A técnica cirúrgica para realização da artroplastia total de quadril evoluiu muito com o passar dos anos, desde a sua popularização a partir de Charnley(1). Cirurgias que duravam inicialmente de seis a oito horas atualmente são executadas em uma hora ou menos. A abordagem transtrocantérica foi o procedimento padrão no início da artroplastia total de quadril(2). Embora esse procedimento facilitasse grandemente a abordagem ao quadril, ele aumentava a morbidade, sendo a falta de consolidação do grande trocanter complicação comum. Atualmente, as osteotomias trocantéricas são raramente realizadas.
Ântero-lateral(3), lateral(4), póstero-lateral(5) e posterior(6) são abordagens rotineiramente utilizadas na artroplastia de quadril, com incisões que, em média, têm 22cm(7). Cirurgiões tendem a escolher a abordagem com a qual estão mais familiarizados e se sentem mais confortáveis. Muitos cirurgiões preferem a abordagem posterior pela sua relativa facilidade de exposição e simplicidade, com incisões que variam de 15 a 25cm.
Nos últimos meses, os autores iniciaram o uso de uma modificação da abordagem posterior, que permite a realização da artroplastia total de quadril por uma incisão muito menor do que a previamente usada. Divulgar o procedimento, na literatura nacional, é o objetivo principal deste artigo.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os primeiros 21 pacientes (22 cirurgias) submetidos à artroplastia total de quadril com abordagem por via posterior minimamente invasiva, operados consecutivamente a partir de abril de 2002, na Santa de Casa de Porto Alegre (tabela 1). A média de idade dos pacientes era de 65,8 anos; seis pacientes (27,27%) eram do sexo feminino e 16 (72,72%), do masculino. Em seis casos (27,27%) foram utilizadas próteses não-cimentadas e em 16 (72,72%), próteses cimentadas. O quadril direito foi operado em 12 casos (54,54%), e o lado esquerdo em 10 (45,45%). A medida do sangramento intra-operatório foi obtida em estimativa por pesagem de compressas cirúrgicas e avaliação do volume de sangue aspirado do campo operatório. A medida do sangramento pós-operatório foi obtida pela quantificação do volume eliminado através do dreno de aspiração, que permaneceu nos pacientes por 48 horas. Na análise da dor referida pelos pacientes, utilizou-se uma escala subjetiva de dor, marcada com escala de 0 a 10, sendo 0 a ausência de dor e 10 a pior dor referida pelo paciente. Assim, foi solicitado ao paciente que relatasse a dor sentida durante o período de internação. Foi obtido, então, um valor médio da dor no pós-operatório imediato. A medida do tamanho da incisão foi realizada utilizando-se fita métrica flexível milimetrada.
Seleção do paciente
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet(8) é o método mais útil e prático de medir o tamanho do paciente. O peso em quilogramas é dividido pela altura em metros elevada ao quadrado. Embora esse método não leve em conta a localização da gordura corporal, esta é uma simples ferramenta para seleção dos pacientes. IMC maior do que 25 é considerado de sobrepeso e acima de 30, obesidade.
Realizar a artroplastia total de quadril através de uma incisão pequena foi originalmente desenvolvida como resposta às preocupações do paciente em relação à estética. Técnicas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas em todas as áreas da medicina, tais como cirurgia geral, urologia, ginecologia, entre outras, trazendo os benefícios de recuperação mais rápida, mais cosmética e com menor morbidade. Como regra, os pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia têm índice de massa corporal menor do que 30 e não apresentam cirurgias prévias no quadril envolvido. A localização da gordura corporal também deve ser considerada. Pacientes que apresentam grande quantidade de gordura corporal, a despeito de seu IMC, mas que têm pequena quantidade de gordura na região dos quadris, também são candidatos à pequena incisão. Entretanto, a experiência também demonstrou que coxas extremamente musculosas dificultam a exposição e, nestes casos, uma abordagem maior pode ser necessária.
Técnica cirúrgica
Anestesia epidural hipotensiva é recomendada para a realização do procedimento, uma vez que um campo cirúrgico com pouca presença de sangue facilita bastante a visualização. Profilaxia antibiótica, com 2g de cefalotina para pacientes com mais de 60kg, é realizada rotineiramente. O paciente é posicionado em decúbito lateral, devendo o cirurgião certificar-se de que a pelve do paciente está segura e perpendicularmente fixada em relação à mesa cirúrgica e o corpo alinhado axialmente, o que ajudará no correto posicionamento do componente acetabular da prótese.
