O uso combinado da osteotomia lateral e proximal do fêmur com a técnica de enxerto impactado para reconstrução femoral nas cirurgias de revisão do quadril

As cirurgias de revisão continuam a ser o grande desafio do ortopedista que se dedica à cirurgia do quadril.

Muito se tem discutido a respeito do melhor método a ser empregado nas cirurgias de revisão. Hoje em dia existem os que defendem a fixação distal não cimentada e os que defendem a recimentação como melhor forma de se solucionar o problema.

Nossa experiência mostra que a simples recimentação de uma nova prótese no canal femoral não parece ser uma boa forma de fixação. O contato do cimento da primeira cirurgia com o fêmur altera este osso de forma substancial, levando o a se apresentar muito liso, desvitalizado e isquêmico, portanto não apresentando boa condição para a interdigitação do novo cimento, conduzindo o paciente a um afrouxamento precoce.

Passamos a demonstrar a técnica empregada em dois ca-sos de revisão de quadril, em que a técnica de Ling nos pareceu ser a mais adequada. A dificuldade em ambos em se retirar a camada de cimento femoral por ela se apresentar bem fixa ao osso nos levou a associar esta técnica à osteotomia proximal e lateral do fêmur.

MATERIAL E MÉTODO

Descrição dos casos
Caso 1 - Paciente do sexo feminino, 78 anos de idade, branca, obesa, aposentada, procurou-nos no consultório quei-xando-se de muitas dores em seu quadril esquerdo há aproximadamente um ano, após já ter sido submetida a duas cirurgias.

A paciente tinha sofrido fratura do colo do fêmur dois anos antes, quando foi submetida a osteossíntese da fratura com parafuso deslizante e placa 135º com quatro parafusos. Após seis meses de evolução, a paciente voltou a apresentar dores no quadril operado, sendo constatada pseudartrose da fratura. A segunda cirurgia realizada foi uma artroplastia parcial do quadril esquerdo com prótese de Thompson cimentada. Após dois anos de evolução, já apresentava novamente importante impotência funcional da articulação, fazendo-a deambular com o auxílio de duas muletas. Com este quadro doloroso, procurou-nos e indicamos a revisão da artroplastia parcial de Thompson, apesar dos riscos inerentes a esta terceira cirurgia. Nossa dúvida desde o início era que tipo de artroplastia indicar, já que se notava importante enfraquecimento da cortical femoral e uma prótese de Thompson sem sinais de afrouxamento (fig. 1).

Caso 2 - Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, branca, dona de casa, procurou-nos com queixas de fortes dores no quadril esquerdo. Seu relato começa em 1992, quando sofreu acidente automobilístico, fraturando o colo do fêmur esquerdo. Na ocasião foi submetida a osteossíntese com parafuso deslizante, que não ficou bem posicionado (S.I.C.), levando-a a se submeter a uma artroplastia parcial do quadril (Thompson) sem cimento, um mês após a osteossíntese. Aos 11 meses de pós-operatório da artroplastia parcial, voltou a apresentar problemas, desenvolvendo novamente importante impotência funcional do quadril. Este quadro a obrigou a ser submetida a nova cirurgia (artroplastia total do quadril de Charnley).

Esta última artroplastia também evoluiu com dor, até que em 1998 (quatro anos de PO) nos procurou com importante incapacidade funcional do quadril. O RX mostrava artroplastia cimentada com sinais evidentes de afrouxamento e grave prejuízo do stock ósseo femoral, evidenciado por importante afinamento da cortical femoral que se estendia desde sua extremidade proximal até abaixo do istmo femoral (fig. 2). A possibilidade de infecção foi afastada após todos os exames específicos.

Esta técnica foi indicada nos casos aqui apresentados, nos quais o fêmur de ambos mostrava grave comprometimento de seu stock ósseo, combinado ao fato de revelarem manta do cimento sem afrouxamento (fig. a, b).

Após a realização da osteotomia lateral do fêmur, procedemos à retirada do cimento do canal femoral, que ficou facilitada, por se trabalhar no fêmur com visão mais direta. O passo seguinte foi remontar a anatomia do fêmur, previa-mente osteotomizado. Esta remontagem foi feita recolocan-do-se o fragmento ósseo em seu local original e fixando-o com dois ou três cabos de cerclagem multifilamentados do tipo Dall-Milles (Howmedica), que conferiram ao conjunto ótima estabilidade.

