A osteíte púbica de causa traumática é uma síndrome pouco conhecida e de etiologia ainda a esclarecer(1,2,3,4). Uma revisão crítica da literatura demonstra o pequeno número de trabalhos existentes abordando o tema, sendo referida por uma variedade de denominações pouco elucidativas, tais como: teno-osteocondrite do púbis, síndrome do grácil, osteopatia dinâmica do púbis, síndrome pélvica adutora, dor inguinocrural dos jogadores de futebol e pubialgia(3,5).
Os atletas com osteíte púbica apresentam dor difusa na pelve, abdome inferior e irradiação para região perineal e raiz da coxa, o que torna obrigatório o diagnóstico diferencial com outras patologias, como: hérnia inguinal, prostatite, orquite, nefrolitíase, osteomielite, espondilite anquilosante, artrite reumatóide, metástase tumoral, etc.(1,2,3,4,5,6).
As alterações radiográficas associadas são inespecíficas, incluindo esclerose, rarefação e lesões císticas(4,7).
Descrições recentes dessa síndrome em atletas sugerem que alterações anátomo-funcionais têm papel fundamental no seu desenvolvimento, como resultado da prática de inúmeros esportes de competição (futebol, vôlei, ciclismo, atletismo, etc.)(4,6).
Em nosso trabalho, procuramos elucidar as características da sínfise púbica. Para tanto, descrevemos as bases anátomo-funcionais dessa articulação, com relação à sua estabilidade estática e dinâmica. As inserções periarticulares dos músculos e ligamentos intrínsecos e extrínsecos exercem forças de magnitude e sentidos diferentes sobre a articulação, fornecendo dados importantes para a demonstração das sobrecargas que nela ocorrem.
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DA SÍNFISE PÚBICA
Os livros de anatomia(8,9,10,11,12,13,14) e os trabalhos básicos(6,15) no assunto descrevem a sínfise púbica como uma articulação anfiartrodial, isto é, uma juntura cartilaginosa, não sinovial e com pouco movimento, formada pela união fibrocartilaginosa dos dois ossos púbicos. A pelve é formada por dois ossos inominados, unidos anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente com o sacro através de duas articulações chamadas de sacroilíacas, apresenta angulação de 40o a 45o em relação ao plano frontal.
Estruturas ligamentares
Os dois ramos púbicos são unidos por ligamentos, responsáveis pela estabilidade estática, podendo ser divididos em dois tipos: a) ligamento interósseo e b) ligamentos periféricos.
O ligamento interósseo, também chamado de disco interpubiano, é uma fibrocartilagem que tem a forma de cunha, constituindo-se de duas porções: uma periférica, dura, densa e muito resistente (porção cartilaginosa) e uma central, mais friável e que apresenta uma cavidade irregular de paredes aderidas (porção fibrocartilaginosa), de maior diâmetro nas mulheres.
Os ligamentos periféricos, em número de quatro, embora sejam anatomicamente classificados, formam uma espécie de cápsula fibrosa, confundindo seus limites. São eles: I) ligamento anterior: também chamado de ântero-inferior, grosso e resistente, formado por diversos fascículos fibrosos de direção e tamanho diversos, provenientes das fibras tendinosas dos numerosos músculos que se inserem e se originam na sínfise púbica. II) ligamento superior: é uma cinta fibrosa de coloração amarelada que se estende horizontalmente de um púbis ao outro. III) ligamento inferior: também chamado de subpúbico, triangular ou arqueado. É o responsável pela maior estabilidade da sínfise púbica. IV) ligamento posterior: é mais delgado, sendo praticamente formado pelo periósteo posterior.
Estruturas musculares
A estabilidade dinâmica é resultante da ação dos músculos periarticulares que formam um complexo aparelho de inserção. A origem, inserção, inervação e ação desses músculos está ilustrada nos quadros 1A e 1B.
Esse complexo funcional é suscetível a desequilíbrios funcionais que ocorrem na prática esportiva. Seu estudo é absolutamente indispensável para o diagnóstico e tratamento ortopédico específico.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado estudo prévio em cadáveres fixados em formol para o conhecimento das estruturas que constituem a sínfise púbica. A seguir, foram dissecadas articulações da sínfise púbica de 10 cadáveres do Serviço de Anatomia Patológica da FMS/PUC-SP, sendo oito do sexo masculino e dois do feminino. Todas as dissecções foram realizadas com documentação fotográfica e descrição seqüencial das estruturas relacionadas à articulação, procurando-se individualizar os grupos musculares e os ligamentos intrínsecos e extrínsecos. Através de uma incisão tipo Pfannenstiel, abordou-se a região; a dissecção evidenciou os músculos reto abdominal, piramidal, oblíquos do abdome, grácil, pectíneo, e adutor longo, curto e magno, bem como os ligamentos anterior, posterior, superior e inferior e o disco fibrocartilaginoso intra-articular. Efetuou-se a tenotomia dos músculos reto abdominal e adutor longo e observou-se se ocorriam alterações no tensionamento dos outros músculos da região, através da digitopressão. Também foram realizados cortes transversais na sínfise para melhor observação do disco intra-articular (figs. 3 e 4).
