As fraturas supra e intercondilares do úmero (FSICU) representam aproximadamente 1% das fraturas do adulto e, devido às características anatômicas da metáfise distal do úmero, são lesões complexas e de difícil tratamento(1,2,3,4,5,6,7,8).
Desde sua descrição original por Desault, em 1811, a complexidade dessas fraturas reside nas dificuldades técnicas em obter sua estabilidade(1,3,5). As origens musculares na região distal do úmero provocam desvio rotacional dos côndilos umerais (fragmentos articulares), tornando difícil a redução incruenta. Soma-se a isso o fato de que a imobilização por tempo prolongado provoca limitação da amplitude articular. A procura de diferentes métodos de tratamento, tanto cirúrgicos como não cirúrgicos, nem sempre levou a resultados satisfatórios, principalmente nas fraturas cominutivas(1,3,4,5,9).
Com a evolução das técnicas operatórias e dos implantes, o resultado do tratamento cirúrgico, baseado na redução anatômica, fixação interna estável e mobilização precoce, tem-se mostrado satisfatório, sendo atualmente a conduta de eleição para essas fraturas(1,3,5,10,11,12,13).
Nos indivíduos acima de 60 anos de idade a dificuldade de conseguir fixação estável pode residir na má qualidade óssea, que pode levar a maus resultados. No entanto, John et al obtiveram bons resultados com o tratamento cirúrgico mesmo nessa faixa etária, acreditando que o fator idade não constitua contra-indicação para tal procedimento(14).
O objetivo do presente estudo é analisar os resultados funcionais do tratamento cirúrgico das FSICU em pacientes acima de 60 anos de idade, que foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram avaliados 13 pacientes (13 cotovelos), no período de maio de 1995 a agosto de 2001, submetidos a tratamento cirúrgico de FSICU, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão "Fernandinho Simonsen".
A faixa etária variou de 60 a 82 anos, média de 69,1 anos. Houve predominância do sexo feminino (12 pacientes) e do membro dominante (oito pacientes). Apenas três exerciam atividades remuneradas antes do acidente.
O mecanismo de trauma mais freqüente foi queda ao solo (nove pacientes). Dois pacientes (casos nos 2 e 8) apresentaram lesões associadas, respectivamente: fratura contralateral do acetábulo e fratura ipsilateral do terço distal do rádio. As fraturas foram classificadas pelo sistema AO/ASIF(9), baseado em radiografias nas incidências ântero-posterior, lateral e oblíquas, obtendo-se: sete do tipo C1 (53,8%), quatro C2 (30,8%) e duas C3 (15,4%). O período decorrido entre o momento da fratura e a cirurgia variou entre três e 32 dias, média de 12 dias (tabela 1).
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, sendo posicionados em decúbito ventral ou lateral com cotovelo pendente em 90o de flexão. Utilizou-se a via de acesso posterior ao cotovelo, com isolamento do nervo ulnar. Em nove pacientes (69,2%) realizou-se osteotomia transversa do olécrano para facilitar a visualização e a redução do traço de fratura articular. O método de fixação utilizado foi uma placa de compressão dinâmica de 3,5mm aplicada à face dorsal da coluna lateral, uma placa terço de cana na face medial da coluna medial e um parafuso esponjoso de 4,0mm para fixar a fratura intercondilar. Houve necessidade, em apenas um caso, do acréscimo de uma placa de compressão dinâmica de 3,5mm na face lateral da coluna lateral (caso no 12), devido à cominuição excessiva. As osteotomias olecranianas foram fixadas com dois fios de Kirschner 2.0mm, associados a fio de aço (1,2mm), utilizando-se os princípios da banda de tensão(9) (figs. 1 a 4).
O nervo ulnar foi posicionado anteriormente ao epicôndilo medial, no tecido subcutâneo, em dois pacientes (casos nos 8 e 9), pelo receio de que o contato com o material de síntese pudesse provocar lesão neurológica.
Os pacientes foram orientados a iniciar movimentação ativa e passiva do cotovelo no primeiro dia de pós-operatório, seguida de fisioterapia ambulatorial e/ou domiciliar, mantida por um período que variou de dois a seis meses (média de quatro meses).
