Com a introdução dos retalhos microcirúrgicos na prática clínica, a partir da década de 70, houve o desenvolvimento de novas alternativas de tratamento na reparação do revestimento cutâneo dos membros(1,2,3). Apesar de envolverem técnica cirúrgica mais complexa, tornaram-se o método de eleição no tratamento de determinados tipos de lesão que apresentam resultados insatisfatórios com o emprego de retalhos convencionais(4,5).
O retalho do músculo serrátil anterior tem sido objeto de vários estudos clínicos, que evidenciam a sua versatilidade na reparação do revestimento cutâneo ou nas paralisias definitivas sob a forma de retalho muscular com função motora(6,7,8).
Apesar de haver referências na prática clínica ao uso desse retalho sob a forma musculocutânea, não encontramos na literatura estudos anatômicos referente à área cutânea dependente de seu pedículo vascular(9,10,11).
O presente trabalho tem como objetivo estudar o retalho do músculo serrátil anterior, assim como a extensão de pele que pode ser retirada, visando a confecção de retalhos do tipo musculocutâneo com dimensões as mais amplas possíveis.
MATERIAL E MÉTODO
Foram realizadas dissecções anatômicas de 34 retalhos do músculo serrátil anterior em 22 cadáveres frescos, todos do sexo masculino, no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A sistematização da pesquisa foi dividida em três grupos, de acordo com a metodologia aplicada.
Grupo I: Estudo da extensão da área cutânea dependente do pedículo vascular do músculo serrátil anterior (16 casos). Nesse grupo, através de uma incisão na linha axilar média, identificou-se a artéria toracodorsal e a origem da artéria do músculo serrátil anterior, a qual foi, a seguir, cateterizada e procedeu-se à injeção de 40 mililitros de solução de azul de metileno a 0,5%. A área cutânea impregnada pelo corante foi então medida quanto às suas dimensões.
Grupo II: Estudo da anatomia do pedículo vascular do retalho (10 casos). Nesse grupo foi realizada uma incisão na linha axilar média até a borda inferior da última costela. A borda anterior do músculo grande dorsal foi identificada e afastada dorsalmente, expondo-se todo o músculo serrátil anterior. A seguir, foi feita a dissecção dos vasos integrantes de seu pedículo vascular (vasos subescapulares, vasos toracodorsais e vasos do músculo serrátil anterior) até as quatro digitações mais caudais desse músculo. Procedeu-se, então, à medida do diâmetro externo e comprimento desses vasos com um paquímetro de precisão.
Grupo III: Estudo das perfurantes fasciocutâneas do retalho (oito casos). Nesse grupo, cateterizou-se a artéria do músculo serrátil anterior, procedendo-se então à injeção de 20 mililitros de corante azul preparado à base de vinil, acetona e resinas. Em seguida, realizou-se a dissecção do retalho cutâneo, procurando-se evidenciar os ramos responsáveis por sua vascularização.
RESULTADOS
Os dados referentes à dimensão da área cutânea do retalho (grupo I) estão especificados na tabela 1. Observamos que a área corada se encontra na face lateral do tórax, limi-tando-se posteriormente com a borda lateral do músculo grande dorsal e anteriormente com a borda lateral do músculo peitoral maior. Seu limite proximal, em geral, corresponde ao quarto espaço intercostal e seu limite distal, ao oitavo espaço intercostal. O comprimento da área cutânea foi, em média, de 10,7cm (variou de 9,1 a 12,4cm) e a largura foi, em média, de 8,8cm (variou de 6,9 a 11,1cm). Observamos que, freqüentemente, a largura do retalho cutâneo ultrapassava o limite lateral do músculo grande dorsal e do músculo peitoral maior cerca de 1 a 2cm (figura 1).
Em relação à origem do pedículo vascular nos vasos axilares, verificamos que, em sete dissecções (70%), a artéria e veia subescapulares se originavam dos vasos axilares e posteriormente se subdividiam nos vasos toracodorsais e circunflexos escapulares. Em duas dissecções (20%) observamos a existência de duas veias circunflexas escapulares e, em uma dissecção (10%), que a veia toracodorsal e a veia circunflexa escapular saíam diretamente da veia axilar, não havendo nesse caso a veia subescapular (figura 2).
