PREVENÇÃO DE LESÕES DE MEMBROS INFERIORES E REDUÇÃO DA MORBILIDADE EM PACIENTES DIABÉTICOS

a Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil
b Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

A diabetes melitus (DM) ocasiona complicaç ões degenerativas, que geram repercussões humanas e socioeconômicas e tornam-se um importante problema de saúde pública. 1 Dentre as complicaç ões estão lesões em órgãos-alvo, como retinopatia, nefropatia, aceleração da aterosclerose, com riscos acrescidos de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, e as que afetam os pés, que são as mais frequentes. 2 Entende-se como pé diabético, segundo definição do Consenso Internacional sobre Pé Diabético, a infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurológicas e a vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores. 2A prevalência de úlcera nos pés da população diabética é de 4% a 10% e 85% das amputaç ões das extremidades inferiores desses pacientes são precedidas de ulceração. 2 Aproximadamente 40% a 60% de todas as amputaç ões não traumáticas dos membros inferiores são feitas em pacientes diabéticos. 1,2 Três anos após a amputação de um membro inferior do indivíduo diabético a porcentagem de sobrevida é de 50%, enquanto que no prazo de cinco anos a taxa de mortalidade varia de 39% a 68%. 3

Fator muito importante para o desenvolvimento de úlcera nos pés é a presença de neuropatia sensitivo-motora periférica, que vem associada com a perda da sensibilidade dolorosa, da percepção da pressão, da temperatura e da propriocepção. 4-8 Isso leva à diminuição da percepção de ferimentos ou traumas. Quatro entre cinco úlceras em indivíduos diabéticos são precipitadas por trauma externo. 2Além disso, a neuropatia motora acarreta atrofia e enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé e gera deformidades, como flexão dos dedos e um padrão anormal da marcha, que evoluem para calosidades e úlceras de pressão. Nos casos mais severos leva ao pé de Charcot, uma doença progressiva, caracterizada pelo deslocamento articular, por fraturas patológicas e deformidades debilitantes. 8,9A neuropatia autonômica também conduz à redução ou à total ausência da secreção sudorípara e leva ao ressecamento da pele, com rachaduras e fissuras. 8,10

A doença vascular periférica (DVP) é importante fator de risco para ulceração e amputação. 6,11-13 É decorrente da aterosclerose das artérias periféricas, leva à obstrução das artérias e arteríolas distais, dificulta o fluxo sanguíneo e priva os tecidos de adequado fornecimento de oxigênio, nutrientes e antibióticos, o que prejudica a cicatrização das úlceras e pode, consequentemente, levar à gangrena, 14 que é quatro vezes mais frequente em pessoas com diabetes do que na população em geral e sua incidência aumenta gradualmente com a idade e com a duração da doença. 15

As úlceras geralmente decorrem de traumas banais, leves e repetidos, como erros na acomodação e uso de calç ados ou mesmo da marcha com os pés descalç os. 8,12 Aproximadamente 70% a 100% das úlceras apresentam sinais de neuropatia periférica com vários graus de DVP. Raramente a infecção é considerada causa direta de uma úlcera. 16 No entanto, na úlcera infectada existe maior risco de amputação subsequente. 2

Diante dos elevados custos das úlceras e das amputaç ões tanto para o indivíduo quanto para a sociedade, os cuidados preventivos do pé diabético conduzem a um efeito positivo na relação custo e benefício. Já ficou demonstrado que até 50% das amputaç ões e ulceraç ões podem ser prevenidas pelo diagnóstico precoce e tratamento adequado. 1,17,18 Em busca desse objetivo, em janeiro de 2006 foi iniciado, pelo Serviço de Controle de Hipertensão, Diabetes e Obesidade da Secretaria de Saúde da Prefeitura da cidade onde o estudo foi feito, o Programa de Atenção Interdisciplinar ao Diabético (Paid), que promove acompanhamento multidisciplinar especializado dos pacientes diabéticos e tem como metas a educação do paciente e a prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoces de lesões em órgão alvo.