A borda posterior do grande trocanter é identificada e uma incisão longitudinal de 7 a 10cm é realizada. Esse tamanho de incisão é escolhido baseado na equação geométrica ia (tamanho do componente acetabular x 2) igual aproximadamente à incisão mínima necessária para que um componente acetabular de 56mm possa ser colocado sem que entre em contato com o tecido celular subcutâneo, pele e instrumental, permitindo para tal o estiramento da pele ao redor de 15%. Metade da incisão é realizada proximal ao topo do grande trocanter e a outra metade, distal (figura 1). O tecido celular subcutâneo é dissecado e a fascia lata identificada. A fascia lata é aberta conforme a incisão cutânea e pode ser ampliada por pequena extensão distal e proximal, com o objetivo de ajudar na exposição. O afastador de Charnley é posicionado no nível do grande trocanter, tendo o cuidado de não lesar o nervo ciático. Enquanto se trabalha com a coxa estendida, a mesma é ligeiramente rodada internamente. Um afastador de Hohmann curvo estreito é colocado na porção superior do colo do fêmur e outro, inferiormente. A gordura que recobre os rotadores externos é removida com um descolador tipo Cobb ou uma rugina. Os rotadores externos devem ser visualizados nesse ponto. Os rotadores externos, com exceção de parte do quadrado femoral e da cápsula posterior, são liberados de suas inserções. O piriforme e o tendão conjunto são reparados com sutura de fio inabsorvível e descolados da cápsula posterior. A cápsula é, então, incisada de maneira a formar retalho trapezoidal e suas bordas reparadas com fio inabsorvível para posterior reinserção. O quadril é luxado e o músculo quadra-do femoral rebatido, o que facilita a visualização do pequeno trocanter. O corte no colo do fêmur é realizado na altura apropriada, conforme medição pré-operatória, com serra oscilatória, e a cabeça femoral removida.
A perna é deixada em extensão sobre a mesa com o acetábulo exposto. Um afastador de Hohmann curvo é colocado sobre a porção superior da borda anterior do acetábulo (figura 2). Um prego de Freeman é posicionado na borda lateral do acetábulo na posição de 12 horas. Com a perna em extensão, outro afastador de Hohmann curvo é posicionado, de maneira justaóssea, na borda posterior do acetábulo. Nesse ponto, o cirurgião deve ter cuidado para não lesar o nervo ciático no momento da colocação desse afastador. Um terceiro afastador de Hohmann é colocado inferiormente, justadistal ao ligamento transverso do acetábulo. O lábrum é, a seguir, excisado em toda sua extensão. Nesse ponto, o acetábulo deve estar bem exposto. O pulvinar deve ser removido e a fresagem é, então, iniciada. Terminada a fresagem, o componente acetabular é inserido (figura 3). Componentes não cimentados facilitam a cirurgia nesse tempo operatório.
Todos os afastadores são removidos e uma compressa úmida é colocada com o intuito de proteger o acetábulo. A perna é fletida e rotada internamente. Um afastador para o colo do fêmur é posicionado para elevar a porção proximal do fêmur. O canal femoral é, então, preparado e o componente femoral de teste colocado. A prova de redução é, então, realizada e, se tudo estiver satisfatório, um componente com a mesma medida é inserido no canal femoral (figura 4). Antes da redução final, dois furos de 2mm são realizados no grande trocanter. As suturas de reparo previamente realizadas com a cápsula e o piriforme são passadas por esses furos, mas não amarradas. O quadril é reduzido e as amarras realizadas (figura 5). A cicatriz é lavada e um dreno de aspiração colocado profunda-mente à fáscia. O subcutâneo e a pele são suturados e um curativo compressivo aplicado. Se não ocorrer sangramento ou secreção serosa, o curativo é mantido fechado por 48 horas e só então a ferida operatória é revista.
Profilaxia dos fenômenos tromboembólicos é utilizada durante a internação, bem como antibióticos por 48 horas, que correspondem ao período de permanência do dreno de aspiração.
A dor, inicialmente, é manejada com analgésicos por via intramuscular, quando necessário, e gradualmente substituída por medicação via oral.
Fisioterapia motora e respiratória é iniciada tão cedo quanto possível. Esta deve permitir ao paciente deambular com auxílio de andador ou muletas, antes da alta hospitalar.
RESULTADOS
A técnica minimamente invasiva vem sendo utilizada no SOT-SCPA-RS desde abril de 2002 e 21 pacientes (22 cirurgias) já foram operados dessa maneira. O tempo cirúrgico médio foi de 113 minutos e o sangramento intra-operatório, de aproximadamente 388ml. O sangramento pós-operatório medido foi de aproximadamente 581ml. Quando analisada a dor pósoperatória, obteve-se um índice aproximado de 3,14 numa escala de 0 a 10. Avaliada a cicatriz pós-operatória, o tamanho médio das incisões foi de 86mm. O tempo de seguimento dos pacientes foi, em média, de seis meses e não se evidenciou nesse período nenhum caso de infecção profunda, de luxação ou de lesão neurovascular. Até o momento nenhum caso de falência precoce ou afrouxamento dos componentes da prótese foi detectado. Um paciente (4,5%) apresentou infecção superficial da ferida operatória, sendo submetido à antibioticoterapia com resolução completa do problema; outro paciente apresentou úlcera duodenal perfurada no 40o dia pós-operató-rio; devido às complicações, evoluiu para óbito.
