As técnicas de abordagem para artroplastia total de joelho não têm variado substancialmente nos últimos anos. De maneira geral, a abordagem parapatelar medial tem sido considerada padrão(1), sendo essa a via de acesso mais utilizada nos trabalhos publicados na literatura brasileira(2,3). Essa abordagem, apesar de ser de simples execução, apresenta algumas desvantagens, como ruptura de fibras musculares e conseqüente desestabilização do mecanismo extensor, interrupção do fluxo sanguíneo e da inervação, principalmente da patela, determinando osteonecrose(1). Com o objetivo de reduzir essa complicação, bem como a necessidade de revisões cirúrgicas, novas abordagens têm sido propostas.
As técnicas de abordagem para artroplastia total de joelho serão apresentadas neste artigo de forma concisa e simples, ampliando as opções dos ortopedistas envolvidos em artroplastias primárias de joelho.
1) ABORDAGEM PARAPATELAR MEDIAL
Descrita originalmente por Von Langenbeck, em 1879, a abordagem parapatelar medial é a mais utilizada para artroplastia total de joelho(4) (fig. 1).
Originalmente, o músculo vasto medial era desinserido da borda medial do quadríceps, o que ocasiona não só a redução do suprimento sanguíneo para a patela, mas também dificuldade para o reparo, já que a sutura músculo-tendão não é resistente o bastante, sendo necessário restringir a mobilidade pós-operatória. Para reduzir essas dificuldades, vários auto-res têm proposto modificações à técnica descrita por Von Langenbeck(4).
A primeira e maior modificação foi introduzida por Insall, que propunha a abertura do mecanismo quadriceptal através da incisão do quadríceps em sua substância, dividindo o terço medial dos dois terços laterais(5). A incisão proposta seguia medialmente à patela junto ao osso e distalmente acompanhava a borda medial do tendão patelar, semelhante à incisão de Von Langenback(4). Essas modificações levaram à melhora da cicatrização e menor ruptura do mecanismo extensor, dessa forma reduzindo as forças geradas quando da mobilização pós-operatória(6).
Indicações
- Artroplastias primárias sem deformidades graves.
- Artrotomia requerendo ampla exposição anterior, medial e lateral.
Técnica cirúrgica
A incisão típica inicia-se a aproximadamente 8cm acima do pólo superior da patela e estende-se até os 3cm distais ao tubérculo tibial. Deve-se evitar a elevação de retalhos, para prevenir o comprometimento cutâneo. Após a identificação do tendão patelar, este deve ser marcado com azul de metileno, o que assegura o adequado reparo anatômico.
O tendão quadriceptal, juntamente com a sinovial subjacente, é incisado longitudinalmente em sua porção proximal, dividindo o terço medial dos dois terços laterais, como proposto por Insall(5). Ao alcançar a patela, preferimos curvar a incisão medialmente, deixando aproximadamente 1cm de tecido inserido nesta, para posterior sutura. A incisão então progride distal e medialmente ao tendão patelar até a tíbia, 1cm distal à sua tuberosidade.
A seguir, a rótula é invertida e as liberações de partes moles são feitas de acordo com a deformidade existente. Em todos os casos é importante expor a porção póstero-medial da tíbia proximal para adequado controle da rotação externa, translação anterior e visualização de toda a superfície tibial.
Após a artroplastia, o tendão quadriceptal é suturado, não importando se com o joelho em flexão ou extensão, com pontos não contínuos de fio absorvível no1, guiando-se pelas mar-cas feitas previamente. O reparo deve ser "à prova de água" e ser testada a total mobilidade em flexo-extensão, bem como o adequado posicionamento rotuliano no sulco troclear, para assegurar boa reabilitação.
Prós
- Técnica cirúrgica simples.
- Pode ser combinada com várias incisões cutâneas, adequando-se às cicatrizes prévias.
- Baixa incidência de complicações cutâneas.
Contras
- Redução do suprimento sanguíneo patelar(7).
- Desestabilização do mecanismo extensor.
- Ruptura de fibras musculares.
2) ABORDAGEM TRANSVASTO MEDIAL
A abordagem através do vasto medial surgiu como alternativa aos problemas detectados com a tradicional incisão parapatelar mediana (fig. 2). Bramlett foi o primeiro ortopedista a mencionar as vantagens para o mecanismo extensor da via de acesso que divide o vasto medial de forma romba ao invés de seccioná-lo(8).
