a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A dor glútea é manifestação comum em atletas, porém suainvestigação representa situação bastante desafiadora na prá-tica ortopédica, visto que a dor pode se originar das estruturas glúteas propriamente, mas também da coluna lombossacra,da articulação sacroilíaca e do quadril.1O tema, apesar de frequente na rotina do ortopedista doesporte, é pouco discutido na literatura atual.Este artigo propõe um modelo para investigação desse qua-dro em esportistas.
Descrição do método
A região a ser estudada foi delimitada por quatro linhas ima-ginárias: superiormente, uma linha horizontal, tangente àmargem superior da crista ilíaca; inferiormente, uma linhahorizontal tangente à margem inferior da tuberosidade isquiá-tica; medialmente, uma linha vertical que passa pelo centro dosacro e, lateralmente, uma linha vertical tangente à margemlateral da trocanter maior.
No interior desse retângulo imaginário são delimitadosquatro quadrantes, a partir da espinha ilíaca posterossuperior(fig. 1).
Quadrante súpero-medial (A)
Estruturas palpáveis de interesse: Processo espinhoso de L4 EL5; Interlinha articular da sacroilíaca.
Os distúrbios mais frequentes desse quadrante são a dorlombar aguda por lesão músculo-ligamentar, a radiculopatiapor hérnia discal e a dor proveniente da articulação sacroi-líaca.
Outros diagnósticos incluem a fratura por stress do sacro, aespondolólise/espondilolistese e a artropatia facetária.
Lombalgia por lesão músculo-ligamentar
Corresponde a cerca de 97% das lesões agudas na colunalombossacra em atletas.2Causada comumente por contraçãomuscular excêntrica vigorosa, a lesão é comumente próximaà transição miotendínea.3A lesão do ligamento ilio-lombartambém é causa de lombalgia e dor glútea e simula até distúr-bios sacroilíacos.
Radiculopatia
Aproximadamente 90% das compressões radiculares ocorremno nível de L4-L5 E L5-S14e são muito bem estudadas por meioda ressonância magnética.
Os esportes que exigem movimentos torsionais extremosda coluna lombossacra (ex: tênis, beisebol) apresentam maiornúmero de atletas acometidos.
O exame físico pode demonstrar alterações neurológicas nodermátomo acometido e o teste de Lasègue pode ser positivo.
A maioria dos pacientes responde ao tratamento nãocirúrgico. A cirurgia é indicada nos casos de déficit neuro-lógico progressivo, disfunção esfincteriana ou sexual e dorrefratária.
Dor sacroilíaca
Articulação fundamental para a adequada transferência decargas da coluna lombar para a pelve.6Sua hiper ou hipomo-bilidade pode gerar sintomas dolorosos
A dor tipicamente acomete o quadrante súpero-medial danádega, porém também pode acometer a região lombar, a coxae região lateral do quadril e a região inguinal,7,8por causa daextensa inervação local.
Várias atividades esportivas podem desencadear dorsacroilíaca. As mais frequentes são aquelas que envolvem cor-rida, saltos e mudanças súbitas de direção. Cerca de 64% dospacientes têm história de trauma agudo ou microtraumas derepetição.
O exame clínico pode revelar alteração na inclinação pél-vica e na curvatura lombar, discrepância de comprimentodos membros inferiores e hipermovimentação pélvica durantea marcha. Frequentemente existe dor à palpação local epontos-gatilho na musculatura adjacente.13As manobras pro-vocativas podem ser positivas. O teste da compressão da coxatem a maior especificidade para o diagnóstico.
Exames de imagem, incluindo radiografias, tomografiacomputadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), podemauxiliar no diagnóstico, porém o padrão-ouro é a injeção deanestésico, guiada por fluoroscopia, com desaparecimento dossintomas.
O tratamento deve focar no fortalecimento muscular e naestabilização da pelve. Órteses para compensação da discre-pância dos membros inferiores são úteis. Injeções locais decorticoide devem ser indicadas nos casos refratários ao trata-mento clínico após um mês ou se a dor inicial é muito intensa,a fim de acelerar a reabilitação.