RESULTADOS
Os pormenores de cada sínfise dissecada foram avaliados quanto às características dos ligamentos e músculos que se inserem ou se originam na região em estudo.
Procurou-se observar o trajeto das fibras musculares, dos ligamentos e sua importância na estabilidade da articulação.
Observou-se panoramicamente a região estudada, evi-denciando-se os músculos que se originam ou se inserem na sínfise púbica. Eles apresentam disposição padrão, à semelhança dos ponteiros de um relógio, podendo assim ser descritos (figs. 5 e 6): à 0 hora, insere-se o músculo reto abdominal (e piramidal quando presente); às 6 horas origina-se o músculo grácil; às 7 horas à direita e às 5 horas à esquerda origina-se o músculo adutor longo; às 8 ho-ras à direita e às 4 horas à esquerda origina-se o músculo pectíneo.
O músculo piramidal em nosso estudo foi encontrado em sete peças (70%) (figs. 5 e 7).
Evidenciamos o complexo ligamentar que envolve a articulação da sínfise púbica. Os ligamentos extrínsecos superior, inferior, posterior e anterior formam uma espécie de cápsula fibrosa à semelhança de um manguito transversal, com entrelaçamento de suas fibras, o que confere grande resistência e estabilidade a essa articulação (figs. 8 e 9).
Notamos também, em todos os casos estudados, que o ligamento inferior é o mais espesso de todos, promovendo maior estabilidade local (fig. 8).
O ligamento anterior apresenta-se como um entrelaçamento de fibras provenientes de vários músculos da região (fig. 9).
Através de cortes transversais no plano frontal da sínfise púbica verificamos que o disco fibrocartilaginoso tem a forma de cunha (figs. 3 e 4), sendo mais alargada em sua porção anterior e de maior diâmetro no homem que na mulher.
Efetuamos a ressecção do músculo reto abdominal, bilateral, e notamos que ocorria à digitopressão tensionamento maior dos músculos que se originam na sínfise púbica, principalmente o músculo adutor longo. Após a tenotomia parcial desse músculo verificamos que ocorria diminuição de sua tensão.
Não foi observada diferença quanto à presença ou não de uma cavidade no centro do disco interpubiano, tanto no sexo masculino quanto no feminino.
Notamos a proximidade do cordão espermático em relação à articulação da sínfise púbica, havendo em média distância de 3,5cm (figs. 5 e 6).
DISCUSSÃO
A palavra sínfise tem origem grega e significa 'crescer junto'(15). É uma descrição adequada pelo fato de a sínfise púbica ser formada pela confluência dos ossos do púbis. Cada osso púbico consiste em um corpo e dois ramos: o superior une-se ao ilíaco e o inferior ao ísquio. Situada na linha média à sínfise, atua como uma dobradiça que assegura a coesão do arco pélvico. Está sujeita a consideráveis forças de tração e compressão, mas em condições fisiológicas não sofre alterações(1,4,6).
Um estudo pormenorizado de cada peça dissecada permitiu comprovar a complexidade e o grande número de estruturas responsáveis pela manutenção da integridade da sínfise púbica, bem como dos elementos que nela se inserem e se originam e que atuam na movimentação do tronco e do quadril.
As alterações funcionais na origem e inserção dos músculos na sínfise púbica, com o conseqüente desequilíbrio biomecânico, parecem ser a causa mais provável da osteíte pública(3,4,5,15,16,17).
Na marcha e, portanto, durante a fase dinâmica, o ramo do púbis ipsilateral do membro apoiado é mantido em posição horizontal, enquanto o membro elevado traciona o púbis inferiormente. Como conseqüência, a sínfise púbica está sujeita a forças de cisalhamento que produzem movimentos verticais. Durante a corrida, as forças de estresse causadas pelo movimento das articulações coxofemorais e também das contrações musculares potentes são deslocadas para as articulações sacroilíacas, levando a movimentos de nutação do lado apoiado e contranutação do lado oposto. Essas condições de dois movimentos opostos de forças provocam torções em torno do eixo horizontal da sínfise púbica(6).
