Lauge-Hansen, em 1949, realizou estudos experimentais em cadáveres e propôs um sistema de classificação correlacionando os traços das fraturas do tornozelo com os mecanismos de trauma. As fraturas foram classificadas, segundo o mecanismo de trauma, em supinação-adução, supinação-eversão, pronação-eversão e pronação-abdução. Nesse sistema, o primeiro termo indica a posição do pé no momento do trauma e o segundo, a direção da força deformante(1,2).
Danis (1949)(3) e Weber (1972)(4) propuseram outro sistema de classificação baseado no nível do traço de fratura da fíbula, podendo este ser abaixo (tipo A), ao nível (tipo B) ou acima da sindesmose (tipo C).
Apesar de existirem publicações que comparam essas duas classificações entre si, discutindo suas vantagens e desvantagens(5,6,7,8,9), acreditamos que a análise e a quantificação da reprodutibilidade das mesmas em um serviço para treinamento de residentes possam trazer novas informações e subsídios para a escolha de uma ou outra classificação para ser adotada na sala de emergência. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar quantitativamente o nível de concordância entre duas leituras feitas por um mesmo observador, em momentos distintos, e entre leituras de observadores diferentes, em níveis diferentes de formação, para as citadas classificações.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionadas 50 radiografias pré-operatórias de fraturas do tornozelo de adultos, ocorridas entre janeiro e dezembro de 1999, nas incidências ântero-posterior e perfil, obtidas de pacientes atendidos pelo Grupo de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM/Unicamp.
Foram escolhidos oito observadores, identificados pelos Nº 1 a 8. Seis eram médicos residentes do Programa de Ortopedia e Traumatologia, sendo dois do 1o ano (nos 1 e 2), dois do 2o (nos 3 e 4) e dois do 3o ano (nos 5 e 6). Os outros dois observadores eram ortopedistas titulados (nos 7 e 8).
Previamente às avaliações, foi realizada uma revisão das classificações propostas por Lauge-Hansen(1) e por Danis-Weber(3,4), baseada em literatura específica e envolvendo todos os participantes.
As radiografias foram analisadas independentemente e em condições idênticas por todos os observadores. Após um mês, os mesmos observadores avaliaram as mesmas radiografias em seqüência diferente. Cada observador classificou as fraturas da seguinte maneira:
- Lauge-Hansen: SAD (supinação-adução), SE (supina-ção-eversão), PA (pronação-abdução), PE (pronação-ever-são)(1);
- Danis-Weber: A (abaixo da sindesmose), B (ao nível da sindesmose), C (acima da sindesmose)(3,4).
A fratura que não se enquadrava nas classificações acima foi assinalada como "não classificável" (NC).
A análise das variações intra e interobservador foi realizada pelo método estatístico de Kappa(10,11,12), que avalia a concordância entre observadores através de análise pareada, comparando a proporção observada de concordância entre os observadores (Po) com a percentagem de concordância esperada ao acaso (Pe). Seus valores podem variar de -1,0 (discordância completa) a +1,0 (concordância completa). Nessa escala o valor zero representa a concordância esperada ao acaso (tabela 1).
RESULTADOS
Intra-observadores
Utilizando os critérios de classificação para o coeficiente Kappa, conforme proposto por Landis e Koch(12), avaliou-se a percentagem de concordância e o índice de Kappa para a primeira e para a segunda leituras dos oito observadores, demonstradas na tabela 2 e no gráfico 1, para a classificação de Lauge-Hansen e, na tabela 3 e no gráfico 2, para a classificação de Danis-Weber. Os valores de Kappa para a classificação de Lauge-Hansen variaram entre a faixa de concordância moderada e grande, enquanto que para os de Danis-Weber foi encontrada variação entre a moderada e a quase perfeita. Os valores de Kappa obtidos entre as duas leituras, feitas pelo mesmo observador nas duas classificações, foram comparados de forma pareada e não foi observada diferença significativa para os pares analisados.
Interobservadores
Na tabela 4 são apresentados os valores de Kappa para a análise da concordância interobservador, referentes à primeira e à segunda leituras com relação às duas classificações, segundo os mesmos critérios já descritos. Houve diferença significativa nas duas leituras para a classificação de Lauge-Hansen, mas não houve diferença significativa nas duas leituras para a classificação de Danis-Weber.
O coeficiente de Kappa mostrou grande concordância entre os observadores, tanto na primeira quanto na segunda leituras, para a classificação de Danis-Weber, enquanto que para a classificação de Lauge-Hansen houve concordância moderada.
DISCUSSÃO
A reprodutibilidade insatisfatória não é um problema exclusivo das classificações adotadas para as fraturas do tornozelo. Frandsen et al(13) demonstraram existir concordância insatisfatória interobservadores na classificação de Garden para as fraturas do colo do fêmur. Siebenrock et (14) obtiveram conclusões semelhantes ao estudar as classificações de Neer e do grupo AO para as fraturas do úmero proximal. Essa baixa reprodutibilidade tem sido motivo de estudos que ressaltam dificuldades nas avaliações radiográficas(5,7).