Engh et al, em 1997, apresentaram modificação dessa via de acesso, na qual o vasto medial é dividido na direção de suas fibras a partir do pólo superior da patela, criando então o termo "transvasto medial"(9).
Indicações
- Osteoartrose do joelho em pacientes de estatura mediana.
- Osteoartrose sem deformidades graves.
Técnica cirúrgica
Para a abordagem transvasto medial, conforme descrito por Engh et al, deve ser usada incisão anterior longitudinal na linha média(9). Essa incisão deve ser realizada com o joelho em flexão, o que retrai a pele à medida que a incisão é feita. A camada fascial é aberta e refletida o necessário para expor o aspecto medial da patela e a inserção do vasto medial no tendão quadriceptal. A seguir, com o joelho em flexão, o vasto medial é dividido por dissecção romba em linha com suas fibras musculares, inician-do-se a divulsão na borda súpero-medial da patela. De acordo com Cooper et al, a distância entre a patela e os vasos poplíteos é em média de 8,8cm, sendo 4,5cm a distância segura para dissecção com instrumental cirúrgico(10). O vasto medial, porém, pode ser seguramente dividido por dissecção romba além desse limite.
O tendão quadriceptal não é incisado. Porém, para permitir a inversão da patela, o retináculo e a cápsula medial devem ser incisados. Uma faixa de tecido de aproximadamente 1cm é deixada medialmente à patela para posterior sutura. A incisão deve ir até o aspecto inferior do ligamento patelar, proximal à inserção da pata de ganso na tíbia. A exposição é completada pela inversão da patela, liberando o ligamento patelofemoral lateral.
A sutura é realizada com o joelho em 60o de flexão. A cápsula e o retináculo são suturados com pontos interruptos, enquanto a sutura do vasto medial é opcional, já que as bordas se aproximam bem após o reparo do segmento capsular.
Prós
- Incisão menor é cosmeticamente atrativa.
- Permite boa estabilidade patelofemoral.
- Permite rápida recuperação da força do quadríceps.
Contras
- Não é boa indicação para pacientes obesos.
- Dificuldade de exposição em pacientes com grande massa muscular.
- Não é boa indicação em pacientes em que não é possível flexão de 90o ou mais.
3) ABORDAGEM SUBVASTO MEDIAL
A abordagem subvasto foi descrita originalmente por Erkes, em 1929, e mais tarde introduzida na literatura inglesa por Hofmann et al, em 1991(11,12) (fig. 3). Também é conhecida como southern approach. Seu mérito está em preservar a integridade do mecanismo extensor e em manter o suprimento vascular para a patela.
Indicações(13)
- Osteoartrose de joelho sem deformidade angular grave.
- Uso de prótese não constrita.
- Deformidade em varo menor que 10o.
- Deformidade em valgo menor que 15o.
Técnica cirúrgica
A incisão cutânea para a abordagem subvasto deve ser a parapatelar mediana. A dissecção progride ao longo da fáscia superficial desde a borda superior do tendão quadriceptal até a tuberosidade tibial distalmente. Não devem ser elevados retalhos laterais; no entanto, um retalho medial é necessário. A seguir, o vasto medial é liberado do septo intermuscular medial por dissecção romba e elevado lateralmente.
Nesse ponto deve-se ter cuidado para evitar lesão da artéria genicular descendente ou seus ramos, bem como do nervo safeno proximalmente. O ramo muscularticular deve ser preservado sempre que possível. Se a incisão precisar ser estendida proximalmente e essa artéria sacrificada, a passagem do seu ramo safeno e a do nervo safeno pela membrana vastadutora deve ser preservada(14). A liberação é limitada proximal-mente pelo hiato adutor, já que a mobilização desta área põe em risco a artéria e a veia femorais(13).
Uma incisão transversa no retináculo medial, inferior ao músculo vasto medial, conecta a porção da abordagem aberta por dissecção romba à borda medial do ligamento patelar. A partir daí, a incisão segue longitudinalmente, aproximadamente 1cm medial ao ligamento patelar até a borda medial da tuberosidade tibial. O último passo é a eversão da patela.
