O tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos do antebraço teve um grande avanço nas últimas duas décadas com o desenvolvimento dos novos conceitos anátomo-funcionais de estabilidade da articulação radioulnar, proximal e distal e, mais recentemente, com os conceitos que consideram o antebraço como uma unidade funcional que engloba o cotovelo e o punho.
A importância da escolha correta da placa de fixação nas fraturas dos ossos do antebraço para evitar a pseudartrose ou retarde de consolidação tem sido discutida por muitos autores(1,2,3,4). Em 1912, Lane(5) afirmava que, quanto maior a placa e maior o número de parafusos, mais segura é a fixação da placa aos fragmentos. Stern e Drury (1983)(6) observaram que a taxa de pseudartrose era quatro vezes maior em osso com placa e quatro parafusos do que nas placas com cinco ou mais parafusos, enfatizando a importância da fixação rígida da osteossíntese das fraturas dos ossos do antebraço.
A estabilização das fraturas do rádio e da ulna com placas de compressão melhora muito os resultados funcionais, com diminuição das ocorrências de pseudartroses e deformidades. Alguns autores relataram incidência de consolidação acima de 90%(7,8,9).
As pseudartroses do rádio e da ulna causam grave distúrbio anatômico e, em conseqüência, da seqüela funcional(10,11,12,13), necessitando de correção cirúrgica para restauração da anatomia e resultante melhora funcional.
Alguns autores recomendam o uso de enxerto cortical da tíbia, fixado com parafusos(14,15,16); outros, enxerto de fíbula fixado com parafuso(17,18). A fixação do enxerto cortical com parafusos foi referida pelos autores como vantagem mecânica sobre a técnica de enxertia esponjosa no defeito ósseo. O uso de enxerto corticoesponjoso de ilíaco fixado por fio intramedular foi preconizado por Spira (1954)(19) e Nicoll (1956)(20) utilizou a fixação com placas.
A fixação com placa ponte e enxerto tricortical de ilíaco foi utilizado por outros autores(21,22). Nicoll(20) relatou o uso de enxerto corticoesponjoso em bloco como ponte sobre o defeito ósseo. Weber e Cech (1975)(23) descreveram a utilização de enxerto esponjoso de ilíaco fixado rigidamente com placas de compressão. Barbieri et al (1997)(24), Muller et al (1991)(25) e Calkins et al (1987)(26) recomendaram a utilização de enxerto cortical para melhor fixação quando o osso fosse muito osteoporótico, combinado com placa de compressão.
O enxerto vascularizado é empregado para correção de grandes defeitos ósseos, especialmente acima de 6cm(27,28,29). A utilização de enxerto cortical de "banco de ossos" foi descrita por Moroni et al (1997)(30), para tratamento de perdas segmentares em associação a enxerto ósseo do paciente e a fixação com placa.
O objetivo deste trabalho é a análise prospectiva descritiva dos resultados dos 31 pacientes com pseudartrose da diáfise dos ossos do antebraço, pós-traumática, operados consecutivamente submetidos à osteossíntese com placa de compressão e enxertia óssea autóloga, no período de 1987 a 2001.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 31 pacientes operados consecutivamente com pseudartrose pós-fratura dos ossos do antebraço, no Hospital São Paulo, Escola Paulista de Medicina-Unifesp, no período de 1987 a 2001, todos pelo mesmo cirurgião.
Para inclusão e exclusão dos pacientes utilizamos os seguintes critérios:
Critérios de inclusão: pacientes adultos com diagnóstico de pseudartrose pós-fratura do rádio ou da ulna ou dos dois ossos, submetidos a tratamento cirúrgico prévio.
Critérios de exclusão: pacientes com pseudartrose de antebraço, não traumática, pacientes com perda grave do revestimento musculocutâneo e/ou lesão neurológica no antebraço, outras patologias associadas.
Pacientes
Os pacientes foram avaliados segundo protocolo de dados clínicos e demográficos, que incluía: iniciais, origem, sexo, idade (anos), lado dominante, lado acometido, data da fratura, tempo decorrido da fratura até a última cirurgia, tipo de fratura (número de ossos comprometidos), infecção, e número de cirurgias prévias.
