A ocorrência do sinal do sulco e sua relação com frouxidão ligamentar e instabilidade do ombro*

A instabilidade glenumeral, definida como alteração da congruência articular, é uma das afecções mais comuns entre as instabilidades articulares e sua presença constitui uma das principais indicações para o tratamento cirúrgico do ombro(11).

A primeira referência à instabilidade da articulação do om-bro está no papiro de Edwin-Smith (3000-2500 a.C.)** e sua descrição mais antiga e detalhada foi feita em 460 a.C.**, por Hipócrates, que descreveu a anatomia do ombro, os tipos de luxação e a primeira técnica cirúrgica para seu tratamento.

Bankart(1) descreveu a lesão, que posteriormente recebeu seu nome, caracterizada pela desinserção do lábio glenoidal, inserido na borda anterior da cavidade glenóide, considerando esta lesão como essencial na gênese da instabilidade do ombro.

Sabemos hoje que a luxação do ombro se deve principal-mente à insuficiência capsuloligamentar glenumeral, que pode ser resultado de lesão traumática(3,14,20) ou de alterações do desenvolvimento, com hipotrofias ligamentares(7,17), grandes recessos sinoviais(24) e frouxidão(9,19).

As variações do complexo capsuloligamentar do ombro podem ocasionar graus de instabilidade que, apesar de não serem suficientemente intensas para provocar luxações glenumerais completas, podem ser de magnitude tal que permitam o aparecimento de subluxações ou mesmo de sintomas dolorosos(21) sem sinais de instabilidade(4,6).

Neer II & Foster(14) descreveram a instabilidade glenumeral inferior e multidirecional, caracterizada pela presença do sinal do sulco*** e relacionada à frouxidão ligamentar. Suas afirmações levaram autores em todo o mundo a pesquisar o assunto, surgindo opiniões diversas em relação ao significado do sinal do sulco e à própria instabilidade multidirecional, o que, a nosso ver, tem criado dúvidas entre os ortopedistas em relação aos achados do exame físico, o que nos leva a concordar com Ivey(8) quanto à necessidade de se estabelecer um padrão de normalidade no estudo do ombro.

Na clínica diária observamos pacientes que apresentam o sinal do sulco positivo, sem outros sinais de instabilidade, sinais de frouxidão em outras articulações ou mesmo queixas em relação à articulação do ombro.

Poucos trabalhos na literatura demonstraram a correlação entre a ocorrência do sinal e a frouxidão ligamentar de outras articulações. Nossa proposta foi coletar dados que pudessem colaborar na análise estatística da ocorrência do sinal do sulco e sua associação com outros fatores que possam influenciar este sinal.

Nossos objetivos foram: determinar a freqüência de frouxidão ligamentar nas populações estudadas relacionada à ida-de e ao sexo e verificar a ocorrência do sinal do sulco nas amostras populacionais, sua relação com o sexo, a idade, frouxidão ligamentar generalizada e instabilidade do ombro.

MATERIAL E MÉTODO

Amostra populacional
No período de abril a dezembro de 1995, foram selecionadas 200 pessoas, distribuídas em dois grupos principais, de acordo com a faixa etária e sexo.

O grupo denominado 1 foi selecionado, aleatoriamente, de uma população de estudantes do curso de Medicina da Universidade São Francisco, campus de Bragança Paulista, SP. Este grupo foi composto por indivíduos na faixa etária de 18 a 25 anos, sendo 50 homens (média de idade 21,2 anos) e 50 mulheres (média de idade 21,5 anos).

O grupo denominado 2 foi constituído de uma amostra da população de professores(as) e funcionários(as) do mesmo campus, na faixa etária de 40 a 55 anos, complementada por funcionários do escritório da Indústria Metalúrgica Krupp, em Campo Limpo Paulista-SP, num total de 50 homens (média de idade 46,1 anos) e 50 mulheres (média de idade 45,3 anos).

Método
A coleta de dados foi realizada pelo autor em todos os casos, de acordo com um protocolo(10), no qual estão incluídos um questionário e etapas do exame físico ortopédico padronizado. A análise estatística foi feita através das tabelas de McNemar.

