RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EM PACIENTES ESQUELETICAMENTE IMATUROS: UMA ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA.

Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil

A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) em pacientes esqueleticamente imaturos ainda é considerada infrequente. Apesar de alguns estudos anteriores à década de 1980 descre-verem a lesão do LCA em pacientes com fises de crescimento abertas como um achado raro, em trabalhos recentes alguns autores relatam um aumento da incidência de lesões com-pletas da substância do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos, em 0,4% a 3,4% das lesões. 1-4 Esse aumento da incidênciade lesõesdoLCAobservadoempacientesesqueleti-camente imaturos provavelmente é decorrente de uma maior suspeita clínica, de melhoria dos métodos diagnósticos e do aumento da participac¸ão e da exigência de crianc¸as em espor-tes de risco para a lesão.

O tratamento ideal das rupturas do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos ainda permanece controverso. Algumas séries que consideram o tratamento conservador até o fechamento das fases de crescimento relatam resultados insatisfatóriospor causadapermanênciada instabilidade edo desenvolvimentode lesões secundáriasnosmeniscosenacar-tilagem articular. 5-8 Outros autores ainda salientam que esse grupo de pacientes apresenta baixa adesão aos cuidados ine-rentes ao tratamento conservador, principalmente no que se refere à mudanc ¸a de atividade física, à necessidade do uso de órtese ou à frequência em programas de reforc¸o muscular. 9-11

Atualmente, o tratamento cirúrgico da instabilidade ante-rior decorrente da lesão do LCA é uma realidade promissora fundamentada na evoluc ¸ão dos métodos diagnósticos e no desenvolvimento de novas técnicas operatórias. 12-18 Entre-tanto, o momento e o tipo de cirurgia de reconstruc ¸ãodoLCA a ser feita em pacientes esqueleticamente imaturos com alto potencial de crescimento ainda são controversos. A presenc¸a das fises de crescimento no fêmur distal e na tíbia proximal desafia as técnicas de reconstruc¸ão do LCA em pacientes imaturos.

As cartilagens de crescimento do fêmur distal e da tíbia proximal respondem pela maior parte do crescimento no membro inferior e, nesse caso, lesões ocasionadas pela feitura dos túneis ósseos na cirurgia de reconstruc¸ão do LCA podem resultar no fechamento prematuro da fase e na consequente desigualdade no comprimento e/ou deformidade angular ao redor do joelho. 11

O presente estudo tem como objetivo avaliar clinicamente uma série de pacientes esqueleticamente imaturos em dife-rentes fases de crescimento submetidos a três diferentes técnicas de reconstruc ¸ão do LCA com o uso de enxerto autó-logo dos tendões flexores, escolhidas de acordo com potencial de crescimento de cada paciente.

Materiais e métodos

Foram avaliados prospectivamente 23 pacientes esqueletica-mente imaturos submetidos à cirurgiade reconstruc¸ãodoLCA para o tratamento de lesões completas da substância. Os paci-entes foram operados entre marc¸o de 2005 e agosto de 2010. Dos pacientes incluídos, 19 eram do sexo masculino e quatro do feminino. O critério de inclusão foi a presenc¸a de fases de crescimento amplamente abertas no momento da cirurgia. Os critérios de exclusão foram: história de cirurgia prévia no joe-lho envolvido; pacientes que não retornaram para avaliac ¸ões clínicas; e pacientes que se recusaram a participar do estudo por meio do seu representante legal. Oestudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo.

A idade média dos pacientes no momento da cirurgia foi de 12,3 anos (variac¸ão de sete a 15). Sofreram a lesão no joe-lho direito 14 indivíduos e nove no esquerdo. O tempo médio entre a lesão do LCA e a cirurgia foi de 4,8 (±2,9) meses. Vinte indivíduos (86,9%) sofrerama lesões doLCAementorsedo joe-lho durante atividade esportiva, sendo 15 no futebol, três no voleibol, umnohandebol e umno tênis. Dois indivíduos (8,6%) sofreram a lesão em queda de bicicleta e um paciente (4,3%) (o mais jovem) teve a ruptura do LCA em queda de escada.