Após a artroplastia, a reconstrução capsular é realizada com fio absorvível. Não é necessária sutura para reaproximar o vasto medial ao septo intermuscular.
Prós(13)
- Preserva a anatomia do sanguíneo patelar.
- Não afeta a excursão patelar.
- Permite reabilitação precoce.
Contras(13)
- Risco de desnervação do vasto medial.
- Risco de comprometimento do suprimento sanguíneo do vasto medial.
4) ABORDAGEM LATERAL
A deformidade fixa em valgo usualmente está associada a malrotação femorotibial e reabsorção do côndilo lateral. A cápsula articular, a banda iliotibial e o ligamento colateral lateral usualmente estão tensos e a patela deformada e subluxada por sobre o côndilo lateral deformado. Essas alterações e a necessidade de liberações seqüenciais de partes moles são as bases que levaram ao desenvolvimento da abordagem lateral para artroplastia total do joelho. A técnica foi descrita pela primeira vez por Keblish, em 1985(15). Recentemente, Tsai et al relataram 475 artroplastias primárias por via lateral sem liberações ligamentares, sendo as deformidades corrigidas por acurados cortes ósseos(16) (fig. 4). A vantagem potencial dessa abordagem é o acesso direto à região lateral para liberação ligamentar e capsular; além disso, não há comprometimento do fluxo sanguíneo medial para a patela(17).
Indicações
- Artroplastia total de joelho com valgo acentuado e contratura fixa.
Técnica cirúrgica
A incisão cutânea inicia-se a aproximadamente 8cm em um ponto acima da patela e segue distal e paralelamente à borda lateral do quadríceps, contorna a patela, o ligamento patelar e a tuberosidade tibial. Assim como nas demais abordagens, deve-se evitar a elevação de retalhos.
A banda iliotibial é exposta proximalmente, separando-se sua camada interna do músculo vasto lateral. Este, por sua vez, é retraído até a linha áspera. A banda iliotibial também é liberada da linha áspera e alongada aproximadamente por 10cm proximais à linha articular por múltiplas punções transversais com bisturi. O nervo fibular pode ser isolado, mas isso não é necessário, exceto em casos graves.
A artrotomia inicia-se na união do terço lateral com os dois terços mediais do tendão quadriceptal, segue distalmente, por 2 a 4cm lateralmente à patela e estende-se até a porção média do tubérculo de Gerdy. Essa incisão deve alongar o retináculo lateral, sendo realizada como zetaplastia no plano coronal, de superficial lateral para profundo medial. A gordura pré-pate-lar é incisada obliquamente até o ligamento intermeniscal, dividindo-a ao meio.
A seguir, o tubérculo de Gerdy é osteotomizado, formando uma camada osteoperiostal que vai até a tuberosidade tibial; esta, no entanto, permanece intacta. A tuberosidade tibial pode ser também osteotomizada, se necessário. O próximo passo é a luxação medial da patela com a flexão do joelho. Essa manobra habitualmente é mais difícil que a luxação lateral, sendo às vezes necessário estender proximalmente a incisão.
Prós
- Acesso direto à cápsula, ligamentos e retináculo lateral para liberações.
- Não há lesão do suprimento arterial medial da patela, reduzindo as probabilidades de desvascularização desta, caso a liberação lateral agressiva seja necessária(17).
Contras
- Difícil acesso e visibilidade do compartimento medial do joelho.
- É comum a necessidade de osteotomia da tuberosidade tibial, com seus inerentes riscos de ruptura do tendão e pseudartrose(17).
COMENTÁRIOS FINAIS
A abordagem a ser utilizada em artroplastia total de joelho é o primeiro passo para um bom resultado. Dados pré e transoperatórios devem ser considerados para decidir qual a melhor alternativa. Dessa forma, a análise crítica do alinhamento do membro, obesidade, massa muscular, qualidade do mecanismo extensor, pele e vascularização, bem como necessidades funcionais do paciente e, principalmente, a experiência do cirurgião com cada abordagem são fatores que devem ser levados em conta. Sem dúvida, o principal problema nas abordagens do joelho é a sua circulação arterial peculiar (fig. 5).