Todos pacientes foram reavaliados clínica e radiograficamente. Para avaliação clínica dos resultados, utilizou-se o critério de Jupiter et al(1) (tabela 2).
RESULTADOS
Todas as fraturas, bem como as osteotomias do olécrano, apresentavam-se consolidadas na avaliação final.
O tempo de seguimento médio foi de 30 meses, variando de seis a 80 meses. O arco de movimento (flexo-extensão) médio pós-operatório foi de 101o (40o a 125o). Todos os pacientes, exceto o no 11 (7,7%), evoluíram com perda de extensão, que variou de 10o a 60o, média de 25,4o. A flexão máxima obtida oscilou entre 80o e 140o, média de 126o, sendo na maioria dos casos (61,5%) igual ou superior a 130o. O arco de movimento de pronossupinação médio foi de 166o (120 a 180o). Nenhum paciente apresentou sinais ou sintomas de instabilidade.
Os resultados segundo os critérios de Jupiter et al foram: três excelentes (23%), seis bons (46,2%), três regulares (23,1%) e um ruim (7,7%). Portanto, houve 69,2% considerados satisfatórios (figs. 5 a 8).
Quanto às complicações, observou-se: parestesia do nervo ulnar em dois casos (casos nos 6 e 8), evoluindo para melhora espontânea com o decorrer do tempo; miosite ossificante do braquial em um (caso no 3), culminando com diminuição da flexão (80o), porém com bom grau de satisfação e aceitação por parte do paciente (figs. 9 e 10). Três pacientes (casos nos 6, 7 e 9) apresentaram dor no período pós-operatório de caráter intermitente, intensidade leve, porém sem comprometimento funcional, enquanto que os demais permaneceram assintomáticos. Não houve casos de infecção, pseudartrose, síndrome compartimental, perda de redução e/ou soltura do material, tanto da fratura do úmero como da osteotomia do olécrano.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico das FSICU em idosos tem sido mais freqüente, devido à maior expectativa de vida da população e ao avanço, sobretudo nas últimas duas décadas, das técnicas cirúrgicas e materiais de implantes(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Exceto em pacientes que não tenham condições clínicas, as FSICU são de tratamento cirúrgico, pois a literatura demonstra melhores resultados(14).
Os idosos têm, em relação aos mais jovens, possibilidade maior de complicações e dificuldades, tanto para o tratamento cirúrgico quanto para a reabilitação, relacionadas principalmente com má qualidade óssea, doenças crônicas como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus ou cardiopatias. Por outro lado, os indivíduos nessa faixa têm menor atividade física e, conseqüentemente, demanda funcional menor do membro(7,8,14).
Neste estudo, o período médio decorrido entre o trauma e a cirurgia (12 dias) foi elevado. Deveu-se, principalmente, às intercorrências clínicas inerentes à faixa etária, o que foi particularmente relevante no caso no 2 (26 dias). No caso no 8 a demora (32 dias) deveu-se ao fato de tal paciente ter sido atendido inicialmente em outro serviço.
A osteossíntese realizada com uso de placas e parafusos, baseada nos princípios da AO, mostrou-se bastante eficaz, por proporcionar estabilidade à redução obtida, apesar da má qualidade óssea, o que possibilitou a reabilitação precoce. Apesar da possibilidade de utilização de placas de reconstrução para fixação dessas fraturas, tais materiais têm custo mais elevado, não estando disponíveis, no nosso serviço, dioturnamente(1,2,4,5,9,14).
Para a síntese da osteotomia olecraniana utilizamos a banda de tensão, sem fixação dos fios de Kirschner na cortical anterior da ulna. Optamos por essa conduta por acreditarmos que seria preferível, em pacientes osteopênicos, uma melhor fixação dos fios no fragmento proximal do olécrano. A osteotomia olecraniana não foi realizada em quatro pacientes (30,8%), por tratar-se de fraturas dos tipos C1 e C2, portanto, sem cominuição articular e com traço entre a tróclea e o capítulo umerais, sendo possíveis a visualização e redução do traço de fratura articular apenas com a elevação do músculo tríceps braquial.
