Fraturas ocultas do platô tibial: estudo de três casos por ressonância magnética*

O uso da ressonância magnética para detecção de lesões do ligamento cruzado anterior e meniscos já está bem conso-(3,5,6). Adicionalmente, a ressonância magnética tem mostrado grande capacidade para avaliação de um largo espectro de anormalidades das estruturas do joelho(8,11). Estas lesões incluem as lesões do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais, mecanismo extensor, presença de cor-po estranho, osteonecroses, osteocondrites dissecantes e patologias sinoviais(5). Pouca atenção tem sido dada para a ocorrência de lesões traumáticas ocultas ósseas e a capacidade da ressonância magnética em detectar estas lesões(5).

Dentre as lesões ósseas traumáticas do joelho, estudamos as fraturas ocultas do platô tibial. Fraturas ocultas são aquelas que não são identificadas nos exames radiológicos convencionais, mas detectáveis pela ressonância magnética(7). Principalmente devido à dor, edema, lesões associadas dos ligamentos e meniscos, o diagnóstico clínico destas fraturas fica prejudicado(7). Assim, as fraturas ocultas do platô tibial acabam sendo um achado fortuito do exame de ressonância magnética de joelho, com história de um trauma agudo. O curso clínico destas fraturas, quando isoladas, geralmente é benigno, com a instituição do tratamento conservador adequado, não necessitando de tratamento cirúrgico com todas as implicações e custos que este acarreta.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de 5 de agosto de 1996 a 5 de agosto de 1997, foram revisados todos os exames de ressonância magnética de joelho do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, totalizando 174 exames. Dentre estes, detectamos três casos de fratura oculta do platô tibial, expressos como relato de caso. Todos os casos tinham radiografias simples normais. Os exames foram revistos por um radiologista do Serviço de Radiodiagnóstico e um cirurgião ortopédico do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da FMRP-USP. Foram avaliados sexo, idade, mecanismo de trauma, queixa e duração, o exame físico específico, hipóteses diagnósticas e os exames radiológicos: radiografia simples e ressonância magnética (1.5 Tesla) do joelho).

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - H.R.M., sexo masculino, 45 anos de idade, pedreiro, com história de há um mês ter sofrido queda da escada em pé, com o joelho direito fletido e uma entorse em valgo subseqüente. Referia dor intensa e discreto aumento de volume do joelho. Negava instabilidade e travamento.

Ao exame físico, o paciente apresentava derrame articular de pequeno volume e dor intensa à palpação do joelho, principalmente na interlinha medial, o que dificultou o exame. Os exames para detecção de lesão ligamentar (Lachman, gavetas anterior e posterior) foram todos negativos. No entanto, o paciente referia bastante dor ao exame do menisco medial, tendo Apley positivo. A principal hipótese diagnóstica aventada foi de se tratar de uma lesão do menisco medial. As radiografias simples em ântero-posterior e perfil não mostravam sinais de fratura (fig. 1A).

O exame de ressonância magnética (fig. 1B) realizado duas semanas após a consulta evidenciou um traço de fratura, sem desvio significante no platô tibial lateral, com área hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Presença de hiperintensidade de sinal no interior do menisco lateral e medial, com fissura horizontal do corno posterior do menisco medial, além de um derrame articular de médio volume. Os ligamentos e demais estruturas estavam todos íntegros. Foi indicada artroscopia e retorno em três meses para nova avaliação. No retorno, o paciente apresentava dor discreta na flexão do joelho direito. Ao exame: ausência de dor à palpação, dor leve à flexão forçada com rotação externa da tíbia e Apley negativo. Suspensa a indicação cirúrgica e dado retorno livre para o paciente.

Caso 2 - G.R., sexo feminino, 27 anos de idade, estudante, com história de ter sofrido entorse do joelho esquerdo há uma semana, quando esquiava na neve. A paciente refere ter procurado assistência médica local, sendo feita a hipótese diagnóstica de lesão ligamentar. Realizada radiografia simples do joelho, que não mostrou sinais de fratura (fig. 2A), sendo então submetida a várias punções articulares, com drenagem de sangue. Ficou internada uma semana, recebendo proposta de cirurgia para reparo ligamentar. Atendida no Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, apresentava dor intensa no joelho esquerdo, o qual veio imobilizado. A avaliação ligamentar ficou prejudicada pela dor intensa nas manobras, razão pela qual foi revista três semanas após. Nessa ocasião, a dor persistia, quando foi decidido indicar uma ressonância magnética. O exame evidenciou fratura proximal da tíbia, com pequeno degrau e demais estruturas íntegras (fig. 2B). Instituiu-se tratamento conservador, com carga parcial no primeiro mês e carga total após, com boa evolução.