RESULTADOS

No grupo 1, entre os homens, observamos o sinal do sulco à direita em cinco ombros e à esquerda em quatro ombros (três bilaterais). Detectamos sinais de frouxidão ligamentar em cinco voluntários. Não houve associação entre a presença do sinal do sulco e frouxidão ligamentar. Entre as mulheres deste grupo, observamos o sinal do sulco em sete ombros à direita e em 14 ombros à esquerda (seis bilaterais). Detectamos sinais de frouxidão ligamentar em 16 voluntárias. Houve associação do sinal do sulco e frouxidão ligamentar em quatro ombros à direita e seis ombros à esquerda.

Entre os homens do grupo 2, encontramos o sinal do sulco em seis ombros à direita e nove ombros à esquerda (seis bilaterais). A frouxidão ligamentar ocorreu em cinco voluntários, havendo associação entre sinal do sulco positivo e frouxidão ligamentar em apenas um caso.

Entre as mulheres do grupo 2, foram observados seis om-bros à direita e cinco à esquerda com sinal do sulco positivo (três bilaterais) e apenas uma voluntária com sinais de frouxidão ligamentar (associado ao sulco bilateral). Não houve associação entre a ocorrência do sinal do sulco e luxação em todos os ombros estudados.

Testes de McNemar
Os dados encontrados foram comparados entre si através dos testes de McNemar. Apresentaremos apenas os testes que foram estatisticamente significativos.

DISCUSSÃO

Um dos marcos da literatura contemporânea a respeito do ombro é o trabalho de Neer II & Foster(14), no qual os autores descrevem a instabilidade multidirecional do ombro, caracterizada por sinais clínicos de instabilidade anterior, posterior e pela presença do sinal do sulco. Os autores chamaram a atenção para a associação da frouxidão ligamentar com a instabilidade do ombro. Consideraram que a etiologia da instabilidade inferior e multidirecional é a frouxidão capsuloligamentar, que pode ser congênita nos portadores de síndrome de Marfan ou síndrome de Ehler-Danlos, ou a frouxidão não associada às doenças citadas, que podem tornar-se sintomáticas em alguns indivíduos por solicitações mecânicas impostas pelas atividades da vida diária.

O significado do sinal do sulco tem gerado controvérsias na literatura, existindo opiniões diversas a respeito. Alguns (6,13,15,16,19,21,23,24) concordam que o sinal do sulco é indicativo de instabilidade multidirecional; outros(5,7,12,22) não consideram o sinal do sulco como indicativo desta instabilidade.

No grupo 1, observamos a ocorrência de frouxidão ligamentar em cinco voluntários (10%) e em 16 voluntárias (32%). Constatamos, em nossa amostra, que a ocorrência de frouxidão ligamentar foi maior entre as mulheres, quando comparada à ocorrência entre homens do mesmo grupo (qui-qua-drado = 11,80), em concordância com Nicoletti(18).

No grupo 2 encontramos cinco voluntários (10%) e uma voluntária (2%) portadores de frouxidão ligamentar. O teste de McNemar (p = 0,102201) mostrou que essa diferença não foi significante.

Quando comparamos os grupos 1 e 2, notamos que a freqüência de frouxidão ligamentar não se modificou com a ida-de entre os homens, enquanto que, entre as mulheres, houve acentuada diminuição desta ocorrência no grupo de idade mais avançada. Não temos explicação para esta diminuição na ocorrência de frouxidão ligamentar entre as mulheres de faixa etária superior.

Em relação ao sinal do sulco no grupo 1, a ocorrência no lado esquerdo foi maior entre as mulheres. Não temos explicação para este fato. Acreditamos que outros estudos, clínicos e artroscópicos, possam esclarecer essa diferença, que a nosso ver está relacionada a diversos fatores, decorrentes de características inerentes da articulação do ombro, dominância, atividade física.

Entre os homens do grupo 1, constatamos que, em quatro dos cinco voluntários nos quais o sinal do sulco foi positivo, sua ocorrência foi bilateral (80%). Entre as mulheres deste grupo, de um total de 16 voluntárias que apresentavam o sinal do sulco positivo, em sete delas ele foi bilateral (43%).

