A correção da escoliose torácica por meio do acesso e instrumentação anterior foi inicialmente relatada por Dwyer e Schafer (1974)(1), posteriormente por Hammemberg et al (1988)(2) e Giehl et al (1989)(3). Contrastando com a aceitação e difusão da abordagem anterior para a correção das curvas toracolombares e lombares, o seu emprego para a correção das curvas torácicas puras não obteve grande aceitação dos cirurgiões, que têm preferido a abordagem e instrumentação posterior. Harms (1997)(4) reativou esse método de tratamento cirúrgico das curvas torácicas, apresentando novos conceitos que abrangiam a sua indicação e aperfeiçoamento da técnica cirúrgica. Com o advento da cirurgia videoendoscópica na coluna vertebral, o princípio desse método de tratamento foi reconhecido pelos adeptos da cirurgia minimamente invasiva e tem sido amplamente divulgado, apesar de não existir seguimento a longo prazo(5).
A correção ventral das curvas torácicas permite a realização de artrodese mais curta e preservação de segmentos vertebrais, juntamente com o alinhamento mais adequado da coluna vertebral no plano sagital, que têm sido mencionados como as principais vantagens desse método. A remoção anterior dos discos intervertebrais permite maior correção da hipocifose e teoricamente impediria o aparecimento do crankshaft nos pacientes imaturos(6,7,8).
As vantagens apresentadas por esse método de correção e os resultados observados nos pacientes da Clínica do Prof. Harms em Langensteinbach, na Alemanha, nos estimularam a aplicá-lo em nosso meio. O objetivo deste trabalho é apresentar nossos resultados preliminares da abordagem anterior para o tratamento cirúrgico da escoliose torácica.
MATERIAL E MÉTODOS
Doze pacientes portadores de curvas escolióticas torácicas que apresentavam indicação de tratamento cirúrgico foram submetidos à artrodese e instrumentação anterior no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. As características dos pacientes estão apresentadas nas tabelas 1 e 2. A etiologia da escoliose era idiopática em 10 pacientes, siringomielia em um e neuromuscular em um. Dez pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino, com idade variando de 13 a 18 anos nos com escoliose idiopática (média de 15,08 ± 4,05 anos) e 12 a 27 anos (média de 19,5 ± 10,6 anos) nos demais. A vértebra proximal da curva era T5 em sete pacientes e T6 em cinco. A vértebra distal era T11 em cinco pacientes, T12 em três, L1 em dois, L2 em dois e L3 em um.
De acordo com a classificação de King, nos pacientes com escoliose idiopática cinco curvas eram do tipo II e cinco do tipo III. O sinal de Risser era III em oito pacientes, IV em dois e V em outros dois.
O valor angular pré-operatório das curvas, de acordo com o método de Cobb, variou de 42º a 73º (média de 59,66º ± 10,03º) nos pacientes com escoliose idiopática e de 60º a 70º (média de 65º ± 7,07º) nos demais.
Seguindo a metodologia utilizada por Betz et al (1999)(6), a medida da cifose foi realizada entre T5 e T12, devido ao fato de esses níveis serem bem visualizados nas radiografias e também por corresponderem de modo geral à área de instrumentação. O valor da cifose pré-operatória variou de -10º a 50º (média de 20,18º ± 18,28º), nos pacientes com escoliose idiopática, e de 15º a 30º (média de 27,5º ± 3,53º) nos demais pacientes. Nos pacientes com escoliose idiopática, a rotação da vértebra apical, avaliada pelo método de Nash e Moe (1969)(9), era grau II em cinco e grau III nos outros cinco pacientes do grupo. Nos demais pacientes a rotação vertebral era graus II e III, respectivamente.
O ângulo de inclinação (formado entre a borda inferior da vértebra caudal da curva e a horizontal) variou de 5º a 11º (média de 7,1º ± 2,8º), nos pacientes com escoliose idiopática, e de 13º a 10º (média de 11,5º ± 2,12º) nos demais.
