A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) caracteriza-se pelo deslocamento em sentido ântero-superior do colo em relação à cabeça femoral. Este evento ocorre quando as forças de cisalhamento que agem no fêmur proximal são maiores que a resistência mecânica promovida pelas estruturas da placa fisária. Alterações em estruturas anatômicas responsáveis por tal resistência ocorrem normalmente na adolescência (adelgaçamento do anel pericondral de La Croix, verticalização e alargamento da placa fisária) e são responsáveis pela maior incidência da doença nesta faixa etária. Adicionalmente, distúrbios endócrino-metabólicos podem promover alterações na microestrutura da fise ao aumentarem a espessura da camada hipertrófica(20).
Tal deslocamento altera a congruência e a biomecânica do quadril afetado, podendo levar à ocorrência de alterações degenerativas articulares, diretamente relacionadas ao grau do escorregamento(7).
O objetivo do tratamento nos casos em que o escorregamento é de até 50% é evitar o deslocamento adicional do fêmur proximal através da epifisiodese, evitando-se que ocorram complicações relacionadas ao procedimento(7,9,11,15,17,22).
A utilização de um único parafuso esponjosa de 6,5mm colocado in situ, central e perpendicularmente à placa fisária acometida, é recomendada nos casos leves e moderados por tratar-se de procedimento seguro e eficaz(1,4,5,7,9,11,22).
É relatada a experiência na fixação in situ com um parafuso esponjosa AO de 6,5mm em 46 quadris acometidos, sendo analisados quanto ao aspecto epidemiológico, grau de escorregamento, posicionamento do implante, fechamento da placa fisária e escorregamento adicional, correlacionandoos com os resultados funcionais e com as complicações decorrentes do procedimento.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo dos pacientes portadores de epifisiólise proximal do fêmur admitidos para tratamento através da fixação in situ, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, de março de 1992 até outubro de 1997.
Nesse período, 89 quadris de pacientes com diagnóstico de EPF foram operados. Deste total, 56 quadris foram submetidos à fixação in situ com um único parafuso esponjosa AO 6,5mm (Synthes), dois à fixação com pinos lisos, quatro a procedimentos de redirecionamento do fêmur proximal e 27 à fixação profilática contralateral. Ao final do estudo, havia 46 quadris fixados in situ com um parafuso esponjosa de 6,5mm e que apresentavam documentação completa, fise femoral proximal fechada, podendo ser avaliados quanto aos aspectos clínico e radiológico e tornando-se objetos deste estudo.
Houve predominância do sexo masculino com 30 casos (65,2%) e equivalência entre as raças branca e negra com 23 casos. O lado direito foi o mais acometido, com 24 casos (52,1%). Houve 13 casos de bilateralidade (28,2%) quando do diagnóstico. A idade dos pacientes variou entre 10 e 17 anos, com média de 13,3 anos.
Os casos foram divididos entre agudos (até três semanas de evolução), crônicos (sintomatologia há mais de três semanas) e crônico-agudizados (sintomatologia há mais de três semanas com piora súbita após evento traumático de baixa energia)(20). Não houve nenhum caso de paciente assintomático em que um trauma de alta energia tenha causado o início dos sintomas. Cinco pacientes (10,8%) apresentaram sintomatologia aguda, 39 (84,7%), sintomatologia crônica e dois (5,4%), sintomatologia crônico-agudizada.
Houve 19 quadris cujos pacientes eram do tipo Frölich (obesos sem desenvolvimento da genitália e deficiência de hormônios sexuais), seis do tipo Mickulicz (altos e magros com excesso de hormônio do crescimento), 14 pertencentes ao sexo feminino com ausência dos caracteres sexuais secundários, seis com obesidade isolada e dois sem quaisquer associações aparentes.