Na tabela 1 apresentamos os dados clínicos e demográficos dos 31 pacientes que compuseram nossa amostra. A amostra compreende 27 (87%) pacientes do sexo masculino e quatro (13%) do feminino, com idade variando de 17 a 64 anos, com média de 30,3 anos (DP = 11,09). O lado dominante foi acometido em 26 pacientes (84%). Oito (25,8%) apresentaram infecção prévia ao tratamento estabelecido, embora o proposto só tenha sido realizado quando os pacientes não apresentavam mais nenhum sinal de infecção local pelo menos por três meses.
Dezesseis pacientes (52%) apresentaram fratura dos dois ossos; 11 (35%), fratura do rádio; e quatro (13%), fratura da ulna (gráfico 1). Foram submetidos a tratamento cirúrgico e evoluindo para pseudartrose dos dois ossos do antebraço 11 pacientes (35%), pseudartrose do rádio em 11 (35%) e pseudartrose da ulna em nove (30%) (gráfico 2).
O número de cirurgias prévias variou entre uma e cinco, com média de 1,5 (DP = 0,89), como apresentado no gráfico 3.
Classificação da pseudartrose
Consideramos todos os pacientes com pseudartrose, em-bora o tempo de evolução do trauma tenha variado de cinco meses e 18 dias a 24 meses e três dias, média de 7,48 (3,97) meses.
Os pacientes foram avaliados, segundo o tipo de pseudartrose, baseados na classificação de Weber e Cech(31).
Quanto à viabilidade da pseudartrose, segundo a classificação de Weber e Cech, as lesões foram divididas em viáveis e inviáveis. Três pseudartroses (10%) eram viáveis e 28, inviáveis (90%), sendo que destas, 14 (45%) apresentaram falha óssea segmentar que variou de 1 a 5cm, com média de 2,3cm.
Planejamento cirúrgico
No planejamento cirúrgico foram avaliadas as radiografias em posição ântero-posterior (AP) e perfil do antebraço. Nas pseudartroses classificadas como biologicamente inviáveis tipo A e B foram realizadas a estabilização com placa de compressão e enxertia óssea autóloga de osso esponjoso de ilíaco. Nas tipo C e D foi colocado enxerto ósseo autólogo corticoesponjoso bicortical de ilíaco em bloco, quando houve perda óssea ou encurtamento, e enxertia óssea autóloga de osso esponjoso de ilíaco para os casos em que não havia encurtamento. Foi medida a perda do comprimento ósseo do rádio e/ou da ulna, bem como o tamanho do enxerto corticoesponjoso necessário para a reparação da lesão. Essa medida foi feita utilizando-se transparência e fazendo-se desenho dos ossos do antebraço a serem operados, sobrepondo-os à radiografia do lado contralateral. Dessa forma, também foi medido o tamanho da placa a ser utilizada com o auxílio de um molde (template) com o tamanho da placa correspondente, já estimando-se a ampliação da imagem radiográfica.
A osteossíntese foi planejada fixando-se pelo menos seis corticais ósseas de cada lado da lesão e quando houve necessidade de enxerto corticoesponjoso para alongamento, foi deixado espaço para colocação de pelo menos um parafuso no enxerto, para se fazer compressão entre o enxerto e as extremidades ósseas. Quando não houve necessidade de alongamento foi feita a mensuração do tamanho da placa utilizando o molde (template), também deixando pelo menos seis corticais ósseas para cada lado da lesão (figura 1). A placa utilizada foi de pequenos fragmentos (3,5mm) AO (Arbeitsgemenschaft fur das Studium der Osteosynthese); em 23 pacientes foram utilizadas placas DCP (Dynamic Compression Plate) e, em oito, placas LCDCP (Low Contact Dynamic Compression Plate), retas na ulna e, para o rádio, moldadas de acordo com a sua curvatura.
Avaliação pós-operatória
A avaliação pós-operatória foi feita por critérios radiográficos quanto à consolidação e critérios clínicos após o 6o mês de pós-operatório para avaliação da mobilidade e também retorno às atividades laborativas.
Utilizamos como critério de avaliação clínica a mobilidade do antebraço (pronossupinação) e a flexão e extensão do cotovelo e do punho, bem como os desvios ulnar e radial, que foram medidos com goniômetro, tendo como valores normais o lado contralateral não afetado, utilizando para mensuração o método do zero (0) neutro. O resultado funcional foi avaliado segundo os critérios de Tscherne et al (1978)(32) (quadro 1).