A distância entre a linha vertical que tangenciava a vértebra apical e outra linha vertical que passava sobre o processo espinhoso de L5, medida nas radiografias em AP, foi também utilizada como parâmetro de avaliação radiológica. Na avaliação pré-operatória essa distância variou de 6 a 12cm (média de 7,9 ± 2,1cm) nos pacientes com escoliose idiopática e era de 8cm nos demais.
A indicação da cirurgia nos pacientes com escoliose idiopática seguiu as indicações clássicas do tratamento cirúrgico dessa modalidade de escoliose (curvas progressivas acima de 35º em pacientes sem maturidade esquelética e curvas maiores que 50º nos com maturidade esquelética)(4,6). A indicação de tratamento cirúrgico nas demais curvas foi a progressão da curva acompanhada de desequilíbrio do tronco.
A área de instrumentação e artrodese abrangia a vértebra proximal e distal da curva, com exceção de um paciente com escoliose neuromuscular, cuja artrodese e instrumentação estendeu-se uma vértebra caudal à vértebra distal da curva.
A abordagem cirúrgica era realizada por meio de incisão cutânea única no lado da convexidade da curva e o acesso às vértebras, por meio de toracotomia dupla, geralmente entre a IV e V e VIII e IX costelas. As cabeças das costelas eram ressecadas próximo à sua articulação nos corpos vertebrais e os discos intervertebrais e as placas vertebrais terminais ressecados, até que todo o segmento vertebral fosse liberado e apresentasse mobilidade.
Os parafusos eram colocados na face lateral de todos os corpos vertebrais, de modo que a cortical oposta fosse ultrapassada; a seguir eram conectados com as barras do sis-tema de fixação. Em três pacientes foi utilizado sistema de fixação com haste flexível de 4,0mm (sistema USIS)* e nos demais, sistema de fixação com haste rígida de 6,0mm (USS)**.
A costoplastia ventral foi realizada ao nível da vértebra apical; rotineiramente o espaço entre os corpos vertebrais era preenchido com enxerto ósseo oriundo das costelas.
No período pós-operatório os pacientes utilizaram órtese por três meses e a deambulação era permitida após a retirada do dreno de tórax.
Os parâmetros utilizados para a avaliação dos pacientes neste estudo foram baseados nos exames radiológicos, tendo sido efetuados no período pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio o ângulo de Cobb, as medidas da cifose entre T5 e T12, da rotação vertebral segundo o método de Nash e Moe (1969)(9), do ângulo de inclinação da vertebral caudal da curva e da distância entre a linha vertical tangente à vértebra apical e o processo espinhoso de L5.
RESULTADOS
Onze pacientes foram seguidos por um período que variou de três a 27 meses (média de 14,4 meses), tendo ocorrido perda do seguimento em um paciente.
Os resultados do pós-operatório imediato e tardio estão ilustrados nas tabelas 1 e 2 e gráficos 1, 2, 3, 4 e 5, tendo sido possível observar melhora dos valores angulares no plano frontal e sagital. Nos pacientes com escoliose idiopática os valores do ângulo de Cobb variaram de 6º a 35º (média de 18º ± 11,36º) no pós-operatório imediato e de 6º a 35º (média de 17,1º ± 11,27º) na avaliação tardia. Nos demais pacientes, o ângulo de Cobb variou de 5º a 20º (média de 12,5º ± 10,60º) no pós-operatório imediato e de 5º a 22º (média de 13,5º ± 12,02º) na avaliação tardia. A correção da escoliose no plano frontal variou de 32º a 63º (média de 39,5º ± 9,92º), tendo sido observada a percentagem de correção da curva, que variou de 43,1 a 90% (média 68,51 ± 16,49%) (figs. 1, 2 e 3). Deve ser lembrado que nas curvas tipo King II não era realizada a correção máxima da curva principal, com o objetivo de manter o balanço do tronco (fig. 4).