Quanto ao aspecto funcional, optou-se por dividir os pacientes em três grupos, de acordo com as atividades físicas por eles praticadas antes da internação(19). O grupo A foi formado pelos pacientes sem restrição de atividade física, inclusive desportiva. O grupo B incluiu os pacientes que possuíam quadro doloroso limitador de atividades físicas, mas que ainda assim eram capazes de deambular. No grupo C, foram reunidos os pacientes cujo quadro clínico era incompatível com a deambulação. Cinco quadris foram incluídos no grupo A, 36 no B e cinco no C.
A análise radiográfica pré-operatória foi feita a partir de incidências panorâmica de bacia em ântero-posterior e perfil do quadril afetado. Os escorregamentos foram analisados na incidência em perfil e classificados de acordo com sua gravidade. Foram classificados como grau I (pré-escorregamen-to) aqueles quadris sintomáticos que se apresentavam com espessamento e irregularidade da placa fisária ou alterações de captação na cintilografia óssea, sem no entanto estarem escorregados; como grau II (leves), os escorregamentos de até um terço; como grau III (moderados), aqueles em que houve escorregamento entre um terço e 50%, e como grau IV (graves), aqueles escorregados mais de 50%(20). Dos quadris analisados, seis pacientes (13,0%) foram classificados como tipo I, 15 (32,6%) como tipo II, 19 como tipo III (41,3%) e seis (13,0%) como tipo IV.
Utilizou-se para a fixação um único parafuso esponjosa AO 6,5mm (Synthes) posicionado central e perpendicular-mente à placa fisária sempre que possível.
O posicionamento do parafuso na fise femoral foi avaliado de acordo com o método de Aronson & Carlson(1). Foram considerados centrais os parafusos que, na incidência analisada (ântero-posterior ou perfil), estivessem nas posições 1 ou 2, ou seja, com seus eixos centrais distantes do ponto central da fise em até uma vez o diâmetro do parafuso (6,5mm). As variações em torno disto foram consideradas como supe-riores/inferiores na incidência ântero-posterior (figura 1) e anteriores/posteriores no perfil (figura 2).
No pós-operatório, foi proibida a deambulação e, após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente com intervalos de duas semanas. Seis semanas após o procedimento, foi permitida a deambulação com muletas realizando-se carga parcial; após 12 semanas, a carga foi totalmente liberada. Apesar de tais orientações, vários pacientes andaram e retornaram às suas atividades normais, inclusive recreativas, antes que recebessem orientação para tal. Felizmente, nenhuma complicação que pudesse ser associada a tal fato ocorreu. O acompanhamento passou a ser trimestral no primeiro ano, tornando-se anual desde que não houvesse complicações que exigissem maior atenção ao paciente.
O fechamento da placa fisária foi analisado de acordo com o critério de Ward et al.(22), que preconiza uma fusão de pelo menos 75% nas duas incidências (ântero-posterior e perfil).
Os resultados funcionais foram analisados segundo os critérios de Heyman & Herndon(10). Foi considerado como excelente o quadril indolor e sem limitação de movimentos. O resultado foi bom se o quadril era indolor e apresentava mínima limitação da rotação interna. Era satisfatório se o quadril era indolor e havia limitação da rotação interna e da abdução. Foi considerado mau resultado se o paciente mancava, sentia dor após exercício extenuante, tendo limitados os movimentos de rotação interna, abdução e flexão do quadril. Foi considerada uma falha do tratamento se o paciente man-cava e sentia dor à movimentação, recomendando a realização de um novo procedimento cirúrgico.
RESULTADOS
O seguimento dos quadris variou de oito a 74 meses, com média de 32,5 meses.
Todos os quadris incluídos no estudo possuíam, quando da análise, sua placa fisária fechada.
Analisando as radiografias na incidência ântero-posterior de acordo com o critério de Aronson & Carlson, foram encontrados 34 parafusos centrais (73,9%), quatro inferiores (8,6%) e oito superiores (17,3%) (gráfico 1). Na incidência em perfil, foram encontrados 30 centrais (65,2%), nove anteriores (19,5%) e sete posteriores (15,2%) (gráfico 2).