As técnicas cirúrgicas discutidas neste artigo são as mais comumente empregadas para artroplastias totais de joelho, devendo ser escolhida a que mais se adapta às condições peculiares de cada paciente. Todas as técnicas apresentam alegados benefícios sobre a abordagem parapatelar medial, que ainda hoje é a mais utilizada em todo o mundo e, por isso, é considerada o padrão de comparação para a maioria dos trabalhos científicos.
A abordagem transvasto medial tem ganhado maior número de adeptos por alterar menos o mecanismo extensor, levar a menor perda sanguínea e mais rápida reabilitação. Estudos têm comparado as abordagens transvasto medial e parapatelar sem consenso a respeito de uma ou de outra. Keating et al, em estudo de 100 pacientes, não encontraram diferenças entre a abordagem transvasto medial e a parapatelar no que diz respeito à amplitude de flexo-extensão no segundo dia pósoperatório, extensão do joelho, déficit de extensão, necessidade de liberação lateral ou reabilitação(18). Parentis et al compararam as abordagens transvasto medial e parapatelar em estudo randomizado pré-operatoriamente de 51 joelhos; os resultados assemelharam-se aos de Keating et al, exceto que o grupo parapatelar teve maior necessidade de liberação da rótula e perda sanguínea. Esse estudo também mostrou maior incidência de anormalidades eletromiográficas (43%) no grupo abordado transvasto medial, em relação ao parapatelar, no qual nenhum caso foi identificado(19). O significado clínico da denervação do vasto medial ainda permanece por ser determinado por estudos clínicos e eletromiográficos de longo prazo. Maestro et al reportaram ser maior a necessidade de liberação lateral da patela no grupo parapatelar, que também apresentou mais ampla perda da extensão do joelho e redução da mobilidade em relação ao acesso transvasto(20). White et al demonstraram menor necessidade de liberações laterais da rótula, menor dor no oitavo dia pós-operatório e após seis semanas e melhor extensão ativa com a abordagem transvasto em relação à parapatelar medial. De qualquer forma, todos os parâmetros foram idênticos aos seis meses(21).
A maioria dos estudos comparando a abordagem subvastomedial com a parapatelar mostra vantagens para a primeira. Roysam e Oakley, em estudo prospectivo randomizado, identificaram precoce retorno da elevação ativa do membro, me-nor consumo de opiáceos, menor perda sanguínea transoperatória e melhor flexão na primeira semana quando comparada com a abordagem parapatelar medial(22). Chang et al compararam o torque muscular seis e 12 meses após artroplastia total de joelho com essas abordagens(23). Os pacientes operados pela abordagem subvasto apresentaram maior torque muscular do quadríceps seis meses após a cirurgia, mas esta diferença se tornou insignificante aos 12 meses. A recuperação precoce da força muscular também foi demonstrada pelos estudos de Cila et al - maior força na sexta semana e sem diferença no terceiro e sexto meses(24). Faure et al identificaram maior força na primeira semana e no primeiro mês, mas sem diferença no terceiro mês(25). No que diz respeito à estabilidade, necessidade de liberação lateral da patela e livre excursão patelar, a abordagem subvasto também apresenta vantagens(26,27). Meyer et al, no único estudo comparando essa abordagem com outras, confirmam tais vantagens(28).
Infelizmente, a literatura nacional é muito pobre no que diz respeito a abordagens para artroplastias totais de joelho. Em-bora não existam dados precisos, a abordagem parapatelar medial é significativamente mais utilizada que as demais em nosso meio. Acreditamos que isso se deve ao fato de ser mais simples e pela pouca experiência com as abordagens alternativas. Propomo-nos com este artigo de revisão a lançar um pouco de luz sobre este importante tópico e estimular a pesquisa e o uso de novas abordagens, que cada vez mais têm sido relatadas na literatura internacional como superiores à tradicional abordagem parapatelar medial.
1. Harwin SF. Surgical approaches for total knee arthroplasty - Foreword. Knee 16: 42, 2003.
2. Mestriner LA, Laredo Filho J. Artroplastia total de joelho em osteoartrose. Rev Bras Ortop 28: 79-84, 1993.
3. Fuchs R, Mattuela F, Rabello LT. Artroplastia total de joelho. Avaliação a médio prazo: dois a dez anos. Rev Bras Ortop 35: 94-101, 2000.
