi apropriada. Portanto, apesar de a forc ¸a muscular, o controle neuromotor e a estabilidade serem critérios importantes na liberac¸ão da prática esportiva, a lite-ratura ainda necessita de publicac ¸ões mais homogêneas para fornecer esses dados. 9,16 A associac¸ão entre ausência de der-rame articular e episódios de instabilidade, índice IKDC > 93, apresentou valor preditivo positivo para estimar o retorno ao status esportivo prévio. 26

Consideramos uma limitac¸ão do nosso estudo a heteroge-neidade do grupo estudado quanto à prática esportiva, muito embora essa seja a realidade do ortopedista brasileiro. O paci-enteatletaécitadopor Smithet al. por terumperfil psicológico e motivac¸ão para o retorno ao esporte que podem contribuir diretamente para os resultados encontrados. 2

Conclusão

O índice de retorno à atividade esportiva prévia à lesão do LCA nos pacientes submetidos à reconstruc¸ão com o autoenxerto dos TF da coxa foi de 68,8%.

Foi verificado de forma significativa que pacientes com idade até 30 anos têm um maior índice de retorno à atividade esportiva após a cirurgia.

Com relac¸ão ao sexo, ao IMC e à associac¸ão com um episó-dio inicial traumático de fratura no MI, não houve diferenc¸a estatística para o retorno à atividade esportiva.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1. Schueda MA, Santos OJR, Farias ABV. Parafuso de interferência absorvível versus metálico na ligamentoplastia do cruzado anterior. Rev Joelho. 2002;2(2):1.
2. Smith FW, Rosenlund EA, Aune AK, MacLean JA, Hillis SW. Subjective functional assessments and the return to competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2004;38(3):279-84.
3. Noyes FR, Matthews DS, Mooar PA, Grood ES. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part II: the results of rehabilitation, activity modification, and counseling on functional disability. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(2):163-74.
4. Colombet P, Allard M, Bousquet V, de Lavigne C, Flurin PH, Lachaud C. Anterior cruciate ligament reconstruction using four-strand semitendinosus and gracilis tendon grafts and metal interference screw fixation. Arthroscopy. 2002;18(3):232-7.
5. Lee DY, Karim SA, Chang HC. Return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction-Areviewofpatients with minimum 5-year follow-up. Ann Acad Med Singapore. 2008;37(4):273-8.
6. Pförringer W, Kremer C. Subsequent treatment of surgically managed, fresh, anterior cruciate ligament ruptures-a randomized, prospective study. Sportverletz Sportschaden. 2005;19(3):134-9.
7. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg. 2005;18(2):123-9.
8. Mello Júnior WA, Marchetto A, Prado AMA. Reabilitac¸ão funcional do joelho nas reconstruc ¸ões ligamentares - Programa domiciliar. In: Pardini AG, Souza JMG, Mello Júnior WA, editors. Clínica ortopédica. Lesões ligamentares do joelho. Rio de Janeiro: Medsi; 2000. p. 695-9.
9. Barber-Westin SD, Noyes FR. Factors used to determine return to unrestricted sports activities after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2011;27(12):1697-705.
10. Deehan DJ, Salmon LJ, Webb VJ, Davies A, Pinczewski LA. Endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with an ipsilateral patellar tendon autograft. A prospective longitudinal five-year study. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(7):984-91.
11. American Medical Association. Committee on the Medical Aspects of Sports. In: Medical Evaluation of the Athlete: a Guide. Chicago: American Medical Association; 1976.
12. Feller J, Webster KE. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop. 2013;37(2):285-90.
13. Dunn WR, Spindler KP. Moon Consortium. Predictors of activity level 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR): a Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (Moon) ACLR cohort study. Am J Sports Med. 2010;38(10):2040-50.
14. Wetzler MJ, Bartolozzi AR, Gillespie MJ. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Orthop. 1996;6:181-9.
15. Shelbourne KD, Sullivan AN, Bohard K, Gray T, Urch SE. Return to basketball and soccer after anterior cruciate ligament reconstruction in competitive school-aged athletes. Sports Health. 2009;1(3):236-41.
16. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7):596-606.
17. Guimarães MV. Reconstruc¸ão artroscópica do ligamento cruzado anterior: estudo comparativo entre os enxertos autólogos de ligamento patelar e de tendão do quadríceps. Rev Bras Ortop. 2004;39(1):30-41.
18. Aglietti P, Buzzi R, Zaccherotti G, De Biase P. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1994;22(2):211-7.
19. Mascarenhas R, Tranovich MJ, Kropf EJ, Fu FH, Harner CD. Bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a retrospective matched analysis with 2-10 year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(8):1520-7.
20. Nakayama Y, Shirai Y, Narita T, Mori A, Kobayashi K. Knee functions and a return to sports activity in competitive athletes following anterior cruciate ligament reconstruction. J Nippon Med Sch. 2000;67(3):172-6.
21. O'Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, Panariello R, Wickiewicz TL. Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(2):278-86.
22. Corry IS, Webb JM, Clingeleffer AJ, Pinczewski LA. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med. 1999;27(4):444-54.
23. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Return-to-sport outcomes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2012;40(1):41-8.
24. Schmitt LC, Paterno MV, Hewett TE. The impact of quadriceps femoris strength asymmetry on functional performance at return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(9):750-9.
25. Return to sport: when should an athlete return to sport after an ACL surgery? J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(6):388.
26. Lentz TA, Zeppieri Jr G, Tillman SM, Indelicato PA, Moser MW, George SZ, Chmielewski TL. Return to preinjury sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: contributions of demographic, knee impairment, and self-report measures. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(11):893-901.