O retorno à atividade laborativa foi pesquisado, perguntando-se ao paciente se este conseguia exercer a mesma atividade de antes do trauma ou se apresentava alguma restrição no trabalho em decorrência das limitações após o tratamento instituído ou mesmo se não havia retornado às suas atividades.
Método estatístico
A análise descritiva foi utilizada na caracterização demográfica e clínico-laboratorial dos pacientes.
O coeficiente de correlação linear de Pearson foi utilizado para avaliar a associação entre as variáveis numéricas.
O teste exato de Fisher foi utilizado para avaliação da associação entre as variáveis categóricas.
RESULTADOS
A consolidação óssea ocorreu, em média, em 3,55 meses, variando de dois a cinco meses. No paciente de número de ordem 26, não ocorreu consolidação, evoluindo com infecção e falha da osteossíntese. O paciente de número de ordem 4 morreu no decorrer do tratamento, por problemas cardíacos, porém apresentou consolidação óssea com cinco meses (tabela 2).
Todas as pseudartroses foram fixadas com placa reta de 3,5mm, sendo DCP (Dynamic Compression Plate) em 24 pacientes (77,4%) e LCDCP (Low Contact Dynamic Compression Plate) em sete (22,6%).
Não houve associação entre o tempo de consolidação e o tempo entre o trauma e a última cirurgia. O coeficiente de correlação linear de Pearson entre as variáveis em questão é igual a 0,015, o que praticamente afasta a possibilidade de associação entre elas.
Dois pacientes apresentaram infecção pós-operatória como complicação cirúrgica. O paciente de número de ordem 25 apresentou deiscência da sutura associada à infecção, sendo submetido a limpeza cirúrgica e antibioticoterapia por 21 dias, evoluindo para cura. O paciente de número de ordem 26 apresentou necrose de pele, sendo necessária a retirada do material de síntese; não houve consolidação desta pseudartrose.
Os resultados referentes à presença de deformidade residual estão apresentados na tabela 3. A presença de variante positiva foi a deformidade mais freqüente.
A avaliação clínica foi feita segundo a mobilidade do punho, antebraço e cotovelo em 29 pacientes. O paciente de número de ordem 26 não apresentou consolidação e não foi avaliado clinicamente quanto à mobilidade do punho. O paciente de número de ordem 4 morreu no quinto mês de pósoperatório de infarto agudo do miocárdio, não sendo avaliado quanto aos parâmetros clínicos. Os resultados estão apresentados na tabela 4.
Vinte e nove pacientes retornaram ao trabalho (96,6%), sen-do que destes, três (10,3%) apresentaram restrições, necessitando mudar de atividade. O paciente que não apresentou consolidação (número de ordem 26) não retornou ao trabalho.
Para análise dos resultados, avaliamos a correlação dos ca-sos de seqüelas com as outras variáveis. Para isso, consideramos seqüelas como as alterações na anatomia do antebraço e na relação radioulnar, considerada como deformidade residual, e qualquer alteração da mobilidade, seja ela no punho, antebraço e/ou cotovelo, no total de 17 pacientes.
Na tabela 5, encontram-se os resultados da aplicação do teste exato de Fisher aos dados referentes à presença de seqüelas e as variáveis, complicações, retirada da placa, retorno ao trabalho, cirurgia prévia e infecção. Como se nota, não há associação entre a ocorrência de seqüelas e as outras variáveis discutidas.
Na tabela 6, encontram-se os resultados da aplicação do teste exato de Fisher aos dados referentes à subdivisão do tipo de seqüelas nos seguintes grupos, sem seqüelas, deformidade, mobilidade alterada e ambas. Como se nota, também não há indícios de associação entre a ocorrência do tipo de seqüelas e as outras variáveis discutidas.
As variáveis infecção prévia, cirurgia prévia e complicações apresentam nível associativo < 0,5, o que é um indício de associação, embora não apresente significância estatística.
DISCUSSÃO
A reconstrução da anatomia do rádio e da ulna e sua relação funcional é básica no tratamento das fraturas e pseudartrose do antebraço(10,12,33,34). O respeito às partes moles, bem como às estruturas estabilizadoras do antebraço, é fundamental para o bom resultado funcional final(10,11,12,13).
