Hérnia discal em crianças e adolescentes: relato de cinco casos*

A hérnia de disco é patologia própria do adulto, na qual ocorre a diminuição do teor de proteoglicanos no núcleo pulposo e ânulo fibroso, com alterações da pressão sobre o anel fibroso, levando à ruptura deste e extravasamento do material nuclear para o canal vertebral(1,12).

Assim sendo, a hérnia discal é patologia rara em crianças e adolescentes(3,5,8,10,14), daí nosso propósito em descrever tais casos e chamar a atenção para o fato de que tais lesões podem ser causa de dor e escoliose na faixa etária estudada, podendo levar a dificuldades diagnósticas, como observam De Luca et al.(3) e Steinlin et al.(14).

RELATO DOS CASOS

Os casos aqui descritos são pacientes atendidos pelos autores na Casa de Saúde Santa Marcelina, Itaquera, São Paulo, SP.

Caso 1 - T.T.V., atendida em 12/97 - 11 anos e 8 meses, sexo feminino, branca. QD - Paciente veio encaminhada para avaliação de escoliose toracolombar. Apresentava queixa de dor na face posterior do MID há oito meses, sem lombalgia. Apresentava Laségue (+) D. Sem outras queixas. Raio X - Escoliose toracolombar direita, sem rotação do corpo vertebral. TC - Hérnia discal L5-S1 D (fig. 1).

Caso 2 - V.S., atendida em 11/96, 13 anos, sexo feminino, branca. QD - Paciente veio encaminhada para avaliação de escoliose lombar. Apresentava queixa de dor em região lombar há um ano, sem irradiação. Apresentava atitude escoliótica lombar D. Sinal de Laségue (-). Raio X - Escoliose lombar D, sem rotação de corpos vertebrais. TC - Hérnia discal L4-L5 D.

Caso 3 - M.A.B., atendida em 5/97 - 15 anos e 11 meses, sexo feminino, branca. QD - Lombalgia há um ano. Sem ciatalgia. Laségue (-); sem escoliose. Raio X - Sem alterações. TC: Hérnia discal L4-L5 E.

Caso 4 - A.C.P., atendido em 2/93 - 17 anos, sexo masculino, branco. QD - Mãe referia que o filho estava ficando torto, paciente referia dor em região lombar, com irradiação para MID; Laségue (+) D; escoliose lombar D. Não obteve melhora com tratamento conservador. Operado em 12/93, com melhora da escoliose. A demora no tratamento cirúrgico deveu-se ao fato de o paciente ter abandonado o tratamento, procurando terapias alternativas. Raio X inicial - Escoliose lombar D (fig. 2). R. magnética - Hérnia discal L4-L5 D (fig. 3). Raio X final - Melhora da escoliose (fig. 4).

Caso 5 - A.S.P., atendido em 2/98 - 19 anos, sexo feminino, branca. QD - Dor em MIE há um ano, que se iniciou durante a gravidez, sem melhora após término da mesma. Laségue (+) E. TC - Hérnia discal L4-L5 E (fig. 5).

Nenhum dos pacientes apresentou outras alterações neurológicas (motoras ou sensitivas).

DISCUSSÃO

A hérnia de disco em crianças e adolescentes é patologia considerada rara(3,5,8,10,14) e faz parte das patologias que podem provocar dor nas costas em crianças e adolescentes.

Encontramos relatos na literatura de autores como De Luca et al.(3), que, de 1940 a 1989, descrevem 48 pacientes, com idade média de 16 anos. Shillito(12), de 1958 a 1995, relata 20 pacientes menores de 15 anos; Silvers et al.(13) relatam 15 pacientes menores de 21 anos.

Mártànez et al.(7) fazem comparação entre a hérnia discal e os tumores do canal vertebral, encontrando algumas diferenças, tais como: as hérnias incidem geralmente em pacientes maiores de dez anos, com ciática unilateral. Nos tumores a faixa etária é menor de dez anos, geralmente com dor em ambos os membros inferiores e outros sinais atípicos.

De Luca et al.(3) chamam a atenção para a dificuldade diagnóstica com os melhores médicos.

Steinlin et al.(14) colocam a dor nas costas em crianças e adolescentes como um raro e sério problema; em oito crianças, encontraram como causa: três infecções, dois tumores, uma hérnia discal, duas malformações; aconselham a pesquisar sempre a causa, com exame clínico e neurológico adequado, hemograma, RX, cintilografia, CT e RNM de acordo com as devidas hipóteses diagnósticas.

