A avaliação acurada da função da mão é o ponto-chave para estabelecer uma linha básica que auxilia o estabelecimento do diagnóstico, orienta o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico, e fornece subsídios para comparar objetivamente os resultados entre os pesquisadores.
Swanson et al(1) (1983) dividem arbitrariamente os métodos de avaliação da diminuição da função da mão em três categorias: anatômica, cosmética e funcional, estabelecendo tabelas com percentagens de incapacidade para cada tipo de avaliação. É necessária a combinação desses métodos para mostrar um perfil acurado da incapacidade do paciente. A avaliação anatômica completa, além do exame físico, deve incluir medidas do grau de movimento, medidas da força de pinça e preensão, testes musculares, avaliação sensorial e avaliação da dor.
A principal função da mão é sua capacidade de pegar objetos através de movimentos coordenados dos dedos, em conjunto, denominados pinça e preensão. É fundamental para essa função o movimento de oposição entre o polegar e demais dedos, boa mobilidade das articulações digitais e força eficaz dos músculos flexores. Qualquer patologia que afete a mão, ortopédica ou traumatológica, tende a diminuir as forças de pinça e preensão. A medida objetiva dessas forças é de suma importância para a avaliação das patologias da mão.
Para essa mensuração, o primeiro passo foi a procura de um instrumento de avaliação com o máximo de validade, confiabilidade e acurácia, sendo propostos vários tipos de dinamômetros. Atualmente, os instrumentos que apresentam o maior coeficiente de validade e confiabilidade são os dinamômetros de Jamar® (Asimow Engineering Co.), para medir a força de preensão, e o dinamômetro Preston Pinch Gauge® (B&L Engineering Co.), para medir a força de pinça.
O segundo passo foi a padronização da técnica de mensuração, pois as pesquisas demonstraram que a postura do membro superior durante as medições influenciava significativamente a avaliação. Para obter os melhores resultados o paciente é posicionado sentado, com o ombro aduzido e em rotação neutra e o cotovelo fletido em ângulo reto(2). O antebraço é mantido em rotação neutra e o punho também em posição neutra, sendo permitido a este leve extensão, no máximo até 30o(2,3). O polegar é posicionado em discreta flexão da interfalângica e os demais dedos não envolvidos na pinça são mantidos também em semiflexão(4). É recomendado também que se utilize como resultado final a média de três mensurações sucessivas(5,6,7,8,9,10).
Essa padronização da técnica e a utilização preferencial do dinamômetro de Jamar® e Preston Pinch Gauge® foram recomendadas pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão, a fim de tornar os resultados comparáveis entre os autores(6,8).
Existem também inúmeras possibilidades de movimentos de pinça, pelo que foram escolhidos os três padrões de pinça de uso mais comum, denominados pinça polpa-a-polpa, pinça trípode e pinça lateral.
A pinça polpa-a-polpa é realizada entre as polpas digitais do polegar e indicador, sendo utilizada para pegar objetos pequenos e delicados. Exige mais destreza do que força e requer os mais finos padrões de coordenação manual.
A pinça trípode (pinça palmar) é feita entre as polpas digitais dos dedos polegar, indicador e médio, sendo utilizada em cerca de 60% das atividades da vida diária, como pegar uma caneta ou chave de fenda. É uma pinça de força intermediária(11).
A pinça lateral (pinça da chave) é realizada entre a polpa digital do polegar e a face látero-radial da segunda falange do indicador, como quando se pega uma chave para introduzir na fechadura. É a pinça mais forte.
O terceiro passo, para o qual se estão voltando as atuais pesquisas, é estabelecer os parâmetros populacionais de normalidade, a fim de ser possível interpretar e comparar adequadamente os resultados entre os vários autores.
Nesse sentido, existem mais estudos relacionados com a força de preensão do que com a força de pinça(5,10,12,13,14).
Em nosso meio encontramos apenas um trabalho relacionado com a força de preensão(5), mas nenhum orientado para o estabelecimento de parâmetros de normalidade para as forças de pinça, que é o objetivo deste trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados 315 indivíduos no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM (DOT-Unifesp-EPM), sem nenhuma patologia nos membros superiores ou sistêmica que afetasse a força de pinça, num total de 630 mãos, escolhidos aleatoriamente. Foram registrados os dados relativos ao sexo, cor, profissão e peso/altura.
