a Serviço de Ortopedia, Hospital Universitário, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS, Brasil b Grupo do Ombro e Cotovelo, Hospital Universitário, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS, Brasil c Hospital Universitário, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS, Brasilil
As mudanças nos métodos terapêuticos das fraturas da clavícula provocam estudos epidemiológicos mais frequentes. 1-3 Classicamente, o tratamento conservador era empregado com ótimos resultados; no entanto, alguns padrões de fratura têm se mostrado problemáticos no tratamento conservador, independentemente do manejo usado. Assim, surgem novos estudos que traçam o perfil epidemiológico e o manejo para as fraturas da clavícula. 4
A incidência de fratura de clavícula envolve aproximadamente 5% de todas na admissão dos pacientes nos serviços de emergência. 5 Crianças e adolescentes do sexo masculino até os 20 anos estão mais propensos a sofrer esse tipo de fratura e sua incidência diminuiu com o aumento da idade. Em pacientes do sexo feminino, a incidência é maior em adolescentes, diminuiu em décadas posteriores e aumenta novamente em idosas. 6,7
Em um estudo epidemiológico feito na Suécia, com 535 fraturas isoladas de clavícula, foi constatada uma frequência maior no lado esquerdo (60,7%) em relação ao direito (49,3%) e essa diferença é estatisticamente significativa. Sabemos que densidades ósseas diferentes podem provocar fraturas. 8-11A picnodisostose é uma síndrome que tem como característica a fragilidade óssea e a fratura por aumento difuso da densidade óssea. A osteoporose, por outro lado, é um distúrbio que se caracteriza por diminuição da massa óssea e aumento do risco de fraturas. 12,13
Este estudo teve como objetivo avaliar a densidade mineral óssea clavicular entre o lado dominante e o lado não dominante, assim como avaliar a massa mineral óssea dos terços médio e lateral da clavícula, com o objetivo de verificar se densidades ósseas diferentes poderiam explicar certas caraterísticas epidemiológicas das fraturas das clavículas.
Material e métodos
Trata-se de um estudo transversal feito no departamento de imagem de nosso hospital de maio a junho de 2007 e janeiro a maio de 2012. Foram feitos exames densitométricos de ambas as clavículas numa amostra de 52 pacientes, 24 do sexo masculino, oito canhotos e 16 destros, e 28 do feminino, 14 canhotas e 14 destras. Os exames foram feitos com o aparelho de densitometria óssea e analisados pelo software Dual Fêmur, adaptado para clavícula.
Fizeram parte dos critérios de inclusão todos os indivíduos universitários entre 20 e 30 anos que se apresentavam hígidos. Foram excluídos os atletas profissionais, pessoas com fratura prévia de clavícula, congênita ou não, doenças osteometabólicas, lesões de plexo braquial, ambidestros e qualquer distúrbio ortopédico que acometa o ombro.
Os indivíduos analisados foram escolhidos por meio de questionário (Anexo 1), aplicado antes do exame densitométrico da clavícula, para avaliar se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Todos concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após, a população foi submetida a exames de densitometria óssea de ambas as clavículas em seus terços médio e distal. Uma cópia do resultado do exame de densitometria óssea foi fornecida ao sujeito da pesquisa e outra, armazenada para estudos posteriores, fato esse exposto no termo de consentimento.
Neste trabalho, foi usado o teste não paramétrico de Wilcoxon, com nível de significância de 5%. Para a visualização dos resultados obtidos, foram usados gráficos do tipo boxplot. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com protocolo número 2006-064H.
Resultados
Dos 52 pacientes que se submeteram ao exame de densitometria da clavícula, 24 (46,2%) eram do sexo masculino e 28 (53,8%), do feminino. Em relação ao lado dominante, 30 eram destros (57,7%) e 22, canhotos (42,3%) (tabela 1). Os pacientes analisados tinham entre 20 e 30 anos (idade média de 25).
Nos 52 universitários submetidos ao exame, a densidade mineral óssea da clavícula foi maior no lado não dominante, ou seja, nos destros a densidade mineral óssea foi maior na clavícula esquerda em relação à clavícula direita e nos canhotos a densidade foi maior na clavícula direita quando comparada com a clavícula esquerda. Essa diferença entre lado dominante e não dominante foi estatisticamente significativa (p < 0,001) e maior no lado não dominante (tabela 2).