Oga et al.(10) relatam caso de paciente de 12 anos, com hérnia discal cervical C7-T1, submetido a cirurgia, pois apresentava mielopatia.

Alguns autores(10) sugerem predisposição hereditária para o surgimento da hérnia discal nessa faixa etária.

Grass et al.(5) relatam escoliose rotacional progressiva em paciente de dez anos, do sexo feminino, que regrediu após o tratamento cirúrgico da hérnia.

Existe controvérsia quanto ao tratamento. Assim, Ishihara et al.(6) e Shillito(12) indicam cirurgia sempre, acreditando que o pequeno paciente retorna às suas atividades precocemente.

Entretanto Mayer et al.(8) e Oga et al.(10) defendem o tratamento conservador, reservando a cirurgia para os casos não responsivos ao tratamento não operatório.

A maioria dos autores(3-5,7,9,13,14) obtém bons resultados com tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO

A hérnia discal faz parte do grupo de patologias que podem provocar dores nas costas em crianças e adolescentes, ao lado dos tumores, infecções, etc.(2,14).

Algumas vezes os pacientes vêm para consulta para avaliação da escoliose, que é secundária à dor. É necessário que o ortopedista esteja atento às queixas do paciente, lembrando sempre que escoliose não é causa de dor na faixa etária aqui estudada, sendo imperioso que se investiguem as possíveis causas.

Os casos aqui descritos evoluíram bem com tratamento não cirúrgico, à exceção do caso 4, que foi operado tardiamente, em virtude de o paciente ter procurado tratamentos alternativos, retornando conosco após dez meses do início.

Preconizamos inicialmente o tratamento conservador, indicando a cirurgia apenas nos casos não responsivos a este tratamento..

2. Basile Jr., R.: "Dor nas costas em crianças e adolescentes", in Barros Filho, T.E.P. & Basile Jr., R.: Coluna vertebral, diagnóstico e tratamento das principais patologias, Sarvier, 1995. p. 132-136.

3. De Luca, P.F., Mason, D.E., Weyand, R. et al: Excision of herniated nucleus pulposus in children and adolescents. J Pediatr Orthop 14: 318322, 1994.

4. Garrido, E.: Lumbar disc herniation in the pediatric patient. Neurosurg Clin North Am 4: 149-152, 1993.

5. Grass, J.P., Dockendorff, I.B., Soto, V.A. et al: Progressive scoliosis with rotation after lumbar intervertebral disc herniation in a 10-year-old girl. Spine 18: 336-338, 1993.

6. Ishihara, H., Matsui, H., Hirano, N. & Tsuji, H.: Lumbar intervertebral disc herniation in children less than 16 years of age. Long term follow-up study of surgical managed cases. Spine 22: 2044-2049, 1997.

7. Mártànez-Lage, J.F., Mártànez Robledo, A., Lopez, F. & Poza, M.: Disc protrusion in the child. Particular features and comparision with neoplasms. Childs Nerv Syst 13: 201-207, 1997.

8. Mayer, H.M., Mellerowicz, H. & Dihlmann, S.W.: Endoscopic discectomy in pediatric and juvenile lumbar disc herniations. J Pediatr Orthop 5: 39-43, 1996.

9. Obukhov, S.K., Hankenson, L., Manka, M. & Mawk, J.R.: Miltilevel disk herniation in 12-year-old twins. Childs Nerv Syst 12: 169-171, 1996.

10. Oga, M., Terada, K., Kikuchi, N. et al: Herniation of calcified cervical intervertebral disc causes dissociated motor loss in a child. Spine 18: 2347-2350, 1993.

11. Olczyk, K.: Age related changes in proteoglycans of human interverte- bral discs. Z Rheumatol 53: 19-25, 1994.

12. Shillito, J. Jr.: Pediatric lumbar disc surgery: 20 patients under 15 years of age. Surg Neurol 46: 14-18, 1996.

13. Silvers, H.R., Lewis, P.J., Clabeaux, D.E. & Asch, H.L.: Lumbar disc excisions in patients under the age of 21 years. Spine 19: 2387-2391, 1994.

14. Steinlin, M., Eich, C., Huisman, T. & Boltshauser, E.: Back pain in chil- dren: symptoms which should be taken seriously. Schweiz Med Wo- chenschr 126: 1358-1364, 1996.