As mensurações das forças das pinças polpa-a-polpa (figura 1), trípode (figura 2) e lateral (figura 3) foram realizadas utilizando o dinamômetro Preston Pinch Gauge®(figura 4), seguindo a padronização recomendada pela Associação Americana de Terapeutas da Mão(6) (paciente po-sicionado sentado, ombro aduzido e em rotação neutra, o cotovelo fletido em ângulo reto; antebraço e o punho mantidos em neutro; polegar posicionado em discreta flexão da interfalângica e os demais dedos não envolvidos na pinça mantidos em semiflexão). Foram medidas três tentativas para as forças de pinça da mão dominante e da mão não dominante, sendo registrados os resultados finais para as pinças em cada mão pela média das três tentativas em quilogramas-força.
Quanto à cor, os pacientes foram classificados em duas categorias: branco e não branco. No que concerne à profissão, havendo muita diversidade, foram consideradas de modo arbitrário três categorias: atividade pesada (pedreiro, mecânico, metalúrgico, pintor, marceneiro, lavrador), atividade moderada (zelador, motorista, segurança, doméstica) e atividade leve (profissão liberal, trabalho de escritório, do lar, estudantes, idosos aposentados).
Foram registrados os dados de peso e altura visando calcular o índice de massa corporal (IMC), definido como a relação entre o peso em quilogramas e a altura em metros ao quadrado. Foram considerados magros os indivíduos com IMC abaixo de 20; peso normal, entre 20 e 25; acima do peso, entre 26 e 29; e obesos, acima de 30(15).
Em relação à idade, os indivíduos foram agrupados em intervalos de classe de cinco anos, constituindo 12 grupos entre 15 e 75 anos nomeados de I a XII.
Todos os dados coletados foram submetidos à análise estatística. Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson, através dos 630 dados pareados, entre as forças de preensão e as forças das três pinças. Por esse mesmo método foi analisada a correlação entre as forças das pinças e o índice de massa corpórea.
Foram analisadas as diferenças entre cada um dos três tipos de pinça, em relação às mãos dominante e não dominante através do teste t de Student para médias não independentes. Para comparação da força de cada tipo de pinça entre os sexos foi utilizado o teste t de Student para médias independentes.
Procurou-se também analisar as diferenças entre os três tipos de pinça por meio da análise de variância complementada pelo teste de Tukey-Kramer. Esta prova estatística permitiu também analisar as diferenças das médias das três pinças entre os grupos etários.
RESULTADOS
Foram avaliados 315 indivíduos, 197 do sexo masculino e 118 do feminino, num total de 630 mãos, sendo canhotos apenas 10 do sexo masculino e 10 do feminino (6% do total). Quanto à cor, 63,5% eram brancos e 36,5% não bran-cos. Quanto à profissão, 21% apresentavam atividade pesada, 30% exerciam atividade moderada e 49%, atividades leves. Em relação ao índice de massa corporal, 10,5% eram magros, 45% com peso normal, 29,5% acima do peso normal e 15% obesos. A tabela 1 mostra a distribuição de freqüências dos 12 grupos etários.
A fim de verificar se havia relação entre o tamanho do indivíduo, através do índice de massa corporal, e as forças das pinças, foram calculados os coeficientes de correlação de Pearson para os dados pareados entre esta variável e cada uma das três pinças. Observou-se que a correlação positiva entre essas variáveis era muito fraca.
Através do teste t de Student para médias independentes foram analisadas as diferenças entre as médias amostrais das três pinças entre os sexos. Observou-se que para todas elas as médias eram maiores para o sexo masculino de modo significante. Na tabela 2 estão as médias e desvios padrões das três pinças para o sexo masculino e feminino.
Pelo teste t de Student para médias não independentes foram analisados os dados para as forças das três pinças entre as mãos dominante e não dominante. À exceção da força de pinça polpa-a-polpa, em que não houve diferença significativa entre as mãos dominante e não dominante (t calculado = 1,40 para t crítico = 1,96), para as pinças trípode (t calculado = 2,85) e lateral (t calculado = 2,38) a diferença foi significativa, sendo mais forte na mão dominante. Na tabela 3 (A, B e C) observam-se as médias e desvios padrões encontrados para as forças das três pinças e entre as mãos dominante e não dominante.
Na tabela 4 são apresentadas as médias e desvios padrões das três pinças, em ambos os sexos, das 630 mãos avaliadas, tanto dominantes como não dominantes.
Essas diferenças entre as médias das três forças de pinça foram submetidas à análise de variância complementada pelo teste de Tukey-Kramer. Verificou-se que todas essas diferenças são significativas, isto é, a força de pinça polpa-a-polpa é a mais fraca; a da pinça lateral, a mais forte; e a da pinça trípode, intermediária.