Nos homens, houve diferença estatisticamente significativa entre os lados dominante e não dominante tanto no terço médio (p = 0,028) quanto no terço distal (p = 0,010) da clavícula e maior no lado não dominante (tabela 2). Também houve diferença estatisticamente significativa entre os terços médio e distal tanto no lado dominante (p = 0,003) quanto no não dominante (p = 0,002). O terço médio apresentou valores maiores em ambas a clavículas (figs. 1 e 2).
Nas mulheres, o lado dominante teve densidade maior, porém não houve diferença estatisticamente significativa entre os lados dominante e não dominante, apenas entre os terços médio (p = 0,001) e distal (p = 0,006), e o terço médio apresentou valores maiores (tabela 2, figs. 1 e 2)
Em geral, podemos afirmar que a clavícula do lado não dominante apresentou valores significativamente maiores do que a clavícula do lado dominante no terço distal (p = 0,020) e que o terço médio apresentou valores significativamente maiores do que o terço distal em ambas as clavículas (p < 0,001).
Discussão
Já está bem estabelecido que existe uma forte relação entre a densidade mineral óssea e o lado dominante. A massa óssea varia de acordo com o uso. O osso é depositado em proporção à carga de compressão que tem de suportar e com isso o atleta tem uma maior massa óssea quando comparado com pessoas que não praticam exercícios, as quais tendem a perder massa óssea. 14-16
Este trabalho achou dados significativos com uma amostra de 52 indivíduos que foram submetidos ao exame. Como o grupo submetido ao estudo era homogêneo, os resultados encontrados não sofreram alteraç ões com uma amostra maior ou menor do que a deste estudo. Tal fato pôde ser comprovado após acrescentarmos novos casos ao estudo, visto que a primeira amostra foi obtida em 2007 e a segunda, em 2012.
Em um estudo prospectivo, que envolveu 213 pacientes, foi feita densitometria do rádio e da ulna em ambos os antebraç os. Constatou-se que o antebraço dominante teve maior massa óssea, além de uma maior área óssea. Uma possível explicação para a maior massa óssea no membro dominante é seu maior uso. As diferenças na ulna foram estatisticamente significativas. 17
Gumustekin et al. 14fizeram um estudo transversal, semelhante ao nosso, com 32 destros e 26 canhotos. Todos eram universitários. Foi efetuada a densitometria óssea de fêmur bilateral nas regiões do colo, trocantérica, intertrocantérica e do triângulo de Ward. Encontraram índices de massa óssea dos destros maiores no lado esquerdo e nos canhotos no lado direito, o que indica que a densidade óssea do fêmur não está relacionada ao lado dominante.
Em nosso estudo, também foram achados dados semelhantes aos de Gumustekin et al., 14 ou seja, a densidade mineral óssea clavicular foi maior no lado não dominante quando comparado ao lado dominante. A clavícula do lado dominante apresentou menor massa mineral óssea quando comparada com a clavícula do lado não dominante. Essa diferença foi estatisticamente significativa.
As fraturas da clavícula são estatisticamente mais frequentes do lado esquerdo e ocorrem mais no terço médio da clavícula esquerda (81%), seguido pelos terços lateral (17%) e medial (2%). 12
Podemos observar que o aumento da densidade óssea no lado não dominante pode levar a uma maior fragilidade óssea por perda de flexibilidade, 18-20 pois as fraturas da clavícula ocorrem com maior frequência no terço médio, justamente onde a densidade óssea foi maior, tanto na clavícula não dominante como na clavícula dominante.
Conclusão
As clavículas do lado não dominante são mais densas do que as clavículas do lado dominante. Da mesma forma, o terço médio das clavículas, tanto no lado dominante quanto no não dominante, é mais denso do que o terço distal. Assim, o fato de as fraturas de clavícula ocorrerem mais à esquerda, de acordo com os achados deste estudo, pode ser por causa da maior densidade mineral óssea no lado não dominante, o que diminui a flexibilidade óssea e, hipoteticamente, aumenta a propensão às fraturas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Anexo 1. Questionário: Estudo densitométrico da clavícula: a densidade óssea explica a lateralidade das fraturas?
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