A avaliac¸ão pré-operatória foi baseada na história clínica, no escore pré-operatório de Lysholm, no exame físico e nos exames de raios X simples e ressonância nuclear magnética do joelho (RNM). Além da investigac¸ão do mecanismo de trauma, a história clínica incluiu a participac ¸ão em atividades esportivas antes da lesão. A instabilidade anterior foi avaliada clinicamente com o uso dos testes de Lachman epivot shift. O potencial de crescimento de cada paciente foi definido no momento da cirurgia com o uso do escore de maturidade sexual de Tanner. 19

Figura 1 - Protocolo de escolha da técnica cirúrgica de acordo com a idade e com o escore de maturidade sexual de Tanner.

A técnica cirúrgica foi individualizada de acordo com o escore de maturac¸ão sexual de Tanner 19 (fig. 1). Em todos os casosoptou-sepelousodeenxertoquádruplodos tendõesgrá-cil e semitendíneo fixados em poste tanto no fêmur quanto na tíbia. As técnicas cirúrgicas usadas foram a reconstruc¸ão transfisária (TF), a transfisáriaparcial (TFP) e a extrafisária (EF). Quatro pacientes foram submetidos à EF, sete à TFP e 12 à TF. A idade média foi de 9,25 anos para os pacientes do grupo EF, 12 para os do TFP e 13,5 para os do TF. Os dados demográficos da amostra estão distribuídos na tabela 1.

Lesões associadas foram diagnosticadas e tratadas. Doze pacientes apresentavam lesões meniscais, oito no menisco medial e quatro no lateral. Em três casos, duas lesões no menisco lateral e uma no medial, foi instituído tratamento conservador, dada a estabilidade da lesão. 20 Meniscectomia parcial foi feita em sete pacientes, cinco no menisco medial e duas no lateral. Dois pacientes foram submetidos à sutura do menisco medial. Lesão do ligamento colateral medial foi diagnosticada em dois pacientes e foi feito tratamento con-servador em um e reparac¸ão cirúrgica em outro.

Os pacientes retornaram para revisão clínica pós--operatória e acompanhamento radiográfico após três, seis e 12 meses e anualmente até o fim do crescimento. No fim do seguimento, todos os pacientes foram submetidos à avaliac¸ão funcional com o uso do escore de Lysholm. 21,22 Alterac¸ões angulares no plano sagital e/ou no coronal foram avaliadas clinicamente com o uso do membro contralateral como controle. O comprimento dos membros inferiores foi avaliado por meio da distância entre a crista ilíaca anterossu-perior e o maléolo medial. Considerou-se que uma diferenc¸a inferior a 10mm no comprimento dos membros inferiores não representaria uma discrepância clínica significativa.

Técnicas cirúrgicas

Todos os pacientes são posicionados em decúbito dorsal sob anestesia peridural ou anestesia geral associada a bloqueio do nervo femoral ipsilateral. Um garrote pneumático é usado no terc¸o proximal da coxa. Após antissepsia e colocac¸ão de campos estéreis, o membro inferior é posicionado com 45 ? de flexão do quadril e 90 ? de flexão do joelho. A artroscopia do joelho é feita através dos portais anterolateral e anteromedial. Após confirmac¸ão do diagnóstico da ruptura do LCA, as lesões associadas dos meniscos e da cartilagem são devidamente diagnosticadas e tratadas. Por meio de uma incisão de aproxi-madamente 2cm no aspecto anteromedial da tíbia proximal, os tendões do grácil e semitendinoso são individualizados e retirados. Suturas tipo Krackow, 23 com o uso do fio ethibond 2-0, são feitas na extremidade de cada enxerto de tendão. Os enxertos tendíneos sãodobradospara formarumenxertoquá-druplo com pelo menos 10cm de comprimento. Odiâmetro do enxerto é medido proximal e distalmente. Os remanescentes do LCA são identificados e desbridados. A partir desse ponto, as técnicas são individualizadas conforme abaixo:

Figura 2 - Ilustrac¸ão que demonstra a técnica transfisária (TT) de reconstruc ¸ãodoLCA.