Ao analisar o fechamento da placa fisária de acordo com o critério de Ward et al., foram encontradas três placas fisárias fechadas aos três meses de acompanhamento (6,5%), 34 após seis meses (73,9%), sete após nove meses (15,5%) e dois decorridos 12 meses (4,3%). Todos os quadris analisados possuíam suas placas fisárias fechadas após 12 meses, com média de 6,5 meses (gráfico 3).
Em nenhum dos quadris estudados foi observado escorregamento adicional após a fixação.
Os resultados funcionais foram analisados segundo os critérios de Heyman & Herndon, tendo 22 quadris obtido resultados excelentes (47,8%), 14 bons (30,4%), quatro satisfatórios (8,6%), quatro maus (8,6%). Dois foram considerados como falhas de tratamento, tendo de ser submetidos a novos procedimentos cirúrgicos visando a melhora do quadro (gráfico 4).
Na análise dos pré-escorregamentos e dos escorregamentos leves e moderados, foram registrados resultados excelentes e bons em 36 de 40 casos (90%). Quando apenas os préescorregamentos e os casos leves foram analisados, todos os 21 pacientes (100%) alcançaram resultados excelentes e bons.
Dos seis escorregamentos graves, cinco (83,3%) foram considerados maus resultados ou falhas.
Quanto às complicações do procedimento, houve cinco ca-sos de posicionamento incorreto do parafuso. Três deles penetravam a articulação, sendo que dois evoluíram para condrólise por não terem sido reconhecidos precocemente (três e dois anos), tendo o outro sido reconhecido com dois meses, reposicionado e evoluído com bom resultado. Dois parafusos foram colocados em posição extremamente superior. Um caso de escorregamento do tipo grave ocorrido de forma aguda evoluiu para necrose avascular da cabeça femoral, levando a mau resultado. O outro foi reposicionado, evoluindo para resultado excelente. Em um caso, houve a quebra da broca utilizada para a perfuração do orifício do parafuso, tendo a mesma sido deixada no local (região intertrocantérica). Houve um caso de hematoma na ferida no pós-operatório imediato, que se resolveu com a retirada ambulatorial de alguns pontos.
Nos casos estudados não foi encontrado nenhum de infecção, lesão nervosa ou quebra de parafuso.
Dos seis maus resultados ou falhas, cinco (83,3%) estiveram associados a escorregamentos graves e três (50%), ao mau posicionamento do parafuso.
DISCUSSÃO
A fixação in situ com um parafuso é atualmente o tratamento mais utilizado para a epifisiólise proximal do fêmur, por ser procedimento de baixa morbidade e fácil execução(1,4-6,8,11,17,19,22,23).
Neste estudo, o grau de escorregamento esteve associado com os resultados funcionais avaliados segundo Heyman & Herndon(10). A eficácia e a segurança deste procedimento, quando realizado em casos leves, moderados e pré-escorregamentos, são reforçadas pelos 90% de resultados excelentes e bons encontrados no estudo. Quando apenas os graus I e II foram analisados, os 100% de resultados excelentes e bons confirmam tal fato.
O grau de escorregamento é considerado como sendo um dos fatores importantes na determinação do prognóstico. Vários autores, ao analisarem a fixação in situ, encontraram resultados excelentes e bons na maioria dos quadris com escorregamentos leves, moderados e com pré-escorregamentos, recomendando que, em tais casos, tratamentos mais agressivos sejam evitados(1,4,9,21).
Resultados ruins podem ser atribuídos ao grau excessivo de escorregamento e a fatores decorrentes do procedimento cirúrgico, mais especificamente o mau posicionamento do implante, que pode levar a necrose, condrólise e ao não fechamento da placa fisária(1,4,7-9,11,17,22). Nesta casuística, maus resultados ou falhas deveram-se à fixação in situ de escorregamentos graves ou a complicações do tratamento cirúrgico. Dos seis casos considerados como maus ou falhas, cinco (83,4%) estiveram associados a escorregamentos graves. Dois dos quadris com maus resultados são de uma mesma paciente, tendo sido indicado procedimento de realinhamento proximal, ao qual a paciente não aceitou ser submetida.
