COMPARAÇÃO ENTRE RESULTADOS DE RADIOGRAFIA SIMPLES, PRÉ E PÓS OSTEOTOMIA DE SALTER, EM PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES

a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Desde a sua descrição, em 1910, a doença de Legg-Calvé--Perthes (DLCP) sempre despertou grande interesse nos pesquisadores e passou a figurar entre os temas de maior controvérsia na literatura ortopédica. Diversos aspectos dessa entidade clínica ainda permanecem sem esclarecimento, especialmente no que se refere a etiologia e tratamento.

Durante muito tempo a quase totalidade dos autores concentrou-se na análise dos aspectos radiográficos. As fases evolutivas foram descritas pela primeira vez por Waldenström,1 cuja classificação foi posteriormente simplificada e correlacionada com os achados anatomopatológicos por Jonsäter. 2 A avaliação do comprometimento do núcleo de ossificação da cabeça femoral veio a ser sistematizada por Catterall, 3 com base na análise da radiografia simples feita durante a fase de fragmentação máxima. Com o objetivo de determinar as proporç ões da lesão na fase inicial ou de necrose, Salter e Thompson 4 demonstraram que o tamanho da fratura subcondral na incidência de perfil da cabeça reflete com precisão o quanto da epífise proximal femoral foi afetada pela doença. Mais recentemente, Herring et al. 5propuseram uma nova classificação baseada na altura da coluna lateral da epífise femoral.

Como o quadril em crescimento tem um molde cartilaginoso que não é visível pela radiografia simples, Laredo 6 e Milani e Dobashi7 demonstraram que a artrografia permitia detectar alteraç ões da forma da cabeça e da extrusão femoral antes que pudessem ser reconhecidas pelo exame radiográfico convencional. Esse autor propôs uma classificação artrográfica composta por cinco grupos. Desses, os grupos I e II seriam passíveis de tratamento incruento, enquanto que os demais evidenciariam a presença de risco artrográfico, com presença de extrusão e alteraç ões morfológicas da cabeça, e seria necessária a contenção cirúrgica.

Embora o tratamento da DLCP há anos seja objeto de exaustivas discussões entre os ortopedistas, ainda não existem evidências claras sobre o melhor método terapêutico. Com relação ao tratamento cirúrgico, as modalidades mais usadas para proporcionar melhoria da relação entre a epífise femoral proximal e o acetábulo são os chamados procedimentos de contenção, que podem ser divididos em dois grandes grupos: (1) as osteotomias do fêmur proximal 8,9 e (2) os procedimentos que envolvem o osso ilíaco. Esse último grupo inclui a cirurgia em "prateleira", a osteotomia de deslocamento medial10 e a osteotomia de Salter, 11,12 que podem ser usadas durante a fase ativa da doença. Além do aspecto biomecânico relacionado à melhoria da contenção, acredita-se que também exista um efeito biológico que determina uma aceleração do processo de reossificação. 13-16

Este trabalho visa a comparar radiografias pré- e pós--operatórias de pacientes com DLCP submetidos à osteotomia de Salter, com o objetivo de determinar se as características clínicas e as classificaç ões de Catterall, Herring e Laredo se correlacionam com o resultado radiográfico na maturidade esquelética e podem indicar prognóstico.

Material e métodos

O presente estudo foi submetido à avaliação do comitê de ética em pesquisa da instituição e aprovado sob o parecer 0795/11.

Avaliamos uma coorte retrospectiva de todos os indivíduos portadores da DLCP tratados no departamento de ortopedia e traumatologia da instituição de 1984 a 2004. Foram incluídos pacientes que preenchessem os seguintes critérios: (1) com DLCP submetidos à osteotomia de Salter para contenção da cabeça femoral; (2) que tivessem atingido a maturidade esquelética até a última avaliação clínica; (3) que tinham radiografias pré-operatórias e após a maturidade esquelética.

Foram excluídos os portadores de necroses proximais femorais com etiologia definida e os com DLCP submetidos a outros tipos de tratamento.

Preencheram os critérios de inclusão 47 pacientes. Os seguintes dados foram avaliados e extraídos do prontuário clínico: sexo, cor, lado acometido e idade em que foi feita a osteotomia.