Técnica de reconstruc¸ão transfisária (TF)

Ocentroda inserc¸ão femoral e tibial doLCAé identificado. Para a feitura do túnel femoral, um fio-guia é introduzido através do portal anteromedial no centro de inserc¸ão femoral do LCA. Com o joelho fletido a 120 ? , o túnel femoral é feito com apro-ximadamente 20 a 30mm de comprimento e com o mesmo diâmetro da porc¸ão proximal do enxerto. O túnel tibial é feito por meio de um fio-guia introduzido com o uso de um guia tibial com 55 ? de angulac¸ão e centralizado na inserc¸ão tibial do LCA. O túnel tibial também apresenta o mesmo diâmetro do enxerto anteriormente mensurado. O enxerto é então pas-sado pelos túneis ósseos e fixado em poste no fêmur, através de uma incisão acessória lateral, e na tíbia, com o uso de um parafuso cortical de 4,5mm e arruela. A fixac¸ão tibial é feita com o joelho posicionado a 30 ? de flexão (fig. 2).

Técnica de reconstruc¸ão transfisária parcial (TFP)

Nessa técnica, o túnel femoral não é feito. O túnel tibial é feito da mesma forma descrita na técnica TF. No fêmur, o enxerto é passado posteriormente ao côndilo lateral (posic¸ão over-the-top) e fixado na face lateral do fêmur da mesma forma descrita anteriormente (figs.3e4).

Técnica de reconstruc¸ão extrafisária (EF) Nessa técnica, o túnel femoral também não é feito. O túnel tibial é feito por meio de fio-guia introduzido acima da fase proximal da tíbia, com auxílio da fluoroscopia, e dire-cionado ao centro da inserc¸ão tibial do LCA (fig. 5). O diâmetro do túnel tibial é o mesmo do enxerto. O enxerto é passado posteriormente ao côndilo lateral (posic¸ãoover-the-top) e fixado com a mesma técnica descrita anteriormente (figs.6e7).

Figura 3 - Ilustrac¸ão que demonstra a técnica transfisária parcial (TTP) de reconstruc¸ãodoLCA.

Resultados

Após um seguimento médio de 35,4 (±15,3) meses, a média do escore de avaliac¸ão funcional de Lysholm foi de 96,3 (±2,5) (tabela 2). Todos os pacientes apresentaram um teste de Lachman com parada dura e apenas dois (8,6%), ambos do grupo TF, apresentaram um teste de Pivot +/4 (pacientes 14 e 20). Entretanto, nenhumdelesapresentavaqueixade instabili-dade clínicado joelho. Dezenove pacientes (82,6%) retornaram aos seus níveis de atividade física pré-lesão e quatro (17,4%) relataram que não retornaram à prática esportiva no mesmo nível anterior à lesão apesar de o joelho ser considerado está-vel pelos critérios clínicos e pelo escore funcional. Nenhum paciente apresentou dismetria dos membros inferiores maior do que 10mm. Nenhum sinal clínico ou radiográfico de mau alinhamento nos planos coronal e/ou sagital foi constatado.

Como complicac¸ões, um paciente teve hematoma superfi-cial na área doadora dos tendões flexores. Um paciente, após dois anos, referiu dor medial na coxa por causa da migrac¸ão proximal do parafuso bicortical usado para a fixac¸ão femoral (paciente 1). Nesse caso, o paciente foi submetido a cirurgia com a retirada do implante com remissão completa dos sinto-mas. Ainda, um dos pacientes submetidos à sutura meniscal teve recidiva da lesão no corno posterior do menisco medial após dois anos e foi feita meniscectomia parcial do menisco medial (paciente 13).

Figura 4 - Raios X anteroposterior (A) e perfil (B) de um paciente de 12 anos e Tanner 3 submetido a reconstruc¸ãodoLCA pela técnica TFP. Observa-se o túnel tibial verticalizado e centralizado.

Discussão

Mesmo com o aumento do número de casos, a lesão do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos ainda é considerada incomum 20 e a baixa incidência das lesões influencia na ine-xistência de consenso no seu manejo, principalmente em se tratando de pacientes com alto potencial de crescimento.