A reconstrução óssea com cura da pseudartrose do antebraço por meio da fusão do rádio e ulna, transformando o antebraço em um único osso, foi descrita na literatura, porém, acreditamos que esse procedimento deva ser reservado para grandes lesões musculares, em que a mobilidade do antebraço esteja comprometida não somente pela lesão óssea, mas também pela lesão neuromuscular(35,36,37).
O conceito de pseudartrose encontrado na literatura é muito variado e, na maioria das vezes, baseia-se no tempo decorrido do trauma, para fazer o diagnóstico(4). Sua incidência no tratamento das fraturas do antebraço também varia muito, dependendo do tipo de osteossíntese empregada, com relatos de 12% de pseudartrose até taxas de consolidação de 95 a 100% utilizando osteossíntese com placas de compressão(38,39,40).
Os termos pseudartrose e retarde de consolidação se superpõem, pois a reparação das fraturas está intimamente ligada a condições mecânicas, de vitalidade e vascularização dos tecidos, de maneira que, se no seu tratamento desconsiderássemos a biomecânica da consolidação, o processo caminharia com lentidão ou até cessaria sua evolução. Dessa maneira, o termo retarde de consolidação é inadequado e consideramos os desvios de consolidação como pseudartrose, sendo este um processo biológico dinâmico, independente do elemento temporal.
Várias classificações de pseudartrose são apresentadas na literatura, como as de Catagni e Ilizarov(41) e a de Weber e Cech(31). Utilizamos a classificação descrita por Weber e Cech, pois acreditamos que é a mais completa e nos dá não só o tipo de distúrbio de consolidação, mas também a gravidade da lesão; com isso, temos condições mais apropriadas para o seu tratamento.
Este estudo englobou 31 pacientes portadores de pseudartrose pós-traumática do antebraço, sendo 87% do sexo masculino, com idade média de 30,3 anos e 84% com o lado dominante acometido, o que está em concordância com a literatura(11,24,37). Todos os pacientes apresentavam pelo menos uma cirurgia prévia, cujo número variou de uma a cinco, com média de 1,5 (0,89). Na literatura, Barbieri et al(24), Kumar et (37) trataram de pseudartrose do antebraço de origem traumática e também de falha óssea após a ressecção de tumores, em que muitas vezes a margem de segurança na retirada dos tumores pode levar a importante ressecção muscular e com isso prejudicar não só o resultado funcional como também a consolidação da pseudartrose.
Vinte e oito pacientes (90,3%) apresentavam pseudartroses inviáveis segundo a classificação de Weber e Cech(31) e três (9,7%), viáveis. As pseudartroses inviáveis necessitaram não somente de suporte mecânico, mas também biológico importante para a consolidação, tendo em vista que muitas vezes esses pacientes já haviam sido submetidos a mais de um procedimento cirúrgico e que fatores biológicos, não somente das estruturas ósseas, mas também das partes moles, encon-travam-se muito alterados, necessitando de cuidados especiais na sua manipulação.
Utilizou-se o enxerto ósseo de ilíaco, pois consideramos que esse enxerto oferece melhores condições biológicas para a consolidação(42). Empregamos enxerto corticoesponjoso em 14 pacientes (45,1%), pois apresentavam encurtamento com falha óssea e, em 17 pacientes (54,9%), enxerto esponjoso, pois não tinham encurtamento.
Estudos clínicos de Segmuller et al(43) mostraram que o potencial de osteogênese nas pseudartroses está preservado e até aumentado nas pseudartroses viáveis, demonstrando com isso que a melhoria das condições mecânicas pode levar à consolidação, pois os aspectos biológicos estão presentes, o que nos induziu a utilizar osteossíntese rígida e enxerto esponjoso de ilíaco nos pacientes de número de ordem 22, 24 e 25. O enxerto de fíbula vascularizado está indicado em perda óssea maior que 6cm(9,37) ou em casos com falha de tratamento com enxerto corticoesponjoso do ilíaco. Foi essa a técnica utilizada para o tratamento final do paciente de número de ordem 26, que evoluiu com infecção e perda da osteossíntese, tendo sido realizado em outro serviço enxerto vascularizado de fíbula fixado com fios intramedulares, evoluindo para consolidação; concordamos com a literatura na indicação de reconstrução com fíbula vascularizada e/ou retalho microcirúrgico nos traumas mais graves em que o envolvimento das partes moles é muito grande(29).