Através da análise de variância procurou-se avaliar se havia diferença entre as médias das forças das pinças entre os grupos etários. Observou-se que não houve diferença significativa entre essas médias. Nas tabelas 5 e 6 temos as médias dos grupos etários para os sexos masculino e feminino e seus respectivos gráficos (gráfico 1 e gráfico 2).
DISCUSSÃO
Este trabalho visa realizar em nosso meio um estudo populacional das forças das três modalidades principais de pinça manual: polpa-a-polpa, trípode e lateral ou da chave, baseado na avaliação de 315 indivíduos adultos de ambos os sexos, num total de 630 mãos examinadas.
Foi seguida a padronização recomendada pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão e pelo Comitê para Avaliações da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão. Nesta padronização ficou demonstrado que se conseguiam os maiores coeficientes de confiabilidade com o paciente sentado, braço aduzido paralelo ao tronco e em rotação neutra, cotovelo fletido a 90o, antebraço em posição neutra, punho em posição neutra ou estendido até 30o, dedos não envolvidos na pinça e falange distal do polegar semifletidos. Os instrumentos de medição recomendados são o dinamômetro de Jamar® na segunda posição para a força de preensão e o dinamômetro Preston Pinch Gauge® para as forças das três pinças. É recomendado também utilizar como resultado final a média de três mensurações sucessivas(5,6,7,8,9,10).
Assim como já existem dados normativos da força de preensão em nosso meio(5), é importante saber também os valores médios da população para as forças de pinça a fim de avaliar o grau de incapacidade da mão, a eficácia de um tratamento, quer clínico, cirúrgico ou reabilitador, e permitir a comparação entre os trabalhos de pesquisa.
A força de preensão palmar é, sobretudo, a medida da ação dos músculos extrínsecos. As forças das pinças medem principalmente a ação dos músculos intrínsecos, que são mais fracos, porém de maior precisão. A pinça polpa-a-polpa é de máxima precisão, sendo utilizada em atividades que necessitam mais de destreza do que de força. A força de pinça trípode é intermediária, mas mais utilizada, e a força de pinça lateral é a mais forte, pois têm grande atuação o adutor e o flexor longo do polegar. Para que este último exerça máxima ação é necessário que os demais dedos estejam semifletidos, bem como a falange distal do polegar.
Os trabalhos acerca da força de preensão são mais numerosos. Tem-se tentado correlacionar essa força ao tamanho do indivíduo analisado por seu peso, estatura, tamanho e circunferência do antebraço, tamanho da mão, entre outros. Há, porém, muita discrepância entre os resultados.
Procurou-se estabelecer a relação entre os dados obtidos com as forças das pinças e o índice de massa corporal. Al-guns autores têm procurado estabelecer a relação entre as forças de pinça e preensão e o tamanho do indivíduo, traduzido por sua altura e seu peso, mas em nenhum foi utilizado o índice de massa corporal, havendo também controvérsia nos resultados(11,16,17,18). A força de pinça e preensão está relacionada com a massa muscular flexora intrínseca e extrínseca do antebraço e mão, não necessariamente com o peso ou altura do indivíduo. Essas variáveis podem ser combinadas, havendo indivíduos altos que podem ser ma-gros ou obesos, fortes ou fracos, o mesmo ocorrendo com os indivíduos baixos. O índice de massa corporal (relação entre o peso em quilogramas e a altura em metros ao quadrado) dá uma idéia melhor do tipo físico do indivíduo(15).
Observamos que apenas 45% dos indivíduos se enquadravam dentro dos padrões normais de relação peso/altura. Observamos ainda que as correlações positivas entre o índice de massa corpórea e os três tipos de pinça eram muito fracas, significando que o tamanho do indivíduo não é um bom parâmetro para tentar prevê-las e não deve ser utilizado.
A outra questão é a relação entre as forças das pinças e o sexo do indivíduo. É intuitivo que o homem tem mais força na mão que a mulher, já que a força muscular basicamente depende do comprimento das fibras musculares e de sua área de secção transversa. Como habitualmente a massa muscular no antebraço e mão no homem é maior que na mulher, é de esperar que essa afirmativa intuitiva seja correta. A análise dos dados obtidos mostrou que as forças de pinça são realmente significantemente maiores no homem em relação à mulher. Portanto, a variável sexo deve ser sempre considerada(5,16,17,18,19).