As radiografias pré-operatórias foram classificadas de acordo com os seguintes métodos presentes na literatura: (1) de Waldenström1 modificado por Jonsäter; 2 (2) de Catterall; 3 (3) de Laredo; 6,7 e (4) do pilar lateral de Herring et al. 5 As radiografias obtidas na maturidade esquelética foram classificadas segundo o método de Stulberg et al. 17

A classificação das radiografias foi feita pelo autor sênior em momentos independentes para os exames pré-operatórios e aqueles obtidos na maturidade esquelética. O autor também não teve acesso aos dados clínicos, de forma a minimizar o risco de viés.

As variáveis nominais foram relatadas com o uso de frequências absolutas e relativas e as variáveis contínuas, por meio de medidas-resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo).

Os graus de Stulberg foram avaliados segundo sexo, cor e lado acomentido com o teste de Mann-Whitney.18 Foi testada a existência de relaç ões entre os graus das demais escalas, idade e tempo de acompanhamento com a escala de Stulberg com resultado do teste da correlação de Spearman. 18

Para as variáveis que apresentaram alguma relação estatisticamente significante com os graus da escala de Stulberg, foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla,19 com o agrupamento dos graus I e II e III e IV. Permaneceram no modelo final apenas as variáveis que conjuntamente influenciaram no grau da escala de Stulberg. Todos os testes foram feitos com nível de significância de 5%.

Resultados

A tabela 1 sumariza os dados demográficos e todas as variáveis coletadas com suas respectivas distribuiç ões, incluindo:

sexo, cor, lado acometido, classificaç ões pré-operatória 1-7 e classificação pós-operatória (Stulberg). 17

A idade média no momento em que foi feito o tratamento cirúrgico foi de 82,87 meses (48-152) e o tempo médio de acompanhamento foi de 118,07 meses (9,84 anos) (tabela 2). Foi usada uma curva ROC (fig. 1) para determinar o melhor ponto de corte na idade para discriminar os quadris que evoluíram para Stulberg III ou IV, que representavam o pior prognóstico. De acordo com a análise da curva, obtivemos que 73,5 meses (6,12 anos) é a idade que melhor discrimina Stulberg III ou IV, a qual fornece sensibilidade de 78,6% e especificidade de 70,6%. Isso determina que quando o tratamento é instituído nessa faixa etária o prognóstico é melhor. Também a idade, como fator isolado, mostrou correlação estatisticamente significativa (p < 0,001) e determinou que quanto mais jovem o paciente é submetido à cirurgia corretiva, melhor o prognóstico.

As variáveis sexo, cor e lado acometido, avaliadas pelo teste de Mann-Whitney, não apresentaram diferença estatisticamente significante com relação ao prognóstico (p = 0,425; p = 0,467; p = 0,551, respectivamente).

Apenas a classificação de Laredo apresentou correlação estatisticamente significante com o resultado final dado pela classificação de Stulberg (p = 0,001), de acordo com o teste relativo à correlação de Spearman. As demais classificaç ões, de Waldenström, Catterall e Herring, não apresentaram correlação entre o momento em que o tratamento cirúrgico foi indicado e o resultado pós-operatório e não foram, portanto, preditoras de tratamento e prognóstico. Os dados encontram--se resumidos na tabela 3.

Discussão

Desde 1979 a osteotomia de Salter 11,12 tem sido usada em nossa instituição no tratamento cirúrgico da DLCP. Essa indicação se dá nos casos com comprometimento extenso e, principalmente, com alteraç ões da forma e do tamanho da cabeça femoral evidenciadas pela avaliação artrográfica do quadril segundo a classificação de Laredo. 6,7

Foram usados neste estudo os métodos de classificação mais difundidos na literatura. Procurou-se estabelecer qual deles poderia ter maior valor prognóstico no resultado final após o curso da doença. Segundo a classificação de Waldenström, a maior parte dos pacientes se encontrava nas fases de necrose (34%) e fragmentação (51,1%), já que representam o melhor momento para intervir cirurgicamente, antes que o processo de remodelação estivesse em curso ou finalizado. 20 Por se tratar de uma amostra de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico pela osteotomia de Salter, a maioria dos indivíduos incluídos apresentava quadris com envolvimento moderado a grave, segundo as classificaç ões radiográficas de Catterall 3 e Herring et al. 5

A artrografia pré-operatória foi feita em 44 pacientes e em todos os casos havia alteraç ões morfológicas importantes da cabeça femoral, principalmente em termos de extrusão e aumento do tamanho. Assim, todos os 44 quadris foram incluídos nos três grupos de risco artrográfico de Laredo, com predominância dos grupos III e IV.

