a Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil b Clínica de Ortopedia e Traumatologia, Goiânia, GO, Brasil
Desde o surgimento das técnicas modernas de reconstruc¸ão protética do quadril com o uso dos princípios de Charnleyet al.,1 uma doenc¸a segue desafiadora dos ortopedistas cirurgiões de quadril: a displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). Na DDQ a anatomia encontra-se alterada. O acetábulo displásico está verticalizado, raso e com migrac¸ão proximal, apresenta uma má qualidade óssea e déficit de cobertura súpero-lateral. O fêmur proximal é estreito, com cabec¸a femoral pequena, e o colo curto e o trocânter estão posteriorizados. As partes moles também estão alteradas,com horizontalizac¸ão da musculatura abdutora, cápsula articular espessada e redundante, hipertrofia do músculo íliopsoas e encurtamento do nervo ciático.2
Por causa dessas alterac¸ões, Charnley et al. e Feagin et al. desaconselhavam a feitura de artroplastia total do quadril (ATQ) em pacientes portadores de DDQ.3 Posteriormente, outros autores publicaram trabalhos com o uso de enxerto ósseo que visava à reconstruc¸ão acetabular e provocava um aumento na cobertura do componente protético. Hastinget al. e Parkeret al.,4 em 1975, foram os primeiros a usar enxerto autólogo da cabec¸a femoral, com bons resultados. Harris, em 1977, demonstrou a incorporac¸ão dos enxertos córticoesponjosos5 e Azuma et al.6 1994 avaliaram a incorporac¸ão do enxerto por estudo radiográfico. Esses trabalhos encorajaram a reconstruc¸ão acetabular e reconheceram a incorporac¸ão do enxerto no leito acetabular com aumento do estoque ósseo, que resulta em maior sobrevida da artroplastia do quadril.
Além das dificuldades impostas pela displasia acetabular, outros obstáculos importantes são as alterac¸ões do fêmur proximal e a dismetria dos membros inferiores. Nesses pacientes a ectopia da cabec¸a femoral localizada mais proximal leva à formac¸ão do falso acetábulo e a alterac¸ões de partes moles já citadas. Nos pacientes com acometimento bilateral, as duas cirurgias devem ser feitas com pequeno intervalo, para que não haja prejuízo na readaptac¸ão do paciente à marcha.2 Naqueles que o acometimento é unilateral, devese tentar o restabelecimento do comprimento do membro. O encurtamento femoral deve ser feito para evitar alongamento exacerbado do membro e para proteger o nervo ciático.
O objetivo deste estudo é descrever os passos cirúrgicos de uma artroplastia total do quadril em paciente com DDQ com quadril luxado, por meio da reconstruc¸ão acetabular com enxerto ósseo da cabec¸a femoral e fixac¸ão com placa para maior resistência e do encurtamento femoral com osteotomia em V invertido, que acrescenta cerclagemde enxerto ósseo na osteotomia para evitar a pseudoartrose.
Nota técnica
Paciente feminino, 44 anos, operada por meio de ATQ em janeiro de 2003, com quadro de DDQ e luxac¸ão inveterada no
Figura 1 - Radiografia da bacia em incidência
anteroposterior no planejamento pré-operatório que
evidencia a displasia do desenvolvimento do quadril
esquerdo com luxac¸ão inveterada.
quadril esquerdo. Operada pelo grupo de cirurgiões de quadril no Hospital Geral de Goiânia (GO). A classificac¸ão de DDQ usada foi a de Eftekhar,7 tipo D (luxac¸ão inveterada), na qual, além da necessidade de reconstruc¸ão acetabular, foi feita osteotomia de encurtamento femoral.
No planejamento pré-operatório foram solicitadas radiografias em ântero-posterior da pelve, incluindo terc¸o proximal do fêmur, perfil dos quadris e escanometria de membros inferiores. Feita avaliac¸ão com uso de templates. O objetivo era a biomecânica normal do quadril a ser operado (fig. 1).
Paciente submetida a raquianestesia e posicionada em decúbito lateral. Acesso póstero-lateral amplo e capsulectomia posterior (via Kocher-Langenbeck). Feita a osteotomia do colo femoral, a cabec¸a femoral é guardada para ser usada como enxerto no acetábulo. Localizado o acetábulo verdadeiro (para restabelecer a biomecânica do quadril e dar maior durabilidade ao implante, com a atenc¸ão de não colocá-lo no falso acetábulo), ele é preparado para receber o enxerto da pec¸a da cabec¸a femoral, que é posicionado com o aumento da cobertura súpero-lateral do acetábulo e a correc¸ão da displasia. Para que haja uma boa integrac¸ão, o leito receptor é cruentizado e o enxerto é fixado com uma placa de Allis e parafusos de pequenos fragmentos, o que proporciona uma estabilidade rígida ao sistema. Feita a fresagem do leito acetabular e posicionado o componente protético sob uma cobertura, agora, adequada (fig. 2).