A medida da cifose entre T5 e T12 variou de 15º a 34º (média de 22,41º ± 6,7º) no pós-operatório imediato e na avaliação tardia dos pacientes com escoliose idiopática, não tendo sido observada diferença entre os valores mensurados nas duas avaliações. Nos demais pacientes, a cifose no pós-operatório imediato e tardio variou de 25º a 30º (média de 27,5º ± 3,53º).
A correção da curva da coluna vertebral no plano sagital variou de 2º a 25º nos pacientes com escoliose idiopática e, em dois que apresentavam cifose de 50º, foi obtida correção de 20º, diminuindo os valores pré-operatórios angulares da cifose. A média da correção obtida, considerando-se os pacientes que apresentaram aumento da cifose e os dois que tiveram redução da cifose, foi de 11,9º ± 7,43º.
O ângulo de inclinação da vértebra distal da curva variou de 0 a 4cm, no pós-operatório imediato, e de 0 a 0,5cm na avaliação tardia, considerando-se todos os pacientes em conjunto, tendo sido observada significativa melhora quando esses parâmetros foram avaliados. No grupo de pacientes com escoliose idiopática a correção desse ângulo variou de 4,5º a 7º (média de 5,6º ± 1,2º) e no outro grupo houve correção de 12º e 9º, respectivamente.
A diferença pré e pós-operatória da distância da vértebra apical até a linha média que passava pelo centro de L5, que representava a translação da vértebra apical da curva, teve significativa redução no período pós-operatório imediato e variou de 2 a 8,7cm (média de 5,47 ± 1,87cm) no grupo de pacientes com escoliose idiopática. No período pós-operatório tardio foi observada a manutenção dessa correção. Nos pacientes do outro grupo constatou-se translação de 7 e 4,4cm, respectivamente, no período pós-opera-tório imediato, tendo sido verificada a manutenção dessa correção na avaliação tardia.
A rotação vertebral de acordo com o método de Nash e Moe (1969)(9) permaneceu inalterada somente em um paciente portador de escoliose idiopática, constatando-se melhora de pelo menos um grau nos demais pacientes (tabelas 1 e 2).
As complicações observadas foram a soltura do parafuso da vértebra proximal da curva em um paciente (fig. 5) e pneumonia grave no pós-operatório imediato em outro paciente, que evoluiu para cura.
DISCUSSÃO
Embora não tenha ocorrido avanço significativo acerca do conhecimento, da etiologia ou da história natural da escoliose na última década, observamos que seu tratamento cirúrgico sofreu profundas alterações.
Essas alterações estão diretamente relacionadas com o desenvolvimento de novos implantes e sistemas de fixação, ocorrido no mesmo período. Em curto intervalo de tempo, quando comparado com a utilização das hastes de Harrington, que durante muitos anos permaneceram como o sis-tema padrão de instrumentação vertebral, observamos o aparecimento de inúmeros sistemas de fixação vertebral, bem como o aperfeiçoamento dos que foram recentemente desenvolvidos.
O tratamento cirúrgico da escoliose tem sido desenvolvido com base na realização da artrodese e fixação vertebral posterior, cuja aceitação é maior entre os cirurgiões. O reflexo dessa tendência de tratamento pode ser observado pelo número expressivo de sistemas de fixação vertebral que utilizam hastes, ganchos ou parafusos para serem aplicados na face posterior da coluna vertebral, quando comparados com os sistemas de fixação vertebral anterior(4,10).
A utilização dos métodos que envolvem a abordagem anterior da co-luna vertebral e aplicação de implante, com exceção da correção das escolioses toracolombares ou lombares, que no momento é bem aceito, apresentam menor preferência entre os cirurgiões.
A correção anterior da escoliose torácica chegou a ser relatada em 1974(1) por Dwyer e Schafer, que apresentavam os resultados da abordagem e instrumentação anterior para a escoliose de diferentes etiologias, sen-do que as curvas lombares e toracolombares receberam maior destaque e aceitação ao longo do tempo. O método foi posteriormente descrito por outros autores, mas foi somente após a sua reativação por Harms, que reorganizou os conceitos da sua indicação e realização da técnica cirúrgica, e também com o aparecimento da cirurgia videolaparoscópica, que a técnica tem recebido destaque e sido apresentada como nova opção de tratamento.