No grupo 2 não houve diferença estatística na ocorrência do sinal do sulco, quando comparamos os sexos, independente do lado observado.

Em relação às mulheres, quando comparamos a ocorrência do sinal do sulco entre os grupos 1 e 2, considerando o lado direito, não encontramos diferença significativa. Quando comparamos sua ocorrência no lado esquerdo, houve diferença na ocorrência deste sinal, sendo nitidamente superior entre as mulheres do grupo 1.

A associação entre frouxidão ligamentar e a ocorrência do sinal do sulco tem sido motivo de diversos artigos. Alguns autores consideram esta associação patognomônica de instabilidade(6,13-15), enquanto outros consideram o sinal do sulco, isoladamente, um achado do exame clínico, sem relação com instabilidade(5,22).

No grupo 1, entre os homens, não houve associação entre a presença do sinal do sulco e sinais de frouxidão ligamentar.

Quando analisamos as observações realizadas entre as mulheres, constatamos a ocorrência de frouxidão ligamentar associada à observação do sinal do sulco em números absolutos, embora o estudo estatístico não tenha demonstrado tal associação.

Os dados indicam que para as mulheres do grupo 1 são mais comuns a frouxidão ligamentar sem sinal do sulco, com percentagem de concordância de 70% e taxa de discordância de 30%, havendo 24% de possibilidade de haver frouxidão sem sinal do sulco e apenas 6% de haver frouxidão com sulco.

Na amostra estudada, não houve relação entre a presença de sinais de frouxidão ligamentar generalizada e a ocorrência do sinal do sulco; nos dois grupos, possivelmente, tanto para homens como para mulheres, a presença do sinal do sulco foi produzida por fatores não relacionados a alterações generalizadas do colágeno.

Não detectamos associação entre a presença do sinal do sulco e queixas de instabilidade ou luxação nos dois grupos estudados.

Nossos achados estão de acordo com aqueles de Cofield(2), que encontrou, usualmente, frouxidão ligamentar no ombro contralateral assintomático, com os achados de Harryman et al.(7), que concluíram que o achado de frouxidão ligamentar no ombro não é indicação para tratamento cirúrgico de instabilidade e também que ocorre translação glenumeral em ombros normais durante testes de frouxidão. Nossos achados também estão de acordo com os dados encontrados por Mat-sen III(12), o qual submeteu ombros normais às manobras da gaveta anterior, posterior e ao teste do sulco em testes ambulatoriais. Os resultados desses testes indicam que, num grupo de ombros normais, houve evidência de translações substanciais da cabeça umeral em relação à cavidade glenóide. Esses dados sugerem que, nas posições testadas, a cápsula e os ligamentos estão relaxados, permitindo deslocamentos da cabeça umeral em relação à cavidade glenóide, sem conotação patológica. Tal achado nos alerta para o risco de interpretarmos erroneamente o sinal do sulco durante a avaliação clínica do ombro, que pode resultar em procedimentos desnecessários ou mesmo inadequados.

Não devemos, todavia, desconsiderar o sinal do sulco como um indicador de eventual instabilidade do ombro. Acreditamos que o sinal deva ser sempre pesquisado. Sua presença, entretanto, deve ser analisada em conjunto com a história e demais dados obtidos em um exame físico detalhado, con-forme preconizou Norris(19).

CONCLUSÕES

1) A frouxidão ligamentar mostrou-se mais freqüente entre as mulheres jovens, havendo diminuição de tal achado nas faixas etárias mais elevadas. Não há modificação de sua ocorrência entre os homens, em relação à idade.

2) O sinal do sulco é mais freqüente no lado esquerdo nas mulheres de 18 a 25 anos. Não há diferença quanto à ocorrência do sinal do sulco no grupo de 40 a 55 anos, independente do sexo ou do lado examinado.

3) Não detectamos relação entre frouxidão ligamentar generalizada e a presença do sinal do sulco.

4) O sinal do sulco apresentou-se como um achado do exame físico em ombros normais, sem relação com instabilidade.

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