Quanto à força da pinça polpa-a-polpa a média foi de 6,70 (DP = 1,82) para o sexo masculino e 4,67 (DP = 1,27) para o feminino. Portanto, na amostra analisada, podemos afirmar, com 95% de certeza, que em nosso meio a força de pinça polpa-a-polpa normal no sexo masculino varia de 3 a 10,3kgf (± 2 DP), com média de 6,7kgf; para o sexo feminino, varia de 2,1 a 7,2kgf, com média de 4,7kgf.
Em relação à força de pinça trípode, da mesma forma, no sexo masculino varia de 4,3 a 12,6, com média de 8,5kgf; no sexo feminino, varia de 3 a 9, com média de 6kgf.
Para a força de pinça lateral, no sexo masculino varia de 6 a 13,7, com média de 9,9kgf; para o sexo feminino, varia de 3,7 a 9,6, com média de 6,7kgf.
Os valores obtidos neste trabalho são menores do que algumas médias relatadas na literatura(11,16,17,18,19). Essas diferenças podem estar relacionadas a fatores demográficos e raciais, bem como ao grau de entendimento do indivíduo quanto à execução do teste. Alguns trabalhos baseiam-se também em amostras relativamente pequenas. Há, porém, concordância na necessidade de padronização e compreensão do método aplicado, bem como em considerar esses fatores demográficos(3,6,8,9,10,17). Daí a importância de ter padrões de normalidade para nossa população.
Outra questão importante a ser considerada é a diferença das médias entre os grupos etários. Mathiowetz et al (1985)(16), avaliando 638 indivíduos nos Estados Unidos, observaram em adultos que as médias das avaliações das pinças são relativamente estáveis nos vários grupos etários, começando a declinar lentamente após os 60 anos em ambos os sexos. Su et al (1995)(11), analisando os dados obtidos em 356 tailandeses, obtiveram resultados similares, mas com padrões de força de preensão e pinças um pouco mais fracos que os dos norte-americanos. Uma dificuldade na comparação com esses trabalhos é que eles exprimem os resultados em libras, enquanto autores de língua latina costumam expressá-los em quilograma-força. Isso pode ser contornado sabendo-se que uma libra equivale, aproximadamente, a 0,4536 quilogramas-força.
Esses autores também concordam que as forças de pinça só começam a declinar após os 60 anos, mas não determinam estatisticamente a partir de que grupo etário a diminuição da força de pinça se torna significativa.
Neste trabalho, a análise de variância demonstrou que não houve diferenças significativas entre as médias das forças das três pinças entre todos os grupos etários, tanto para o sexo masculino como para o feminino, até os 70 anos. Portanto, a idade, em indivíduos adultos, não é um fator importante a ser considerado na mensuração das forças de pinça.
Outra questão controversa é se há diferença entre as forças das pinças entre as mãos dominante e não dominante. É uma questão importante quando se compara a mão lesada com a mão contralateral normal. Através do teste t de Student para médias não independentes observou-se que não há diferença significativa entre as forças de pinça pol-pa-a-polpa entre as mãos dominante e não dominante. Em relação às outras duas forças de pinça (trípode e lateral) há pequena diferença, em que a mão dominante é cerca de 5% mais forte que a não dominante. Na literatura, autores como Mathiowetz et al(16,17) referem não existirem diferenças significantes entre a mão dominante e a não dominante, enquanto que Su et al(11) relatam ter encontrado diferenças significantes.
Em resumo, a medida das forças das três pinças padrões é muito importante na avaliação da diminuição da função global da mão em patologias tanto ortopédicas como traumatológicas. Para traçar uma linha básica de tratamento, evolução ou comparação de resultados, podemos utilizar a comparação com a mão contralateral, quando normal, ou tomar como base parâmetros de normalidade, baseados na avaliação de uma amostra representativa de nossa população, como é proposto neste trabalho.
Assim, podemos utilizar, de forma comparativa, como parâmetros de normalidade os valores médios, em quilo-gramas-força, de acordo com o sexo:
Sexo masculino: PPP = 6,7; PT = 8,5; PL = 9,9.
Sexo feminino: PPP = 4,7; PT = 6,0; PL = 6,7.
Como a distribuição de freqüências das forças das três pinças (variável quantitativa contínua) segue aproximadamente uma distribuição gaussiana, esses parâmetros de normalidade com os desvios padrões obtidos nesta pesquisa são muito úteis na comparação de dados obtidos em outras pesquisas relacionadas com estas variáveis.
CONCLUSÕES
1) Não há correlação consistente entre as forças de pinça e o índice de massa corpórea do indivíduo.