As teóricas vantagens da correção anterior da escoliose torácica seriam a realização de artrodeses mais curtas e maior correção da deformidade no plano sagital; pudemos comprovar essas vantagens em nossa série de pacientes, comparando os resultados obtidos com aqueles nos quais foi feita correção posterior utilizando sistemas de hastes e ganchos. A remoção dos discos intervertebrais permite criar condições mais favoráveis para a correção da curva. No entanto, não foi observada em outros relatos diferença de correção no plano frontal com a aplicação da correção posterior ou anterior(1), mas essa não tem sido nossa observação(11). Temos obtido maior correção da deformidade no plano frontal com a utilização da abordagem e instrumentação anterior.
A correção no plano sagital obtida nessa série inicial de pacientes, apesar de satisfatória, não apresentou os valores relatados por outros autores(5,6); acreditamos que a mesma tenha sido influenciada pela nossa curva de aprendizado do método, que não pode ser desconsiderada.
Com relação à correção no plano sagital, acreditamos que ela é ainda realizada de modo empírico, pois enquanto buscamos o alinhamento da coluna no plano frontal, conhecendo que a mesma é retilínea nesse plano, não sabemos até o momento qual seria o valor normal da cifose para cada paciente. A afirmação de Stagnara et al (1982)(12), de que cada pessoa apresenta um valor angular próprio de curvatura sagital da coluna vertebral, indica que, ao modelarmos a haste para a correção no plano sagital, estamos atuando de modo empírico, não somente na coluna torácica, mas também na lombar, pois não conhecemos o valor correto para cada pessoa.
Não tivemos, em nossa série de pacientes estudados, complicações relacionadas com a abordagem cirúrgica, mas não deve ser desprezado o fato da realização da toracotomia, embora a abordagem anterior apresente menor perda sanguínea quando comparada com a abordagem posterior para o tratamento da escoliose, além de eliminar a abordagem do ilíaco para a remoção de enxerto ósseo.
A principal complicação que observamos em nossos pacientes, e também em outros operados juntamente com outros colegas pela mesma técnica, mas que não fazem parte deste estudo, tem sido o arrancamento do parafuso da vértebra proximal. Essa complicação também esteve presente na série de Betz et al (1999)(6). A ancoragem do parafuso na vértebra proximal seria o ponto fraco desse método de correção; acreditamos que esse problema possa ser solucionado com o aperfeiçoamento dos implantes e sua adequação às dimensões das vértebras da coluna torácica. Esse tipo de complicação foi também relatado por Dwyer e Schafer (1974)(1), que consideravam as dimensões dos corpos das vértebras torácicas proximais muito reduzidas para a aplicação de implantes e forças corretivas. A liberação completa do segmento vertebral, por meio da ressecção do disco intervertebral, cabeça da costela e ligamentos, é outro fator importante a ser considerado nessa técnica e que poderia influenciar no arrancamento do parafuso proximal.
Este relato inicial faz parte de um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar a correção anterior da escoliose torácica; até o momento a correção obtida tem sido satisfatória e estamos gratificados com as vantagens apresentadas por esse método. Esperamos que a longo prazo os resultados possam ser mantidos; aguardamos um seguimento de tempo maior para que conclusões definitivas possam ser feitas a respeito desse método, que até o momento se tem mostrado como boa opção para o tratamento da escoliose torácica.
CONCLUSÕES
A correção anterior da escoliose torácica é um método alternativo de tratamento cirúrgico que possui a vantagem da realização de menor área de artrodese e maior correção no plano sagital naquelas curvas que apresentam hipocifose. Em nossa experiência temos obtido maior correção das curvas no plano frontal, comparado com os métodos de correção posterior que utilizamos. Esse método de correção apresenta a desvantagem da necessidade da realização de toracotomia, que não é isenta de morbidade; a ancoragem do parafuso nas vértebras mais craniais também tem apresentado problemas em alguns pacientes.
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