Os dados referentes ao diâmetro e ao comprimento dos vasos do pedículo estão listados nas tabelas 2 e 3.
Observamos que o diâmetro da artéria subescapular foi, em média, de 4,1mm (variou de 3,6 a 5,6mm), da veia subescapular foi, em média, de 5,0mm (variou de 4,3 a 6,2mm), da artéria toracodorsal foi, em média, de 2,6mm (variou de 2,3 a 3,0mm), da veia toracodorsal foi, em média, de 3,3mm (variou de 2,8 a 4,7mm), da artéria do músculo serrátil anterior foi, em média, de 1,9mm (variou de 1,6 a 2,2mm) e da veia do músculo serrátil anterior foi, em média, de 2,2mm (variou de 1,9 a 2,5mm). O comprimento total de seu pedículo vascular foi, em média, de 14,7cm (variou de 13,4 a 16,3cm) (figuras 3 e 4).
No grupo III a dissecção do retalho cutâneo revelou a presença de várias perfurantes fasciocutâneas, formando o plexo subfascial responsável pela vascularização da pele correspondente às cinco últimas digitações do músculo serrátil anterior. Após a perfuração da fáscia esses vasos apresentavam um trajeto longitudinal no sentido craniocaudal (figura 5).
DISCUSSÃO
Embora haja alguns relatos sobre a utilização do retalho do músculo serrátil anterior sob a forma musculocutânea, a dimensão exata do seu território cutâneo é ainda desconhecida, não havendo estudos experimentais descritos na literatura que abordem especificamente esse aspecto(9,10,11,12).
Para esclarecer esse tema, realizamos dissecções em cadáveres frescos com intuito de determinar a extensão de área cutânea que pode ser retirada juntamente com o retalho do músculo serrátil anterior e o padrão arterial de sua vascularização.
Pelo presente estudo verificamos que o território cutâneo desse retalho tem, em média, 10,7cm de comprimento por 8,8cm de largura e limita-se posteriormente com a borda lateral do músculo grande dorsal e anteriormente com a borda lateral do músculo peitoral maior. No sentido craniocaudal localiza-se sobre as cinco últimas digitações do músculo serrátil anterior entre o quarto e o oitavo espaço intercostal.
Esses dados estão de acordo com a experiência clínica, na qual há relatos de retalhos musculocutâneos com até 11cm de comprimento por 7cm de largura(11).
Devido às suas dimensões, o retalho do músculo serrátil anterior está indicado na reparação cutânea de perdas pequenas a moderadas(10).
Cormack e Lamberty(13) classificaram os retalhos fasciocutâneos em três tipos. Os do tipo A caracterizam-se pela presença de vários vasos perfurantes fasciocutâneos responsáveis pela nutrição do retalho e que apresentam um trajeto coincidente com seu longo eixo. No tipo B, o retalho baseia-se em uma única perfurante fasciocutânea. E no tipo C, o retalho é suprido por múltiplas perfurantes que se originam diretamente da artéria principal do retalho.
De acordo com nossos achados, observamos que o padrão vascular do retalho cutâneo é semelhante àquele encontrado nos retalhos do tipo A de Cormack e Lamberty(13).
Uma importante vantagem desse retalho diz respeito ao diâmetro e comprimento dos vasos de seu pedículo(3).
Nosso estudo demonstrou três padrões quanto à origem desse pedículo na artéria e veia axilar. No padrão mais comum, encontrado em 7/10 dissecções, a artéria e a veia subescapular originavam-se dos vasos axilares correspondentes com subdivisão posterior nos vasos toracodorsais e circunflexos escapulares.
No segundo padrão (2/10 dissecções) observou-se a existência de duas veias circunflexas escapulares originadas da veia subescapular. No terceiro padrão (1/10 dissecções), a veia circunflexa escapular e a veia toracodorsal se originavam separadamente na veia axilar, não havendo a veia subescapular. Nossos achados estão de acordo com os estudos de Bartlett et al(14), que em 50 dissecções desse pedículo vascular evidenciaram os padrões descritos acima em 62%, 14% e 12% dos casos, respectivamente. Além desses padrões mais comuns, esses autores também encontraram em 8% a presença de duas artérias circunflexas escapulares; em 4% das dissecções a artéria toracodorsal e a artéria circunflexa escapular se originavam diretamente da artéria axilar, não existindo a artéria subescapular.