É importante salientar que a opc¸ão pelo tratamento conservador elimina as possibilidades iatrogênicas da cirurgia, porém os resultados obtidos são geralmente insatisfatórios. 2,5,23 Kannus e Jarvinen 23 avaliaram 33 pacientes com ruptura do LCA tratados conservadoramente e a maioria dos pacientes apresentava resultados insatisfatórios por causa da instabilidade recorrente. Um terc¸o dos paci-entes já evidenciava alterac¸ões degenerativas nos exames radiológicos no fim do seguimento.

Figura 5 - Fluoroscopia que mostra o posicionamento do fio-guia do túnel tibial extrafisário (EF).

O tratamento cirúrgico da lesão do LCA em pacientes com fase aberta requer atenc ¸ão especial por causa da possibilidade de lesão iatrogênica da placa de crescimento durante a fei-tura dos túneis ósseos. É importante salientar que o potencial de crescimento avaliado por meio da maturidade esquelética fisiológica de cada paciente pode ter um desvio-padrão ao redor de um ano para cada idade cronológica. 24 A maturidade esquelética deve ser avaliada antes da cirurgia e o risco de dano da cartilagem de crescimento deve ser aferido. Sabe-se que aproximadamente 65% do crescimento do membro infe-rior ocorrem ao redor do joelho 25 e a perfurac¸ão da fise pode ocasionar uma epifisiodese localizada e gerar discrepância de crescimento (epifisiodese completa) ou deformidade angular (epifisiodese parcial). Sasaki et al., 26 em um estudo com uso de ressonância nuclear magnética, mostraram que as fases de crescimentoao redor do joelhonãoapresentamqualquer sinal de fechamento em pacientes com menos de 11 anos. Apenas 34% das fises do joelho estavamfechadas aos 13 anos e apenas acima dos 16 anos as fises estavam completamente fechadas. Nesse mesmo estudo, os autores destacam ainda que o fecha-mento da fise acontece da porc¸ão central em direc¸ão à porc¸ão periférica.

Figura 6 - Ilustrac¸ão que demonstra a técnica extrafisária (EF).

Figura 7 - Raios X (A) e RNM (B) de paciente de nove anos, Tanner 1, submetido a reconstruc¸ão EF havia um ano.

O momento ideal da intervenc¸ão cirúrgica, assim como a opc¸ão técnica que oferec¸a menor dano à cartilagem de crescimento, é fator importante no planejamento. Alguns autores recomendam que a reconstruc ¸ão seja feita mais próxima da maturidade esquelética, para diminuir o risco de danos à cartilagem de crescimento. 10,19,27 Woods et al.27 verifica-ram aumento de 20% das lesões meniscais em pacientes com cirurgia adiada por período maior do que seis meses quando comparadas às do grupo submetido à reconstruc¸ão num período menor e com restric¸ão de atividades. Millet et al. 10 mostraram uma associac¸ão entre a lesão do menisco medial e o tempo decorrido da lesão até a reconstruc ¸ão. McIntosch et al.28 não verificaram desenvolvimento de novas lesões meniscais após a reconstruc ¸ão do LCA, o que justifica a opc¸ão pela intervenc¸ão cirúrgica precoce. No presente estudo, 12 pacientes apresentavam lesão meniscal no momento da cirurgia, o que pode estar relacionado a uma maior cronici-dade dos nossos casos.

O uso de um enxerto composto apenas de tecido mole, sem a presenc¸a da baguete óssea, é outro fator que contribui para diminuir o risco de distúrbios na fase de crescimento. 17,19,29 McIntosch et al.28 obtiveram resultados satisfatórios com o uso de enxerto de tendões flexores autólogos, com ape-nas um caso de discrepância de comprimento em membros inferiores.