O passo seguinte é a preparac¸ão do canal femoral. Atenc¸ão deve ser dada à anteversão femoral e à angulac¸ão anterior do fêmur. Após se fazer a fresagem do canal femoral, é feita a osteotomia subtrocantérica em V invertido do fêmur, com encurtamento dele. A osteotomia em V facilita a reduc¸ão,
Figura 2 - Fixac¸ão rígida do autoenxerto para reconstruc¸ão do acetábulo com placa de Allis que mostra imagem
intraoperatória (A) e radiografia da bacia em incidência ântero-posterior pós-operatória que evidencia a reconstruc¸ão
acetabular (B).
aumenta a superfície de contato da osteotomia e diminui o índice de pseudoartrose (fig. 3). Com a osteotomia reduzida coloca-se um implante-teste no canal femoral e faz-se a fixac¸ão com placa DCP de pequenos fragmentos, evitando o canal femoral. Acrescentamos a colocac¸ão de enxerto autólogo com cerclagempor fio de ac¸o no local da osteotomia com o próprio osso da osteotomia, também para evitar pseudoartrose. Colocam-se o implante femoral definitivo e a cabec¸a intercambiável e em seguida é feita a reduc¸ão do quadril (fig. 4). Após já terem sido feitos os testes de estabilidade do quadril e de comprimento dos membros inferiores, procede-se à tenotomia percutânea de adutores.
No seguimento pós-operatório foi feita escanometria de membros inferiores ou telerradiografia, para avaliar discrepância de comprimento dos membros, além de radiografias em AP e perfil dos quadris operados, para avaliar a osteointegrac¸ão do enxerto no leito acetabular e a consolidac¸ão da osteotomia femoral (fig. 5).
Figura 3 - Osteotomia de encurtamento femoral em V invertido que mostra a osteotomia (A), a retirada do fragmento ósseo
(B) e o fragmento de 2 cm (C).
Figura 4 - Imagem intraoperatória na qual foi feita osteotomia femoral em V invertido e fixac¸ão rígida com placa DCP (A) e
radiografia da bacia em incidência ântero-posterior que evidencia a fixac¸ão após o encurtamento e a cerclagem de enxerto
na osteotomia (B).
Figura 5 - Controle radiográfico no pós-operatório: da discrepância de comprimento por meio de escanometria dos
membros inferiores (A); radiografia que evidencia enxerto ósseo autólogo retirado do fragmento da osteotomia colocado na
região subtrocantérica com cerclagem por fio de ac¸o (seta) (B).
Houve um ganho de comprimento do membro operado, apesar do encurtamento femoral, uma vez que para restabelecer o centro de rotac¸ão adequado do quadril e sua biomecânica normal o implante acetabular sempre é posicionado no acetábulo verdadeiro. O encurtamento femoral foi, portanto, fundamental para que não tivéssemos complicac¸ão vascular e principalmente lesão neurológica no pós-operatório. A consolidac¸ão da osteotomia ocorreu em seis meses após a cirurgia.
Os resultados de escanometrias ou telerradiografias pós-operatórias também evidenciaram a equalizac¸ão dos membros inferiores. Fato que, em conjunto com o retensionamento da musculatura abdutora provocado pela correc¸ão do centro de rotac¸ão do quadril, foi responsável pela melhoria da marcha e da qualidade de vida do paciente. Houve também melhoria da dor e da amplitude de movimento no quadril operado.
Discussão
Os pacientes com sequela de DDQ têm como opc¸ão na idade adulta a reconstruc¸ão protética do quadril para melhoria da qualidade da marcha e de vida. Devemos lembrar que são pacientes jovens e autônomos ativos. A artroplastia para quadris com luxac¸ão inveterada apresenta um enfoque especial por causa de sua particular técnica cirúrgica e sua feitura foi até desaconselhada por Chanrley e Feagin.3 Mais recentemente estudos evidenciaram a efetiva incorporac¸ão do enxerto ósseo no teto acetabular com resultados em médio prazo, que encorajaram a feitura do procedimento.4-8
O primeiro obstáculo para o bom resultado funcional da ATQ na DDQ é rebaixar o centro de rotac¸ão do quadril, refazer a cobertura acetabular e corrigir a displasia. A implantac¸ão da cúpula acetabular no falso acetábulo está associada com menor sobrevida do implante. Linde et al.9 apresentaram 42% de afrouxamento quando a cúpula foi colocada no falso acetábulo e Stans et al.10 apresentaram índice de soltura acetabular de 83% em um acompanhamento de 16 anos.