Objetivo

Avaliar o impacto do Ambulatório de Pé Diabético do Paid na redução da morbidade do paciente diabético, com ênfase nas lesões dos membros inferiores.

Material e métodos

O presente estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo: 1437.128.2008). Contou com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) por meio do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica. Trata-se de um estudo observacional, prospectivo de casos, cuja população alvo foram 30 dos 77 pacientes do Ambulatório de Pé Diabético do Paid, recrutados de forma espontânea, que até abril de 2011, após 18 meses de acompanhamento, tiveram exames laboratoriais e testes clínicos iniciais completamente repetidos.

O estudo teve a participação de pacientes com mais de 18 anos, sem distinção de sexo e etnia. Eles puderam se recusar a participar a qualquer momento, sem modificação na forma com que foram atendidos pelo pesquisador. Foram garantidos o sigilo e a privacidade. Um consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos.

Foram excluídos os que não concordaram com a participação e os que não participaram de toda a reavaliação clínica e laboratorial feita após 18 meses de acompanhamento. A equipe multiprofissional do Paid é constituída por cirurgião vascular, endocrinologista, dermatologista, nefrologista, psicólogo e nutricionista. Todos os pacientes tiveram seu seguimento monitorado e foram encaminhados a cardiologista, ortopedista e oftalmologista da Prefeitura sempre que necessário.

Descrição do funcionamento do Ambulatório de Pé Diabético do Paid:

1. Avaliação médica inicial, com testes clínicos neurológicos periféricos (a neuropatia diabética foi classificada de acordo com as versões em português do Escore de Sintomas Neuropáticos e do Escore de Comprometimento Neuropático elaborados por Dycket et al. 19 ) e avaliação arterial pelo índice tornozelo-braço (ITB) (pressão arterial sistólica do tornozelo dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na posição supina, com o uso de Doppler portátil 2 ). Repetição dos testes neurológicos e vasculares com 18 meses.

2. Exames laboratoriais;

3. Os retornos eram programados de acordo com o Consenso Internacional sobre Pé Diabético e as orientaç ões práticas sobre a gestão e prevenção do pé diabético 2007: anual, na ausência de neuropatia; semestral, na presença de neuropatia; trimestral, na vigência de neuropatia associada a sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés; e entre um e três meses nos casos de amputação ou úlcera prévia; 1

4. Os pacientes eram orientados de forma sistemática quanto aos cuidados para evitar o surgimento de lesões. Para tanto, foram feitas palestras periódicas, distribuição de folhetos e orientação durante as consultas;

5. As feridas foram tratadas em regime ambulatorial. Nos casos de feridas infectadas, acima de 2 cm de diâmetro ou com sinais clínicos de sepse, os pacientes eram encaminhados ao hospital de referência.

Os dados foram digitados no programa Epi Info (versão 3.5.1). Para as comparaç ões estatísticas foi usado o teste qui--quadrado de MacNemar para amostras dependentes, quando as variáveis eram do tipo categórico, e o teste t de Student para amostras dependentes, quando as variáveis eram do tipo numérico, e se consideraram significantes valores de p < 0,05. A análise estatística foi feita no programa SPSS, versão 15.

Resultados

Participaram da primeira avaliação do estudo, feita no primeiro dia em que deram entrada no ambulatório, 77 pacientes. Eram 33 (42,9%) do sexo masculino e 44 (57,1%) do feminino. Desses, 30 tiveram exames laboratoriais e testes neurológicos e vasculares iniciais completamente repetidos após 18 meses de acompanhamento.

Treze (43,3%) eram do sexo masculino e 17 (56,7%) do feminino e todos eram portadores de DM tipo 2, com início em média havia 14,5 anos. A média de idade foi de 61 anos e o desvio padrão de 9,01.

Na primeira avaliação, quatro pacientes (13,3%) haviam sido submetidos a amputação prévia. Foi verificada amputação do quarto pododáctilo direito de um paciente na segunda avaliação.