O arco de movimento médio de flexo-extensão pós-opera-tório obtido foi de 101o, assemelhando-se ao encontrado por Jupiter (106º), arco este considerado por Morrey como compatível para atividades do dia-a-dia. Os movimentos de pronação e supinação não sofreram grandes limitações, como já relatado por outros autores(1,2,4,5,11,14).
Os resultados considerados excelentes e bons totalizaram 69,2%, número inferior ao encontrado na literatura(1,2,4,11). No entanto, tal comparação torna-se bastante prejudicada, pois diferentes critérios de avaliação foram adotados, bem como a faixa etária e a classificação das fraturas. Na literatura, encontramos apenas um estudo semelhante ao nosso, no qual houve 85% de bons e excelentes resultados, porém, com período médio decorrido entre o trauma e a cirurgia de 24 horas, critério de avaliação diferente e inclusão de fraturas tipo A e tipo B pela classificação AO/ASIF, o que talvez justifique a diferença dos resultados(14).
O fator determinante para a ocorrência dos resultados insatisfatórios (30,8%) foi a diminuição do arco de movimento, sobretudo da extensão, que se apresenta como um dos gran-des desafios na reabilitação pós-operatória do cotovelo. In-clui-se um caso (7,7%) de miosite ossificante, nosso pior resultado, cuja avaliação final foi considerada ruim.
A dor residual não constituiu problema relevante, pois foi encontrada em apenas 23% dos casos, sendo de intensidade leve e que não influenciava nas atividades de vida diária, fato observado também por John et al, que obtiveram 66% de pacientes sem queixas álgicas(14).
A parestesia do nervo ulnar ocorreu em dois casos. Tal complicação foi observada em outros estudos, cuja incidência variou de 5 a 14%, podendo estar relacionada à manipulação operatória(1,2,4,5). No nosso estudo, tal intercorrência teve caráter transitório, não sendo causa de novas intervenções cirúrgicas e nem influindo no resultado funcional final.
1. Jupiter J.B., Neff U., Holzach P., Allgower M.: Intercondylar fractures of the humerus. An operative approach. J Bone Joint Surg [Am] 67: 226-239, 1985.
2. Low C.K., Wong D.H.C., Toh C.L., Wong H.P., Low Y.P.: A retrospective study on elbow function after internal fixation of intercondylar fracture of adult humerus. Ann Acad Med Singapore 26: 168-171, 1997.
3. Gupta R.: Intercondylar fractures of distal humerus in adults. Injury 27: 569-572, 1996.
4. Aitken G.K., Rorabeck C.H.: Distal humeral fractures in the adult. Clin Orthop 207: 191-197, 1986.
5. Jupiter J.B., Morrey B.F.: "Fractures of the distal humerus in the adult". In: Morrey B.F.: Elbow and its disorders, 2nd ed, Philadelphia, Saunders, p. 328-366, 1993.
6. Helfet D.L., Schmeling G.J.: Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults. Clin Orthop 292: 26-36, 1993.
7. Södergard J., Sandelin J., Böstman O.: Postoperative complications of distal humeral fractures. Acta Orthop Scand 63: 85-89, 1992.
8. Södergard J., Sandelin J., Böstman O.: Mechanical failures of internal fixation in T and Y fractures of the distal humerus. J Trauma 33: 687-690, 1992.
9. Müller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of Internal Fixation. Technique Recommended by the AO-ASIF Group. Berlin, Springer-Verlag, p. 177, 1970.
10. Benegas E., Ferreira Filho A.A., Zoppi Filho A., et al: Tratamento cirúrgico das fraturas intercondilianas do úmero com osteossíntese estável e mobilização precoce. Rev Bras Ortop 35: 352-357, 2000.
11. Holdsworth B.J., Mossad M.M.: Fractures of the adult distal humerus. Elbow function after internal fixation. J Bone Joint Surg [Br] 72: 362-365, 1990.
12. Webb L.X.: Distal humeral fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg 4: 336-344, 1996.
13. Eralp L., Kocaoglu M., Sar C., Atalar A.C.: Surgical treatment of distal intraarticular humeral fractures in adults. Int Orthop 25: 46-50, 2001.
14. John H., Rosso R., Neff U., et al: Distale humerusfrakturen bei über 75 jährigen patienten. Helv Chir Acta 60: 219-224, 1993.