Para a reconstruc¸ão do teto acetabular é recomendado o uso do enxerto autólogo da cabec¸a femoral, conforme descrito por Harris et al.5 em 1977. Em seu estudo Harris orienta a fixac¸ão do enxerto no teto acetabular com parafusos. Porém ele teve uma taxa de 20% de afrouxamento em sete anos.5 Acreditamos que para obter um bom resultado na consolidac¸ão do enxerto e para que não haja a sua reabsorc¸ão, seja necessárias uma boa preparac¸ão do leito hospedeiro, conforme descrito por Chandler e Pennenberg.11 que é primordial, e a fixac¸ão estável. Acrescentamos as técnicas já existentes ao uso de uma placa para a fixac¸ão do enxerto no acetábulo, o que torna o sistema mais estável e com menor propensão a solturas. Para a avaliac¸ão da incorporac¸ão do enxerto no teto acetabular, usamos a radiografia, conforme defendido por Azuma et al.6 Gonc¸alves et al.12 concluem que o melhor método para a avaliac¸ão dessa incorporac¸ão é o histológico, porém é de difícil feitura e de morbidade para o paciente. A radiografia, então, é mais usada.
O segundo obstáculo é o encurtamento do membro a ser operado. Nos casos de luxac¸ão inveterada e em posic¸ão alta, a correc¸ão da dismetria dos membros inferiores é o objetivo a ser alcanc¸ado, pois a sua correc¸ão trará benefícios da marcha e qualidade de vida do paciente. Como nesses casos o centro de rotac¸ão do quadril está elevado, a reduc¸ão do fêmur no acetábulo verdadeiro pode levar ao alongamento excessivo do membro e, consequentemente, lesões neurológicas podem surgir.
Fizemos então, nesse paciente, a osteotomia de encurtamento femoral subtrocantérica em V invertido, conforme descrito por Becker e Gustilo,13 fixada com placa DCP de pequenos fragmentos. Essa osteotomia facilita a reduc¸ão, promove estabilidade rotacional e aumenta a superfície de contato. A nossa contribuic¸ão às técnicas já existentes é o uso de enxerto ósseo da própria osteotomia ao redor do V invertido, com um fio de ac¸o para cerclagem, o que diminui o risco de pseudoartrose no fêmur.
Conclusão
A técnica de reconstruc¸ão acetabular e encurtamento femoral nesse paciente com DDQ classificado como Eftekhar tipo D se mostrou bastante eficiente, com resoluc¸ão imediata do defeito e da dor. Acrescentamos a fixac¸ão do enxerto da cabec¸a femoral no acetábulo com placa do tipo Allis, que contribui para maior resistência do sistema, e a cerclagem com fio de ac¸o no enxerto ósseo junto à osteotomia subtrocantérica, o que diminui o risco de pseudoartrose.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Chanrley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory
and practice. New York: Springer-Verlag; 1979.
2. Canale ST. Cirurgia ortopédica de Campbell. 10a ed. São Paulo:
Manole; 2006.
3. Charnley J, Feagin JA. Low-friction arthroplasty in congenital
subluxation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1973;(91):98-113.
4. Hastings DE, Parker SM. Protrusio acetabuli in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop Relat Res. 1975;(108):76-83.
5. Harris WH, Crothers O, Oh I. Total hip replacement and
femoral-head bone-grafting for severe acetabular deficiency
in adults. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(6):752-9.
6. Azuma T, Yasuda H, Okagaki K, Sakai K. Compressed allograft
chips for acetabular reconstruction in revision hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(5):740-4.
7. Eftekhar N. Principles of total hip arthroplasty. St Louis: CV
Mosby; 1978.
8. Sponseller PD, McBeath AA. Subtrochanteric osteotomy with
intramedullary fixation for arthroplasty of the dysplastic hip.
A case report. J Arthroplasty. 1988;3(4):351-4.
9. Linde F, Jensen J. Socket loosening in arthroplasty for
congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand.
1988;59(3):254-7.
10. Stans AA, Pagnano MW, Shaughnessy WJ, Hanssen AD.
Results of total hip arthroplasty for Crowe Type III
developmental hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res.
1998;(348):149-57.
11. Chandler HP, Penenberg BL. Bone stock deficiency in total hip
replacement: classification and management. Thorofare, NJ:
Slack; 1989.
12. Gonc¸alves HR, Honda EK, Ono NK. Análise da incorporac¸ão do
enxerto ósseo acetabular. Rev Bras Ortop. 2003;38(4):139-60.
13. Becker DA, Gustilo RB. Double-chevron subtrochanteric
shortening derotational femoral osteotomy combined with
total hip arthroplasty for the treatment of complete
congenital dislocation of the hip in the adult Preliminary
report and description of a new surgical technique. J
Arthroplasty. 1995;10(3):313-8.