Havia algum tipo de lesão em órgão-alvo (coração, rim, retina, microvasculatura dos pés) em 90% dos pacientes, cuja frequência não se alterou após 18 meses (p = 1,000). As doenças cardíacas, 40% (n = 12), e renal, 23,3% (n = 7), não alteraram (p = 1,000) e a retinopatia teve aumento não significativo de 53,3% (n = 16) para 63,3% (n = 19) (p = 0,453). Os pacientes também não apresentaram nesse período acidente vascular cerebral e/ou infarto agudo do miocárdio.

As tabelas 1-6 apresentam os resultados de dados avaliados na pesquisa.

Os pacientes não apresentaram ao longo de 18 meses alteraç ões significantes da palpação dos pulsos dos membros inferiores (p = 1,000).

Discussão

Está bem estabelecido que 85% dos problemas decorrentes do pé diabético são passíveis de prevenção a partir de cuidados especializados 2,7,8,12,20,21 e que até 50% das amputaç ões e ulceraç ões podem ser prevenidas pelo diagnóstico precoce e tratamento adequado. 1,17,18 A identificação e a classificação do paciente de risco (como neuropatia diabética, doença arterial periférica e deformidades estruturais 2 ), o tratamento precoce, agressivo, e a educação individual, familiar e comunitária compreendem as bases sólidas para a prevenção da amputação de membros22 e foram metas no Ambulatório de Pé Diabético do Paid.

Dos 30 pacientes que participaram do estudo, 90% apresentavam algum tipo de lesão em órgão-alvo (coração, rim, retina, microvasculatura dos pés), cuja frequência não se alterou após 18 meses (p = 1,000), o que mostra que o cuidado do paciente como um todo deve fazer parte da abordagem. 23

Após 18 meses de acompanhamento no Ambulatório de Pé Diabético do Paid, a percepção quanto às totais condiç ões de autocuidado dos pés (tabela 1) variou de 73,3% na primeira avaliação para 40% na segunda e a percepção quanto à capacidade de autocuidado parcial variou de 23,3% para 56,7%, o que indica que um número significativo de pacientes (p = 0,004) percebeu que precisaria de acompanhamento especializado para receber o tratamento preventivo e/ou curativo adequado. Pacientes diabéticos que não aderem ao tratamento têm probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o pé e 20 vezes maior de ser amputados do que aqueles que seguem corretamente as orientaç ões. 24 Um estudo demonstrou que 22 de 23 amputaç ões abaixo do joelho foram feitas em pacientes que nunca haviam recebido informaç ões sobre cuidados terapêuticos ou medidas preventivas. 2

No início do acompanhamento, 46,7% dos pacientes faziam o uso de calç ados adequados. Após um 18 meses, 83,3% usavam calç ados adequados (p = 0,013) (tabela 2). Os calç ados inadequados predispõem os pés a traumas extrínsecos e são considerados fator precipitante de ulceraç ões nos pés. 25 Muitos estudos têm demonstrado que quando há a disponibilidade de calç ados protetores, a prevenção da recorrência de úlceras é obtida entre 60% a 85% dos pacientes. 2 Calç ados ideais são os que reduzem a pressão nos pés, abaixo do limiar para ulceração. Eles e as palmilhas devem ser inspecionados frequentemente e trocados quando necessário. Se os calç ados habituais não se adaptam por causa das deformidades ortopédicas ou lesões por áreas de contato exagerado, deve ser indicada a confecção de calç ados especiais. 5,8,11,13,21