A ocorrência de maus resultados com a fixação in situ de escorregamentos graves é freqüente na literatura(8,9,22). Aronson & Carlson e Boyer et al., no entanto, descreveram bons resultados na fixação in situ de escorregamentos graves(1,4). Maus resultados podem ser explicados pela acentuada alteração da anatomia do fêmur proximal, que modifica as relações biomecânicas da região, assim como dificulta o posicionamento do parafuso(4,8,10,17).
Daqueles quadris que apresentaram mau resultado ou falha, três estiveram associados ao mau posicionamento do parafuso: dois deles com a penetração não diagnosticada do parafuso na articulação, levando ao desenvolvimento de condrólise, e o terceiro a um posicionamento superior do parafuso na cabeça femoral, causando necrose avascular.
A condrólise levou a falha de tratamento em dois casos em que um parafuso intra-articular não foi detectado nas radiografias de rotina. Ambos eram da raça negra. Eles foram reoperados para a retirada dos implantes, sendo suspensa a carga sobre o membro, e indicado o uso de antiinflamatórios não hormonais, com nítida melhora clínica e aumento do espaço articular.
A ocorrência de condrólise como complicação é descrita como estando associada à penetração não diagnosticada do parafuso na articulação(2,11,13,17,24), ao tratamento com gesso(4, 7,21), ao sexo feminino(7,8,12,18,21), à raça negra(7,8,12,15,21), ao tipo(14,16) e à gravidade do escorregamento(15,16).
A possibilidade de penetração do implante na articulação aumenta em 100% com a colocação de um segundo parafu-(7,17), estando diretamente relacionada à sua quantidade. Um parafuso que aparentemente esteja posicionado de forma adequada, na análise de radiografias em duas incidências perpendiculares entre si, pode de fato estar intra-articular(2,11,13,17). O diagnóstico precoce da penetração do implante e seu pronto recuo parecem prevenir o aparecimento da condrólise(8,9,24).
Um paciente evoluiu com necrose avascular da cabeça femoral. Neste caso, houve a associação de um escorregamento agudo grave e posicionamento demasiado superior do parafuso na cabeça. Tal parafuso foi retirado e o quadril evoluiu com mau resultado (figura 3).
Esta complicação parece estar relacionada com o atraso no diagnóstico(7), grau de escorregamento(7,8,11), mas principalmente ao tipo de tratamento empregado(7) e a escorregamentos do tipo agudo(7,14,16,17).
A manipulação como tentativa de redução(7,11,16), o uso de múltiplos parafusos(11,17,22), o posicionamento súpero-lateral do implante(11,17,22) e as osteotomias ao nível do colo femo-(7,9,16) parecem estar diretamente relacionadas ao aparecimento de necrose por danificarem os vasos retinaculares pós-tero-superiores, principais responsáveis pelo suprimento sanguíneo da cabeça femoral(6). Segundo Riley et al., o tratamento com aparelho gessado também está associado a esta complicação(17).
A resistência do parafuso esponjosa AO de 6,5mm permite a utilização de apenas um destes implantes para fixar o quadril(1,7,11,22), diminuindo desta forma a possibilidade de ocorrência de complicações originadas do mau posicionamento deste, além da diminuição do tempo cirúrgico.
CONCLUSÕES
O tratamento da epifisiólise proximal do fêmur através da fixação in situ com um único parafuso esponjosa AO de 6,5mm é seguro e eficaz desde que seja indicado nos casos moderados, leves e de pré-escorregamentos e realizado respeitando-se os cuidados técnicos do procedimento.
A fixação in situ dos casos graves de epifisiólise levou a maus resultados. Outros procedimentos devem ser indicados.
O mau posicionamento do parafuso foi a causa dos maus resultados em casos moderados, devendo ser evitado.
A condrólise e a necrose avascular são complicações graves, que levam a falha do tratamento. A primeira esteve associada à penetração não diagnosticada do parafuso na articulação e a segunda a um caso de escorregamento grave ocorrido de forma aguda e cujo parafuso foi colocado em posição demasiado superior.
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