2) Os indivíduos do sexo masculino têm forças de pinça cerca de 30% mais fortes que as do sexo feminino.
3) Num mesmo indivíduo a pinça lateral é a mais forte (13% maior que a trípode e 33% maior que a polpa-a-pol-pa), a pinça trípode é de força intermediária (cerca de 23% mais forte que a polpa-a-polpa) e a pinça polpa-a-polpa é a mais fraca (pinça de precisão).
4) Não há diferença significativa entre as forças de pinça e os grupos etários estudados, permanecendo estas forças relativamente estáveis com o decorrer da idade.
5) Não há diferença significativa entre as forças da pinça polpa-a-polpa e as mãos dominante e não dominante, existindo pequena diferença (em cerca de 5% a favor da mão dominante) nas pinças trípode e lateral.
6) As médias obtidas para os valores das forças de pinça (em kgf) para cada sexo foram:
Sexo masculino: PPP = 6,7; PT = 8,5; PL = 9,9.
Sexo feminino: PPP = 4,7; PT = 6,0; PL = 6,7.
1. Swanson A.B., Hagert C.G., Swanson G.G.: Evaluation of impairment of hand function. J Hand Surg [Am] 8: 709-722, 1983.
2. Kraft G.H., Detels P.E.: Position of function of the wrist. Arch Phys Med Rehabil 53: 272-275, 1972.
3. Pryce J.C.: The wrist position between neutral and ulnar deviation that facilitates the maximum power grip strength. J Biomech 13: 505-511, 1980.
4. Hook W.E., Stanley J.K.: Assessment of the thumb to index pulp to pulp pinch grip strength. J Hand Surg [Br] 11: 91-92, 1986.
5. Caporrino F.A., Faloppa F., Santos J.B.G., et al: Estudo populacional da força de preensão palmar com dinamômetro de Jamar. Rev Bras Ortop 33: 150-154, 1998.
6. Fess E.E., Moran C.A.: Clinical assessment recommendation. American Society of Hand Therapists, 1981.
7. Kellor M., Frost J., Silberberg N., Iversen I., Cummings R.: Hand strength and dexterity. Am J Occup Ther 25: 77-83, 1971.
8. Mathiowetz V., Weber K., Volland G., Rashman N.: Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg [Am] 9: 222226, 1984.
9. Mathiowetz V., Rennells C., Donahoe L.: Effect of elbow position on grip and key pinch strength. J Hand Surg [Am] 10: 694-697, 1985.
10. O'Driscoll S.W., Horii E., Ness R., Cahalau T.D., Richard R.R., An K.N.: The relationship between wrist position, grasp size and grip strength. J Hand Surg [Am] 17: 169-177, 1992.
11. Su C.Y., Chien T.H., Cheng K.F., Su C.J.: A study of pinch strength in 16. Mathiowetz V., Kashman N., Volland G., Weber K., Dowen M., Rogers normal Taiwanese adults. Kaohsiung J Med Sci 11: 69-78, 1995. S.: Grip and pinch strength: normative data for adults. Arch Phys Med
12. Hanten W.P., Chen W.Y., Austin A.A., et al: Maximum grip strength in Rehabil 66: 69-74, 1985.
13. Thorngren K.G., Werner C.O.: Normal grip strength. Acta Orthop Scand norms for 6- to 19-years-old. Am J Occup Ther 40: 705-711, 1986. 50: 255-259, 1979.
14. Woody R., Mathiowetz V.: Effect of forearm position on pinch strength M.: Fluctuation in grip and pinch strength among normal subjects. J measurements. J Hand Ther 1: 124-126, 1988.
15. Russel R.: "Nutritional assessment" in Wyngarden J.B., Smith L.H., Bennett J.C.: Cecil Textbook of Medicine, Philadelphia, W.B. Saunders- Co., 1151-1155, 1988.
16. Mathiowetz V., Kashman N., Volland G., Weber K., Dowen M., Rogers S.: Grip and pinch strenght: normative data for adults. Aech Phys Med Reahabil 66:69-74, 1985.
17. Mathiowetz V., Wiemer D.M., Federman S.M.: Grip and pinch strength: Hand Surg [Am] 14: 125-129, 1989.
18. Young V.L., Pin P., Kraemer B.A., Gould R.G., Nemergut I., Pellowski normal subjects from 20 to 64 years of age. J Hand Ther 12: 193-200, 1999.
19. Crosby C.A., Wehbe M.A., Maw R.B.: Hand strength: normative values. J Hand Surg [Am] 19: 665-670, 1994.