Utilizamos a fixação com placas de compressão AO de 3,5mm por julgarmos que esta fixação é mais estável que a dos fios intramedulares e a dos fixadores externos, principal-mente quanto à torção(23). As placas tipo DCP de 3,5mm foram utilizadas em 23 pacientes e LCDCP de 3,5mm, em oito. Isso ocorreu porque inicialmente (antes de 1990) não existiam as placas LCDCP, que são feitas de titânio puro e apresentam custo maior; por isso, não pudemos utilizá-las em todos os pacientes, mesmo após aquela data. Embora não exista na literatura comparação entre as duas placas (DCP e LCDCP), acreditamos que os estudos experimentais que atribuem melhor condição biológica às placas LCDCP de titânio puro ainda necessitam de comprovação clínica. Por isso, não fizemos qualquer distinção entre os pacientes operados com placa LCDCP ou DCP, considerando todos como um único grupo. Debita-mos muita importância, sim, à estabilização conseguida com osteossíntese para creditar os bons resultados ao método e não propriamente ao desenho e ao tipo de material da placa utilizado.
Empregamos em todos os pacientes a via de acesso dorsal para o rádio ou para a ulna e, quando abordamos os dois os-sos, utilizamos vias de acesso separadas em 12 pacientes, como preconizado na literatura(44). Sempre que possível, utilizamos a placa como banda de tensão, colocando-a no antebraço em sua face dorsal, o que favorece muito o aspecto mecânico da osteossíntese(23). As placas aplicadas na ulna foram colocadas em sua face dorsal sem a necessidade de modelagem, pois esse é um osso reto e na sua superfície dorsal é possível a colocação da placa de 3,5mm com relativa facilidade (figura 2). Não tivemos nenhum tipo de problema com sua colocação na face dorsal, que, com a maior força dos flexores, funciona com o princípio de tirante (banda de tensão). No rádio fizemos a modelagem da placa, pois a manutenção de sua curvatura é de grande importância para preservar a pronossupinação do antebraço e obter bons resultados funcionais(10,11,12).
Nos pacientes com encurtamento ou perda segmentar utilizamos no pré-operatório o lado contralateral para o planejamento da reconstrução, em que medimos o comprimento do rádio e da ulna e o tamanho do enxerto necessário para o restabelecimento da relação radioulnar e da anatomia do antebraço. No ato cirúrgico nos pacientes de número de ordem 3, 20 e 26, utilizamos o "distrator" de fraturas para corrigir o comprimento ósseo adequado para a colocação de enxerto corticoesponjoso do ilíaco(33); no paciente de número de ordem 6, utilizamos o aparelho alongador de Wagner, pois na época não tínhamos o "distrator" de fratura. Nos pacientes de número de ordem 3 e 6, o alongamento do rádio foi feito após a fixação da ulna com placa e parafusos, o que facilita muito o alongamento e a execução do procedimento; nos pacientes de número de ordem 20 e 26, a ulna não apresentava pseudartrose.
O tamanho da placa utilizada foi medida previamente no planejamento cirúrgico, sempre fixando pelo menos seis corticais para cada lado da fratura e, quando possível, pelo menos um parafuso no enxerto corticoesponjoso; com isso, acreditamos alcançar estabilidade suficiente para iniciar a reabilitação pós-operatória precocemente, embora a cooperação e o entendimento do programa de reabilitação pelo paciente se-jam fundamentais para o resultado funcional. Na dúvida quanto à estabilidade ou quanto à cooperação do paciente, mantivemos a imobilização por maior tempo.
A reabilitação foi iniciada após a retirada da imobilização (tala braquiopalmar) e dos pontos, ao redor de 14 dias, sempre com mobilização ativa assistida, visando inicialmente a flexo-extensão do punho e cotovelo e também a pronossupinação do antebraço. Os pacientes de número de ordem 14, 18, 26 ficaram com imobilização por tala gessada braquiopalmar por cinco semanas, iniciando tardiamente, por medida de segurança, a reabilitação, cujo programa foi de difícil entendimento por eles. Atividade laborativa, com peso ou esportiva, só foi iniciada após a consolidação radiográfica.