Em relação ao diâmetro dos vasos que compõem o seu pedículo, observamos diâmetro médio das artérias subescapular, toracodorsal e do músculo serrátil anterior de 4,1mm, 2,6mm e 1,9mm, respectivamente. Em relação ao diâmetro das veias subescapular, toracodorsal e do músculo serrátil anterior, as medidas foram em média de 5,0mm, 3,3mm e 2,2mm, respectivamente. Esses valores foram semelhantes àqueles encontrados em outros trabalhos(10,14,15,16). O diâmetro desses vasos permite a realização de microanastomoses com grande margem de segurança(10).
O pedículo vascular do retalho do músculo serrátil anterior é formado pela artéria e veia subescapular, parte da artéria e veia toracodorsal e pela artéria e veia do músculo serrátil anterior propriamente dito.
As medidas do seu comprimento foram em média de 14,7cm para o pedículo arterial e de 13,2cm para o venoso. Esses valores são semelhantes aos citados na literatura(11, 17,18). Essas medidas podem ser aumentadas se forem utilizadas apenas as duas ou três últimas digitações desse músculo(18).
Devido ao seu longo pedículo, o músculo serrátil anterior apresenta grande vantagem na prática clínica, particularmente nas reparações cutâneas após lesões traumáticas ou processos infecciosos, pois as microanastomoses podem ser realizadas em vasos distantes da área receptora, diminuindo o risco de complicações.
A retirada das suas quatro a cinco últimas digitações não causa comprometimento funcional do ombro(10). A remoção total desse músculo acarreta uma projeção anormal do ângulo inferior da escápula ("escápula alada"), com incapacidade da elevação do braço acima do nível do ombro(11). A dupla irrigação desse músculo é que possibilita a retirada das digitações inferiores, sem prejuízo vascular das demais digitações(18). A sua pequena espessura é de grande utilidade no revestimento de áreas como a mão e antebraço, onde um retalho mais volumoso é indesejável do ponto de vista estético e funcional(7,17,19). Devido às suas características, tem sido utilizado ainda nas reparações cutâneas dos membros inferiores e cabeça e pescoço(3,17). Sua utilização como retalho osteomuscular, incorporando arcos costais, é descrita nas reconstruções da mandíbula e do (8,20). Há relatos também de sua aplicação como retalho inervado no tratamento da paralisia do nervo fascial e na substituição da musculatura intrínseca da mão(3,7). Embora seja primariamente utilizado na reparação cutânea de perdas pequenas ou moderadas, o retalho muscular do serrátil pode ser associado a outros retalhos cujo suprimento vascular também se origina de ramos da artéria subescapular, como o retalho do músculo grande dorsal, que recebe o suprimento da artéria toracodorsal, e dos retalhos escapular ou paraescapular, que são supridos pela artéria circunflexa da escápula. Nessas circunstâncias há possibilidade de reparação de grandes perdas do revestimento cutâneo(21,22).
Podemos inferir pelo presente estudo que o retalho do músculo serrátil anterior pode ser utilizado sob a forma musculocutânea, diminuindo a necessidade de enxertia de pele. Além disso, a retirada da área cutânea possibilita a monitorização mais efetiva da perfusão do retalho no pósoperatório.
Como os vasos do pedículo se encontram em sua face dorsal, sempre que ele é utilizado sob a forma de retalho muscular é necessário invertê-lo, colocando a porção recoberta pela fáscia em contato com a área cruenta para proteger o pedículo. Quando utilizado sob a forma musculocutânea, isso não é necessário, já que o pedículo vascular está protegido pela pele do retalho.
CONCLUSÕES
1) A pele da face lateral do tórax localizada sobre o músculo serrátil anterior é nutrida por um plexo vascular formado por ramos fasciocutâneos, que permitem a confecção de um retalho musculocutâneo com dimensões médias de 10,7cm de comprimento por 8,8cm de largura.
2) O padrão do pedículo vascular mais comum é formado pela artéria e veia subescapulares que se originam dos vasos axilares e subdividem-se nos vasos toracodorsais e circunflexos escapulares.
3) O diâmetro médio dos vasos do pedículo é adequado para a realização de microanastomoses.
4) As dimensões do comprimento do pedículo vascular permitem a realização de microanastomoses em vasos distantes da área receptora.
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