DISCUSSÃO
Quando as condições possibilitam a realização de um procedimento com um mínimo de exposição, a abordagem por via posterior modificada descrita previamente pode permitir ao cirurgião fazer toda a cirurgia sem maiores dificuldades. Como na maioria dos procedimentos em ortopedia, existe uma curva de aprendizado e o treinamento da equipe é fundamental.
Anestesia epidural hipotensiva, quando possível, é de grande auxílio na diminuição do sangramento intra-operatório, ajudando na manutenção de campo operatório exangue.
A manutenção da posição do paciente durante a cirurgia é de grande importância, evitando erros no posicionamento dos implantes. O uso de afastadores apropriados para este tipo de cirurgia ajuda muito na exposição do campo operatório (figura 6). A utilização de próteses não cimentadas parece ser o ideal para este tipo de abordagem, uma vez que a própria colocação do cimento pode ser difícil, principalmente se manual (finger pack) e não com pistola.
Entre as poucas comunicações sobre o tema, Crockett et (*) demonstraram que não houve diferença significativa na relação tempo cirúrgico versus incidência de complicações entre as diferentes abordagens. Swanson e Hanna(**) bem como Goldstein e Gordon(***) apresentaram dados semelhantes, em relação à diferença no tempo cirúrgico, mas relataram sangramento intra-operatório ao redor de 280ml para a artroplastia minimamente invasiva e de 450ml para as artroplastias tradicionais. Em nossa casuística encontramos um valor intermediário ao relatado por esses autores (388ml) referente ao sangramento intra-operatório, talvez por esta ser uma técnica nova e ainda estarmos na curva de aprendizado. Já o tamanho médio das incisões que praticamos - aproximadamente 86mm - parece estar em sintonia com as relatadas por diversos autores, como Right et al(7), Swanson e Hanna(**) e Goldstein e Gordon(***).
O mesmo parece acontecer com o tempo cirúrgico, uma vez que inicialmente precisávamos de até duas horas e 30 minutos para fazer a cirurgia; atualmente, a cirurgia é realizada no mesmo tempo que necessitamos para uma artroplastia convencional.
Quando observada a dor pós-operatória, não encontramos nenhuma fonte na literatura que tenha analisado esta questão, mas a impressão que temos é de que esses pacientes parecem necessitar menos de substâncias analgésicas no pós-operató-rio imediato, comparado com a artroplastia realizada através das incisões tradicionais. O índice médio de intensidade de dor - 3,14 pontos - obtido nesta casuística deve ser considerado como um valor baixo, mas reconhecemos que são necessários outros estudos comparativos para confirmar nossa impressão em relação à intensidade da dor no pós-operatório com a técnica minimamente invasiva.
O uso desta técnica não é para todos os pacientes, mas é segura e eficaz quando utilizada com as indicações e os materiais adequados, sendo que a cicatriz cutânea proporciona um resultado cosmético bem satisfatório (figura 7). A diferença em relação às outras técnicas tradicionais pode ser nada mais que estética e a própria percepção do paciente e do médico.
Um viés de seleção por pacientes magros ou não obesos é inquestionável. Um estudo prospectivo e randomizado será a melhor maneira de comparar e averiguar a abordagem minimamente invasiva do quadril.
COMENTÁRIO FINAL
O objetivo deste artigo não é encorajar os cirurgiões a realizarem todas as suas artroplastias de quadril através de uma incisão de 5-10cm de comprimento. Cada cirurgião deve, obviamente, utilizar a abordagem com a qual está mais familiarizado e que permite a ele realizar uma boa cirurgia.
1. Charnley J.: Arthroplasty of the hip: a new operation. Lancet 1: 1129-1132, 1961.
2. Amstutz H.C., Maki S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 60: 214-216, 1978.
3. Watson-Jones R.: Fractures of the neck of the femur. Br J Surg 23: 787, 19351936.
4. Hardinge K.: The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17-19, 1982.
5. Langenbeck B von: Über die Schussverletzungen des Huftgelenks. Arch Klin Chir 16: 263, 1874.
6. Moore A.T.: Moore self-locking vitallium prosthesis in fresh femoral neck fractures: a new low posterior approach. AAOS Instr Course Lect 16: 309, 1959.
7. Right J.M.W., Rockett H.C.C., Sculco T.C.: Mini-incision for total hip arthroplasty. Orthop Espec Edit 7: 18-20, 2001.
8. Bray G.: Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann N Y Acad Sci 499: 14-28, 1987.