Os resultados dessas análises merecem atenção, pois, de maneira geral, a decisão quanto ao tipo de tratamento a ser instituído é determinada pela classificação adotada, que em algumas situações pode, inclusive, antecipar o prognóstico da lesão.
Neste estudo avaliou-se a reprodutibilidade inter e intraobservadores das duas classificações mais utilizadas no nosso meio para as fraturas do tornozelo sem, no entanto, utilizar-se do critério padrão-ouro.
Na análise da variação entre duas leituras de um mesmo observador (variação intra-observador) para a classificação de Lauge-Hansen, constatou-se concordância maior para as leituras dos dois ortopedistas titulados, quando comparadas com as dos médicos residentes, sendo esta diferença mais importante entre os residentes do 1o ano, embora não tenha sido encontrada diferença significativa. Talvez com o aumento do número de radiografias analisadas, essa diferença pudesse ser melhor definida do ponto de vista estatístico.
Com relação à classificação de Danis-Weber, a concordância intra-observador mostrou-se mais elevada, independente do estágio de formação deste, e sem tendência para aumentar com os examinadores mais experientes.
Comparando-se as avaliações interobservador, utilizando-se a classificação de Danis-Weber, foi encontrada grande concordância, demonstrando, assim, sua boa reprodutibilidade. Já com relação à classificação de Lauge-Hansen, a concordância foi moderada, com diferença significativa entre os observadores, sugerindo que esta tem menor reprodutibilidade que a anterior.
Os resultados obtidos, provavelmente, devem-se à maior complexidade e subjetividade da classificação de Lauge-Hansen, que necessita da reconstituição, pelo examinador, do mecanismo de trauma, através da história clínica e da análise das radiografias(2). Além disso, deve-se destacar que, nessa classificação, mecanismos distintos podem causar imagens radiográficas semelhantes, como é o caso dos estágios iniciais das fraturas em pronação-abdução e em pro-nação-eversão(7), que podem causar imprecisão diagnóstica. Esses achados corroboram as conclusões dos trabalhos de Cedell(8) e Lindsjö(5), que também demonstraram baixa reprodutibilidade da classificação de Lauge-Hansen, mesmo utilizando no estudo profissionais formados e experientes. Por outro lado, na classificação de Danis-Weber os critérios utilizados são mais objetivos e facilmente identificáveis no exame radiográfico comum, já que levam em consideração apenas o nível do traço de fratura na fíbula.
Levando-se em consideração que ambas as classificações podem dar orientações tanto quanto ao tipo de procedimento cirúrgico a ser adotado quanto do prognóstico, os achados deste estudo indicam que a classificação de Danis-Weber é a mais adequada para ser adotada em serviços de treinamento e em serviços de emergência.
CONCLUSÃO
A análise da reprodutibilidade intra e interobservador foi significativamente superior para classificação de Danis-Weber, quando comparada com a classificação de Lauge-Hansen. A experiência do observador não influiu nessa reprodutibilidade em relação à classificação de Danis-Weber.
1. Lauge-Hansen N.: "Ligamentous" ankle fractures. Diagnosis and treatment. Acta Chir Scand 97: 544-550, 1949.
2. Pimenta L.S.M.: Estudo experimental e radiográfico das fraturas maleolares do tornozelo baseado na classificação de Lauge-Hansen [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1991.
3. Danis R.: "Les fractures malleolaires" in Danis R.: Théorie et pratique de l'ostéosynthèse. Paris, Masson, 133-165, 1949.
4. Weber B.G.: Die Verletzungen des oberen Sprung-gelenkes, 2nd ed. Bern, Stuttgart, Wien, Verlag Hans Huber, 1972.
5. Lindsjö U.: Classification of ankle fractures: the Lauge-Hansen or AO system? Clin Orthop 199: 12-16, 1985.
6. Ashhurst A.P.C., Bromer R.S.: Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle. Arch Surg 4: 51-55, 1922.
7. Thomsen N.O.B., Overgaard S., Olsen L.H.: Observer variation in the radiographic classification of ankle fractures. J Bone Joint Surg Br 73: 676-678, 1991.
8. Cedell C.A.: Supination-outward rotation injuries of the ankle: a clinical and roentgenological study with special reference to the operative treatment. Acta Orthop Scand 110: 330-333, 1967.
9. Yde J.: The Lauge-Hansen classification of malleolar fractures. Acta Orthop Scand 51: 181-192, 1980.
10. Fleiss J.L.: Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd ed. New York, John Wiley and Sons, 1981.
11. Cohen J.A.: A coefficient of agreement for nominal sacales. Educ Psychol Meas 20: 37-46, 1960.
12. Landis J.R., Koch G.C.: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33: 159-174, 1977.
13. Frandsen P.A., Andersen E., Madsen F., Skjodt T.: Garden's classification of femoral neck fractures - An assessment of inter-observer variation. J Bone Joint Surg Br 70: 588-590, 1988.
14. Siebenrock K.A., Christian G., Switzerland B.: The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 75: 1751-1755, 1993.