A consolidação óssea ocorreu, em média, em 3,55 meses (15,22 semanas). Na literatura, Barbieri et al(24) relatam consolidação média em 17 semanas; Calkins et al(26), média de 13,3 semanas; Kumar et al(37), em 16,28 semanas, com índice de consolidação de 96,7%, sendo a infecção a maior complicação, ocorrendo em dois pacientes (6,6%). Atribuímos esse alto índice de consolidação à seleção adequada para aplicação da técnica, pois foram incluídos pacientes que não apresentavam lesões extensas de partes moles e infecção óssea. Barbieri et al(24) relatam índice de consolidação de 83,3%, sendo a principal complicação da técnica a infecção, em 33,3%. Calkins et al(26) desaconselham a utilização da técnica no antebraço, pelo alto índice de infecção observado em sua casuística, formada em sua maioria por casos de lesão por arma de fogo, que apresentavam trauma importante de partes moles com perda de substância e que tiveram o tratamento iniciado 15 dias após a lesão; esse prazo é curto para traumas desse tipo, o que aumenta o risco de infecção devido à lesão das partes moles.
No estudo das variáveis numéricas tentamos correlacionar o tempo de consolidação com o tempo decorrido entre o trauma e a última cirurgia. Para tanto, utilizamos coeficiente de correlação linear de Pearson, que foi igual a 0,015, o que praticamente afasta a associação entre elas. Quando aplicamos o teste exato de Fisher para saber se as seqüelas estariam associadas às variáveis complicações, retirada de placa, retorno ao trabalho, cirurgia prévia e infecção, notamos que não havia associação; porém, com níveis descritivos abaixo de 0,5, podemos afirmar que há tendência, o que ocorreu em relação às complicações, cirurgias prévias e infecção; isso, no entanto, não é estatisticamente significante.
Quando analisamos os resultados da consolidação óssea, mantivemos na análise o paciente de número de ordem 4, que morreu no decorrer do 5o mês pós-operatório, pois apresentava consolidação óssea. Entretanto, o mesmo paciente foi retirado da amostra quando analisamos a mobilidade do punho, cotovelo e antebraço e também do cálculo do tempo de seguimento e retorno ao trabalho, pois apresentou óbito antes do término da avaliação.
Os resultados funcionais foram avaliados após o sexto mês de pós-operatório, segundo os critérios de Tscherne et al(32), em 29 pacientes, pois excluímos dessa avaliação o paciente que morreu no 5o mês de pós-operatório. Obtivemos 86,6% de bom resultado com perda menor de 10% da flexo-exten-são no punho e no cotovelo. Devemos relatar também que o paciente de número de ordem 16 apresentou pseudartrose do olécrano e foi este o motivo do seu pior resultado quanto à mobilidade do cotovelo.
Quanto à mobilização do antebraço, 56,6% dos pacientes apresentaram perda menor de 20º de pronossupinação; nove pacientes (30%) apresentaram resultados moderados com perda da pronossupinação entre 20º e 40º, o que, no entanto, não representou limitação funcional no retorno ao trabalho e atividades de vida diária.
Apresentamos como principal complicação a infecção, o que vai ao encontro dos relatos da literatura(6,24,26,29). Embora esse índice não seja tão alto quanto os relatados por Dabezies et al(21), Barbieri et al(24), Calkins et al(26), atribuímos esse fato à maior incidência de infecção nos casos de lesões graves expostas e por arma de fogo(21,45). Não tivemos esses casos neste estudo, no qual apenas um paciente apresentava lesão por arma de fogo de baixo calibre, com pequena lesão de partes moles.
CONCLUSÕES
A osteossíntese com placas de compressão e enxertia óssea autóloga de ilíaca apresenta alto índice de consolidação. A utilização de enxerto autólogo em bloco corticoesponjoso bi-cortical do ilíaco é eficiente na reconstrução da anatomia do antebraço, nos defeitos ósseos de até 4cm. A limitação da mobilidade do antebraço é a principal seqüela do tratamento da pseudartrose do antebraço com essa técnica. A infecção é a principal complicação da técnica.
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