Após os 18 meses houve redução da micose interdigital de 46,7% para 16,7% (p = 0,012), a micose ungueal diminuiu de 63,3% para 50% (p = 0,125) e as rachaduras mantiveram-se em 10% (tabela 2). Em um estudo a micose interdigital foi considerada responsável por 20,8% das úlceras nos pés, a onicomicose por 52,5%, calos e rachaduras por 49,5%, pele ressecada e descamativa por 63,4% e higiene e corte de unhas impróprios por 73,3%. 26 Medidas básicas de higiene, sistematicamente feitas no Paid, como lavar adequadamente os pés e enxugá-los cuidadosamente, o uso de creme ou óleo hidratante e o corte de unhas retas não muito rentes, feito por podólogos, evitam o surgimento desses fatores desencadeantes do pé diabético. 27

Na avaliação inicial, 13,3% dos pacientes tinham histórico de amputação e 46,7% de úlcera prévia já curada (tabela 2), o que representa um elevado número de pacientes com histórico de alto risco para amputação segundo a Classificação de Risco do Consenso Internacional sobre Pé Diabético.1 Em 18 meses de acompanhamento houve diminuição das úlceras ativas de quatro (13,3%) para três pacientes (10,0%), o que demonstra que foi alcanç ado o objetivo de prevenção do surgimento de novas úlceras. Após 18 meses foi observada apenas uma amputação do quarto pododáctilo direito em um paciente (3,4%), na avaliação final foram cinco pacientes com história de amputação (16,7%), o que demonstra um ótimo resultado, quando comparado à literatura, que relata taxas de amputação em torno de 43% a 85% em pacientes submetidos a abordagem multidisciplinar.1,2,12

No diagnóstico da neuropatia, que é fator de risco importante para o desenvolvimento da úlcera nos pés, 2,4-8 foram usados os critérios de Dyck et al. 19 (tabelas 3-5). No Paid 20% dos pacientes eram neuropatas (tabela 5) e esse número não aumentou em 18 meses (p = 1,000). Esse dado é relevante, considerando-se que quando a neuropatia periférica se instala, ela é irreversível. 28,29 Portanto, é importante que pessoas com diagnóstico recente tenham o adequado controle dos fatores de risco e que também se faça a profilaxia nos que não os têm, com o controle rigoroso da glicemia, orientação quanto ao tabagismo e etilismo, controle da hipertensão arterial, dislipidemia e vasculopatia. 30

Com o tratamento adotado no Paid observou-se a melhoria significativa dos sintomas de neuropatia periférica (p = 0,035) (tabela 4). Houve queda de 70% de pacientes com sintomas moderados a severos para 36,7% em 18 meses. Já os sinais de neuropatia diabética tiveram uma redução não significativa (p = 0,102) (tabela 3) nos níveis de normalidade de 80% para 63,3%, o que mostra que foi mais fácil reverter os sintomas, que refletem um quadro mais inicial, do que os sinais, que são um quadro mais avanç ado da neuropatia. 19

A perfusão distal é outro importante fator de risco para ulceração e amputação. 2,6,11-13 Os pacientes não apresentaram ao longo de 18 meses alteraç ões com significância estatística à palpação dos pulsos dos membros inferiores. No entanto, houve melhoria significativa do ITB (p = 0,021), pois a presença de doença arterial periférica segundo esse índice (ITB < 0,90 ou > 1,30) (tabela 6) caiu de 73,3% para 46,7%. Essa melhoria é atribuída ao surgimento de circulação colateral, decorrente provavelmente do tratamento com caminhadas regulares, controle dos fatores de risco, como a hipertensão arterial sistêmica e a dislipidemia, alteração de hábitos, como eliminação do tabagismo e controle da dieta, e uso de estatinas, anti-agregantes plaquetários e drogas hemorrealógicas. 30

Conclusão

A criação de programas de prevenção e controle do pé diabético nos setores da atenção primária e secundária da saúde é investimento viável por ser de baixo custo, diante das importantes repercussões humanas e socioeconômicas da doença. Tem impacto positivo por melhorar sensivelmente a qualidade de vida do paciente e por reduzir os sintomas vasculares, neuropáticos e o surgimento de úlceras e amputações.

Fontes de pesquisa

Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora-Propesq.

Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica-Pibic CNPq/UFJF.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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