Poucos são os estudos encontrados na literatura que relacionam os resultados da osteotomia de Salter no tratamento da DLCP e a classificação de Stulberg para graduar os resultados radiográficos. 21-23

Ishida et al., 23 ao estudar o resultado da osteotomia de Salter no tratamento de 32 pacientes (37 quadris) na maturidade esquelética, observaram que os quadris classificados por Laredo como pertencentes ao grupo III apresentaram melhores resultados em relação aos do grupo IV e V. Essa observação corrobora o conceito de que a adequada cobertura da cabeça femoral, antes da instalação de uma deformidade severa, proporciona uma melhoria da biomecânica do quadril e favorece o processo de remodelação durante o curso da DLCP.15,16 De forma semelhante, em nosso estudo observamos que 47,8% dos pacientes classificados como grupo III de Laredo evoluíram para um tipo I ou II de Stulberg. Por outro lado, no grupo de pacientes classificados como Laredo grupos IV e V, os pacientes que evoluíram para um tipo I ou II de Stulberg foram apenas 13,4% e 25%, respectivamente.

Essas constataç ões convalidam dois fatos: primeiro, a radiografia do quadril na DLCP não espelha a realidade anatômica da cabeça femoral atingida pela doença; segundo, é justamente quando classificamos o quadril como pertencente ao grupo III de Laredo 6 que consideramos que a cabeça está saindo de sua zona de proteção do rebordo ósseo acetabular e que, caso não seja efetivada uma cobertura a tempo, vai se deformar. 24

Em nosso estudo, encontramos uma correlação significativa da idade em que o tratamento cirúrgico foi feito com os resultados radiográficos na maturidade esquelética. Notamos que os pacientes acima de 6,12 anos apresentaram maior chance de evoluir para um tipo III ou IV de Stulberg, 17 o que determinou um pior prognóstico. Esses achados estão de acordo com o que é descrito na literatura, já que diversos autores relatam que, independentemente do tipo de tratamento feito, os pacientes com idade superior aos seis anos tendem a evoluir com maior incidência de resultados insatisfatórios. 25,26

As classificaç ões de Catterall e Herring têm sido usadas na literatura e na prática clínica de forma ampla na indicação do tratamento da DLCP. Entretanto, diversos estudos relataram que ambos os métodos apresentam deficiências na capacidade de predizer o resultado clínico final. 27,28 Nossos dados estão de acordo com essas constataç ões, pois observamos em nossa amostra uma dissociação significativa entre os graus dados por essas classificaç ões no pré-operatório com o resultado na maturidade esquelética. Como exemplo, mais da metade (n = 3; 60%) dos pacientes classificados como Herring tipo A evoluíram com quadris classes III ou IV de Stulberg. No outro extremo, cinco dos pacientes classificados como Catterall tipo IV (23,8%) evoluíram com quadris classe I de Stulberg.

Diversos autores apontam que um dos problemas das classificaç ões radiográficas para a doença de Perthes, notadamente a de Catterall, é a baixa a moderada concordância inter- e intraobservadores. 29-31A estabilidade da classificação de Herring também foi questionada recentemente por Park e colaboradores, que notaram mudança da gradação inicial em 40% dos pacientes avaliados com DLCP em radiografias obtidas de forma seriada. 32 Essas constataç ões têm implicaç ões importantes quando usamos algum desses métodos na prática clínica, já que idealmente as classificaç ões deveriam ditar o tratamento e o prognóstico.

Baseado nos dados obtidos neste estudo, acreditamos que a classificação de Laredo 6,7 possa fornecer, de maneira sistematizada, melhor substrato para que se determine o prognóstico dos pacientes em que o tratamento cirúrgico está indicado. Dessa maneira, confirmam-se as observaç ões de Ingman 33 e Paterson et al., 34 que encontraram uma estreita relação entre a presença de achatamento acentuado da cabeça femoral na artrografia e a ocorrência de maus resultados após a cirurgia de Salter.

Conclusão

No presente estudo, observamos que a idade na qual o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico e os grupos da classificação de Laredo foram as únicas variáveis que apresentaram correlação significativa com a classificação de Stulberg. Dessa forma, concluímos que a classificação de Laredo demonstrou ter maior valor prognóstico do que a de Caterall e Herring no tratamento da DLCP com osteotomia de Salter.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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