Em uma revisão sistemática, Vavken et al. 30 avaliaram 47 estudos referentes ao tratamento conservador e cirúrgico das lesões do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos. Otratamentoconservador foi relacionadoa resultados clínicos insatisfatórios e com uma alta incidência de lesões secundá-rias de menisco e cartilagem. Poucos estudos correlacionaram o tratamento cirúrgico com distúrbios do crescimento e há fortes evidências que relacionam o tratamento cirúrgico com bons resultados funcionais e estabilidade articular. Na avaliac¸ãodos autores, nenhuma técnica cirúrgicaespecífica se mostrou superior. Dos estudos avaliados, apenas nove incluí-rampacientes que se submeterama técnicas compreservac ¸ão da cartilagem de crescimento. Trinta e um estudos reporta-ram resultados em pacientes após reconstruc ¸ãodoLCAcom pelo menos um dos túneis transfisários. Nesse grupo de apro-ximadamente 500 pacientes, com uma média de idade de 13,6±0,9 anos, e em que pelo menos um dos túneis foi feito na fase de crescimento, apenas três pacientes tiveram defor-midades angulares e dois tiveram distúrbios do crescimento. Com isso, os autores da revisão sistemática concluíram que não há diferenc¸a significativa nos resultados entre os pacien-tes em que um ou os dois túneis transfisários foram feitos e consideraram a técnica transfisária segura.

Apesar das evidências apresentadas no estudo de Vavken et al., 30 énecessário considerar que a grande maioriados estu-dos publicados e incluídos apresenta nível de evidência IV e, além disso, a idade média dos pacientes foi de aproximada-mente 13 anos. Há apenas um estudo com nível de evidência II 31 nesta revisão. Poucos autores avaliaram exclusivamente pacientes com grande potencial de crescimento (Tanner I e II). 30 Liddle et al. 31 e Streich et al. 32 relataram bons resul-tados clínicos com técnicas transfisárias em pacientes com potencial de crescimento elevado, mas o pequeno número de pacientes em cada série e o tipo de delineamento do estudo são fatores limitadores. Hui et al., 33 em um recente estudo retrospectivo com 16 pacientes esqueleticamente imaturos com alto potencial de crescimento (Tanner 1 e 2), avaliaram os resultados da reconstruc¸ão anatômica artroscópica com enxerto de tecidos moles. Nessa série, os autores não obti-veram qualquer distúrbio de alinhamento e crescimento com um tempo médio de seguimento de 25 meses. Todos os paci-entes voltaram aos níveis de atividade pré-lesão.

Moksnes et al.,34 em recente revisão sistemática, enfati-zaram a baixa qualidade dos estudos disponíveis conforme o Coleman Methodology Score. Dos 31 estudos incluídos nessa revisão, somente dois eram prospectivos e nenhum ensaio clí-nico randomizado sobre o assunto foi encontrado. Na opinião do autor, maior atenc¸ão deve ser dada ao delineamento e ao tamanho da amostra dos estudos. Há necessidade de estu-dos observacionais prospectivos para avaliar eventos tardios e raros.

No estudo apresentado, os autores consideram que não há evidências científicas fortes de que técnicas de reconstruc¸ão do LCA transfisárias são completamente seguras em pacien-tes com grande potencial de crescimento. Dessa forma, as técnicas cirúrgicas foram individualizadas de acordo com o potencial de crescimento de cada paciente. Indivíduos com alto potencial de crescimento devem ser operados, mas com técnicas que apresentemmenor risco de dano à cartilagem de crescimento.

Assim como a grande maioria dos estudos que envolvem o tratamento das lesões do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos, o estudo apresenta algumas limitac ¸ões: é uma série de casos com seguimento relativamente curto e, também, envolve um pequenonúmero de pacientes. Entretanto, é o pri-meiro estudo na literatura nacional que descreve diferentes opc¸ões técnicas em pacientes com diferentes potenciais de crescimento. Optamos pela não feitura de um estudo de caso--controle por causa das evidências atuais que contraindicam o tratamento conservador nesses pacientes e da inexistên-cia de dados fortes que mostrem seguranc¸a na reconstruc¸ão transfisária em pacientes com alto potencial de crescimento.

Conclusão

A reconstruc¸ão do LCA com o uso de enxerto de tendões fle-xores em pacientes esqueleticamente imaturos proporcionou resultados funcionais satisfatórios. As técnicas individuali-zadas de acordo com o potencial de crescimento, o uso do enxerto composto apenas de tecido mole e a fixac¸ão longe da fise são fatores importantes a serem lembrados no manejo cirúrgico das lesões do LCA em pacientes de alto potencial de crescimento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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