4. Von Langenbeck B. Zur ressection des kniegeinke. Verh Dtsch Ges Chir 7: 23, 1879.
5. Insall JN. A midline approach to the knee. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1584-1586, 1971.
6. Harwin SF. The medial parapatelar approach to the knee. Knee 16: 43-47, 2003.
7. Bonutti PM, Miller BG, Cremens MJ. Intraosseous patellar blood supply after medial parapatellar arthrotomy. Clin Orthop 352: 202-214, 1998.
8. Bramlett K. Trivector retaining arthrotomy for total knee arthroplasty. Orthop Trans 17: 1174-1184, 1993.
9. Engh GA, Holt BT, Parks NL. A midvastus muscle-spliting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 12: 322-331, 1997.
10. Cooper RE Jr, Trinidad G, Buck WR. Midvastus approach in total knee arthroplasty: a description and cadaveric study determining the distance of the popliteal artery from the patellar margin of the incision. J Arthroplasty 14: 505-508, 1999.
11. Erkes F. Weitere erfahrungen mit physiologischer schnitt fuhrung zur eroff- nung des kniegelenks. Bruns Beiterage Für Klinischen Chirurgie 147: 221, 1929.
12. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop 269: 70-77, 1991.
13. Zepeda JMA, Diaz MIE, Lopez FC. Surgical exposures in primary total knee replacement. American Academy of Orthopaedic Surgeons 67th Meeting, 2000.
14. Scheibel MT, Schmidt W, Thomas M, von Salis-Soglio G. A detailed ana- tomical description of the subvastus region and its clinical relevance for subvastus approach in total knee arthroplasty. Surg Radiol Anat 24: 6-12, 2002.
15. Keblish PA. Valgus deformity in total knee replacement (TKR): the lateral retinacular approach. Orthop Trans 9: 28-29, 1985.
16. Tsai CL, Chen CH, Liu TK. Lateral approach without ligament release in total knee arthroplasty: new concepts in surgical technique. Artif Organs 25: 638-643, 2001.
17. Favorito PJ, Mihalko WM, Krackow KA. Total knee arthroplasty in the valgus knee. J Am Acad Orthop Surg 10: 16-24, 2002.
18. Keating EM, Faris PM, Meding JB, Ritter MA. Comparison of the midvas- tus muscle-splitting approach with the median parapatellar approach in to- tal knee arthroplasty. J Arthroplasty 14: 29-32, 1999.
19. Parentis MA, Rumi MN, Deol GS, Kothari M, Parrish WM, Pellegrini VD Jr. A comparison of the vastus splitting and median parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop 367: 107-116, 1999.
20. Maestro A, Suarez MA, Rodriguez L, Guerra C, Murcia A. The midvastus surgical approach in total knee arthroplasty. Int Orthop 24: 104-107, 2000.
21. White RE, Allman JK, Trauger JA, Dales BH. Clinical comparison of the midvastus and parapatellar surgical approaches. Clin Orthop 367: 117-122, 1999.
22. Roysam GS, Oakley MJ. Subvastus approach for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, and observer-blinded trial. J Arthroplasty 16: 454- 457, 2001.
23. Chang CH, Chen KH, Yang RS, Liu TK. Muscle torques in total knee ar- throplasty with subvastus and parapatellar approaches. Clin Orthop 398: 189-195, 2002.
24. Cila E, Guzel V, Ozalay M, Tan J, Simsek SA, Kanatli U, Ozturk A. Subvas- tus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty. Arch Or- thop Trauma Surg 122: 65-68, 2002.
25. Faure BT, Benjamin JB, Lindsey B, Volz RG, Schutte D. Comparison of the subvastus and paramedian surgical approaches in bilateral knee arthroplas- ty. J Arthroplasty 8: 511-516, 1993.
26. Bindelglass DF, Vince KG. Patellar tilt and subluxation following subvastus and parapatellar approach in total knee arthroplasty. Implication for surgical technique. J Arthroplasty 11: 507-511, 1996.
27. Matsueda M, Gustilo RB. Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop 371: 161-168, 2000.
28. Meyer M, Wageck JM, Rockett PRP, Thober E. Abordagem "subvastus" em artroplastia total do joelho: nota técnica. Rev Bras Ortop 33: 998-1000, 1998.