Caso 3 - M.N.R., sexo feminino, 39 anos de idade, empregada doméstica, com história de queda com trauma dire-to sobre o joelho direito há 15 dias. A paciente queixava-se de dor intensa e aumento de volume do joelho. Negava instabilidade, mas referia episódios de travamento do joelho. Ao exame, a paciente apresentava derrame articular de médio volume, dor intensa, teste de Lachman, estresse em val-go e varo, gaveta anterior e posterior negativos, mas um Apley duvidoso para menisco medial. Fez-se a hipótese diagnóstica de lesão do menisco medial. As radiografias simples nas incidências ântero-posterior e perfil não mostraram alterações, não evidenciando fratura. O exame de ressonância magnética revelou fratura com diástase dos fragmentos na região epifisária proximal da tíbia anteriormente, em topografia de inserção do ligamento cruzado anterior (fig. 3A). O ligamento cruzado anterior apresentava contornos borrados e alteração de sinal sugestivo de lesão. Os meniscos tinham formas e contornos preservados, demais estruturas íntegras. A paciente abandonou o seguimento.

DISCUSSÃO

O achado pela ressonância magnética de fraturas ocultas chama a atenção para o fato de possível confusão de diagnósticos no paciente com trauma do joelho, uma vez que, freqüentemente, a lesão é atribuída ou está associada a lesões ligamentares ou meniscais(4,5,9,10).

O exame de ressonância magnética proporciona alto contraste entre os tecidos e oferece alta resolução multiplanar. Devido a esta capacidade, o grau de cominuição, depressão, incongruência e orientação dos fragmentos da fratura são fielmente detectados pela ressonância magnética e essenciais na determinação do plano terapêutico(2).

As fraturas ocultas podem ser identificadas pelo exame de ressonância magnética em pacientes com dor aguda ou crônica, sem sinais de fratura à radiografia simples inicial. Nesses casos, pode haver envolvimento dos côndilos femorais, platô tibial ou patela, sendo mais freqüente o do platô tibial, principalmente do lateral(1), uma vez que geralmente o mecanismo de lesão é uma pressão em valgo ou força axial sobre o joelho estendido fazendo com que o côndilo lateral femoral comprima o platô tibial lateral(2).

O aspecto típico das fraturas ao exame de ressonância magnética é o de imagens lineares que se estendem para a superfície articular (figs. 1B e 2B), com redução da intensidade de sinal nas seqüências pesadas em T1 e aumento desta nas seqüências pesadas em T2. Nas fases agudas e subagudas, a zona de edema, hemorragia ou resposta hipervascular é vista ao redor da fratura (fig. 1B). Este não linear componente é também de baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. Quando ocorre consolidação, existe redução da intensidade de sinal em todas as seqüências.

Nos casos relatados, chamamos a atenção para uma entidade cujo diagnóstico é extremamente dificultado pela impossibilidade de um exame clínico adequado e onde a radiografia simples inicial não mostrou sinais de fratura. Nesses casos, a persistência ou agravamento do quadro clínico incapacitante motivou, geralmente, a realização do exame de ressonância magnética.

Portanto, nos casos de trauma agudo de joelho, com radiografia simples normal e cujo exame clínico não seja típico de lesão ligamentar ou meniscal, sem melhora com tratamento, entendemos que a ressonância magnética é o exame de imagem mais indicado na confirmação ou exclusão de um diagnóstico de ruptura meniscal ou ligamentar, bem como pode detectar fraturas ocultas, requerendo, com isso, mudanças na conduta terapêutica. Tal possibilidade diagnóstica deve sempre ser lembrada nos casos com o quadro clínico apresentado.

Provavelmente, um estudo prospectivo, em que se investigue de forma sistemática a presença de fraturas ocultas através da ressonância magnética em pacientes com trauma agudo de joelho, vá surpreender maior número de casos do que em avaliação exclusiva pelo exame clínico e radiografias simples.

2. Chan, W.P., Fritz, R.C., Steinbach, L. et al: "The knee: other pathologic conditions", in MRI of the musculokeletal system, Philadelphia, Saunders, 1994. Cap. 12, p. 307-349.

3. Jackson, D.W., Jennings, L.D., Maywood, R.M. et al: Magnetic resonance imaging of the knee. Am J Sports Med 16: 29-36, 1988.

4. Kaplan, P.A., Walker, C.W., Kilcoyne, R.F. et al: Occult fracture patterns of the knee associated with anterior cruciate ligament tears: assessment with MR imaging. Radiology 183: 835-838, 1992.

5. Mink, J.H. & Deutsch, A.L.: Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with MR imaging. Radiology 170: 823-829, 1989.

6. Mink, J.H., Levy, T. & Crues, J.V.: Tears of cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 167: 769-775, 1988.

7. Munk, P.L. & Helms, C.A.: "Occult fractures", in MRI of the knee, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. Cap. 7, p. 175-183.

8. Resnick, D. & Niwiyama, G.: Diagnosis of bone and joint disorders, Philadelphia, Saunders, 1981. p. 2245-2249.

9. Stallenberg, B., Gevenois, P.A., Sintzoff Jr., S.A. et al: Fracture of posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology 187: 821-825, 1993.

10. Vellet, A.D., Marks, P.H., Fowler, P.J. et al: Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, classification, and short-term sequelae evaluated with MR imaging. Radiology 178: 271-276, 1991.

11. Yao, L. & Lee, J.K.: Occult intraosseus fracture: detection with MR imaging. Radiology 167: 749-751, 1988.