Devido à fragilidade do fêmur proximal, os cabos de cerclagem não foram e não precisam ser excessivamente tensionados. A estabilidade final do conjunto foi obtida após a impacção do enxerto dentro do canal femoral, pois isso determinou discreto aumento de seu diâmetro, devido à colocação maciça de enxerto, o que acabou tensionando mais a osteotomia.

Nestes dois casos, utilizamos telas metálicas maleáveis, para corrigir fenestrações distais no fêmur ocorridas em cirurgias anteriores. Podemos notar que em ambos os casos, já com seis meses e quatro meses de PO, a osteotomia encontra-se incorporada ao fêmur, tendo sido liberada a deambulação no terceiro mês de pós-operatório em ambos os casos.

DISCUSSÃO

Em nossos casos de revisão, adotamos a classificação de Engh para os defeitos femorais. Esta tabela é muito simples e nos permite de maneira rápida classificar o defeito e indicar, baseado nela, o tipo de revisão que iremos realizar. Engh divide os defeitos femorais em três tipos: discretos, moderados e graves.

Os defeitos ósseos discretos são aqueles em que o fêmur ainda apresenta bom stock ósseo com o calcar e o istmo femoral preservados. Nestes casos, indicamos, na maioria das vezes, uma artroplastia não cimentada com prótese AML-Solution (DePuy) de 6" de fixação distal.

Os defeitos ósseos moderados são aqueles em que o fêmur apresenta lesão no calcar, porém seu istmo ainda está preservado. Nestes casos, indicamos artroplastias não cimentadas, também de fixação distal, que devem ultrapassar a região do fêmur que teve contato com o cimento, fixando-se abaixo, num osso com cortical mais forte, bem vascularizada.

Os defeitos ósseos graves são aqueles que apresentam lesão no calcar e no istmo femoral, comprometendo, em al-guns casos, até a fixação distal de uma prótese não cimentada, já que, para se consegui-la, temos que utilizar próteses de calibre muito grosso, de encontro a um osso com cortical muito fina. Nestes casos, de grave comprometimento da estrutura óssea, começamos a indicar a técnica de Ling com a utilização da prótese de Exeter (Howmedica).

O objetivo deste trabalho é mostrar nossos dois primeiros casos adotando esta técnica, associada a osteotomia lateral estendida do fêmur.

Em recente revisão da literatura, não conseguimos encontrar nenhuma referência a esta associação de técnicas, a não ser em estudo experimental em cadáveres.

A técnica de Ling et al. baseia-se na vigorosa impacção de enxerto ósseo moído dentro do canal femoral, reconstruindo de maneira muito efetiva este osso. A reconstrução do fêmur por impacção de enxerto consumiu, nestes dois casos, três cabeças femorais moídas do nosso banco de ossos. Esta impacção deve começar de distal para proximal, a partir do dispositivo centralizador do canal.

A osteotomia femoral facilita a retirada do cimento nos casos em que este se apresente bem aderido ao osso. Sua realização não compromete a técnica de impacção do enxerto, pois, com o uso de cabos de cerclagem multifilamentados, conseguimos remontar bem o fêmur após a retirada de todo o cimento. Em nossa opinião, trabalhar nesse fêmur remontado passa a ser inclusive uma vantagem, pela redução dos riscos de se fraturar o fêmur durante as manobras de impacção do enxerto, pois aumentaram a capacidade de ele se deformar devido à osteotomia e à elasticidade conferida pelos cabos de cerclagem.

Como considerações finais, gostaríamos de enfatizar que no capítulo das revisões das artroplastias de quadril não existe um método que possamos considerar como absoluto. A capacidade do cirurgião em escolher e adequar a técnica ao paciente deve ser a melhor forma de conseguir melhores resultados. O que não se pode aceitar, hoje em dia, é o cirurgião tentar adequar o paciente à técnica, abrindo mão de outras soluções que talvez pudessem ser melhor indicadas para certos casos.

Ainda não podemos adiantar se a técnica aqui descrita irá acrescentar de forma efetiva algo que facilite as demais já utilizadas e consagradas, porém podemos adiantar que, pelo que pudemos perceber, a utilização dela nestes dois casos nos facilitou bastante a realização do ato operatório, diminuindo o tempo cirúrgico, poupando mais o osso, já danificado por cirurgias anteriores.

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