É importante enfatizar que todos esses movimentos descritos têm um limite de amplitude. Em atletas, entretanto, e especialmente os profissionais, o anel pélvico é submetido a consideráveis estresses repetidos durante a prática desportiva. Essa condição causa repetidos microtraumas, podendo levar a alterações estruturais(1,3,4,6).
Verificamos através das dissecções que a disposição dos músculos quanto à origem e inserção é disposta em círculo, à semelhança dos ponteiros de um relógio, constituindo um verdadeiro aparelho de inserção, contribuindo de forma acentuada para o equilíbrio e estabilidade da sínfise púbica. Essa distribuição peculiar dos músculos contribuiria para melhor distribuição das forças, evitando a concentração destas em um ponto somente, protegendo, portanto, a articulação.
Uma anteversão acentuada da pelve causa mudança do centro de gravidade para frente, propiciando também a dor púbica(6). Como observado em nosso estudo, após a tenotomia do músculo reto abdominal, ocorreu aumento da tensão nos músculos adutores, principalmente o adutor lon-go. Segundo Meyers et al(4), hipotonia muscular do reto anterior provocaria anteversão acentuada da pelve, causando desequilíbrio muscular, principalmente nos adutores do quadril. Em pacientes em tratamento devido à osteíte púbica, o fortalecimento da musculatura abdominal levou à cura em grande número de atletas(4,6).
A dor púbica também está relacionada ao trauma em atletas profissionais, sendo o futebol o esporte em que os atletas mais apresentam pubialgia(3,4,16). Conforme Meyers et (4), o mecanismo do trauma seria uma hiperextensão abdominal ou uma hiperabdução da coxa, sendo a sínfise púbica o eixo central do movimento. Nesse caso, os músculos adutores tendem a abrir a sínfise na hiperabdução, as-sim como os músculos oblíquos e o reto abdominal tendem a tracionar proximalmente na hiperextensão do tronco (força de cisalhamento)(3).
Análises biomecânicas da pelve mostram que os ossos inominados funcionam como arcos, transferindo o peso do tronco superior da bacia para os quadris(6). A sínfise conecta esses dois arcos de suporte de peso e os ligamentos circunferenciais mantêm a integridade mecânica. O ligamento suprapúbico insere-se na crista e no tubérculo do púbis, enquanto as fibras do ligamento púbico anterior misturamse com a fáscia dos músculos dessa região. O ligamento púbico posterior é delgado, estando relacionado com a fáscia abdominal intrapélvica. O ligamento púbico inferior contribui de forma acentuada para a estabilidade(12,15) (fig. 3). Este, em conjunto com os outros anteriormente citados, contribui para neutralizar as forças de cisalhamento e de tensão, minimizando as amplitudes de movimento durante muitas atividades esportivas.
A osteíte púbica, raramente ocorre em mulheres. Meyers et al(4), em trabalho de revisão de 169 atletas profissionais submetidos a cirurgia devido à pubialgia, relata-ram a presença somente de homens com essa patologia. Em seu estudo, algumas atletas do sexo feminino tinham, na verdade, outras patologias não diagnosticadas, principalmente relacionadas ao sistema genital feminino, e, quando tratadas adequadamente, evoluíram para a melhora da dor. Esse predomínio no sexo masculino não é explicado. Sabe-se que, devido a alterações hormonais na mulher, freqüentemente é encontrada em peças anatômicas do sexo feminino uma cavidade irregular no centro da sínfise púbi-(12). Entretanto, em nosso estudo, macroscopicamente não encontramos essa cavidade nos dois cadáveres do sexo feminino por nós dissecados. Essa diferença na anatomia do disco interpubiano pode ser uma das causas da menor incidência de osteíte púbica no sexo feminino, além das modificações hormonais e da menor prática de algum tipo de esporte de competição pelas mulheres.
CONCLUSÕES
1) A sínfise púbica é formada por várias estruturas mus-culo-tendíneas e ligamentares. Existe um verdadeiro aparelho de inserção quanto à direção das fibras dos músculos que nela se inserem ou se originam.
2) O músculo piramidal em nosso material de observação esteve presente em 70% dos cadáveres estudados.
3) Macroscopicamente, não foi encontrada diferença entre o disco interpubiano nos homens e mulheres, no que se refere à presença ou não de uma cavidade em seu interior.
4) Através de cortes seletivos dos ligamentos periféricos, detectamos que o ligamento subpúbico é o mais potente.
5) A tenotomia seletiva do músculo reto abdominal parece levar a tensionamento maior dos músculos adutores.
6) É fundamental o conhecimento da anatomia da sínfise púbica para a melhor compreensão das síndromes dolorosas que acometem essa articulação.
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