Vale salientar que nos pacientes refratários ao tratamentohabitual, especialmente homens jovens com acometimentobilateral, sintomas sistêmicos ou rigidez articular matinalassociados, deve-se pesquisar a espondilite anquilosante.
Fratura por estresse do sacro
Representa de 1% a 20% das lesões no trauma esportivo efrequentemente está relacionada à fraqueza ou fadiga da mus-culatura local num osso que sofre altas cargas cíclicas.
Acomete mais mulheres jovens com alta carga de trei-namento, deficiência nutricional e irregularidade no ciclomenstrual.7,24-26Foi também descrita em soldados do sexomasculino.
O exame físico demonstra dor à palpação do sacro, exacer-bada pelos testes provocativos para a articulação sacroilíaca.
A RM representa excelente método complementar para odiagnóstico, visto que a fratura já é visível com 72 horas deevolução.
O tratamento exige a proteção de carga no lado acometidoaté alívio da dor e, após a fase analgésica, feitura de protocolode reabilitação visando à estabilização pélvica e lombar.
O retorno ao esporte inicialmente inclui atividades de baixoimpacto. A prática competitiva é liberada normalmente após12 semanas. Nas mulheres com osteopenia deve ser imple-mentada reposição de cálcio e vitamina D.
Espondilólise/espondilolistese
A espondilólise representa um defeito da pars interarticular.A incidência em atletas varia de 8%-15%. A forma traumá-tica mais comum ocorre em ginastas, jogadores de futebol,bailarinas e levantadores de peso.
A espondilolistese é o escorregamento de uma vértebra emrelação à outra. A espondilólise bilateral é um fator de risco.O escorregamento maior do que 25% frequentemente estáassociado a quadro doloroso.
O tratamento conservador é indicado com sucesso na mai-oria dos casos. O retorno ao esporte ocorre normalmente entrequatro e seis meses após o início da reabilitação.
A cirurgia é indicada em cerca de 9%-15% dos pacientes porcausa da dor refratária após seis meses de tratamento, déficitneurológico ou instabilidade vertebral.
Artropatia facetária
As articulações facetárias estão na porção posterior da colunaentre vértebras adjacentes. A dor local é mais frequente ematletas acima de 40 anos.
O trauma torsional da coluna, com dor pior à extensão lom-bar e que pode irradiar para a região glútea alta, é sugestivoda doença.30A ressonância magnética pode ser solicitada paraconfirmação diagnóstica.
Em resumo, as dores originárias do quadrante súpero--medial do glúteo podem se originar da coluna lombossacrae da articulação sacroilíaca. Como sugestão dos autores, narotina do exame clínico para as doenças desse quadrantedevem ser incluídos os testes de estresse da articulação sacroi-líaca (Gaenslen, compressão da coxa, compressão do sacro eFabere), além dos testes de elevação da perna reta e Lasègue.
Os pacientes com dores persistentes, refratárias ao tra-tamento habitual - anti-inflamatório não hormonal (AINH),redução da carga de treinamento e fisioterapia - devem sersubmetidos à investigação por imagem. O exame sugeridopara o estudo desse quadrante é a ressonância magnéticalombossacra com inclusão da articulação sacroilíaca. Nospacientes com sintomas neurológicos, sugere-se também aeletroneuromiografia.
Quadrante súpero-lateral (B)
Estrutura palpável de interesse: Margem posterior da cristailíaca.
O distúrbio mais frequente nesse quadrante é a síndromemiofascial que acomete os músculos glúteo máximo e glúteo médio
e se caracteriza pela formação de pontos-gatilho dolo-rosos na massa muscular propriamente ou na inserção fascial.Os pontos-gatilho geralmente estão associados ao traumaagudo ou microtrauma de repetição da musculatura envolvidae levam à fadiga muscular, o que favorece a formação de maispontos-gatilho e gera um círculo vicioso patológico.
O diagnóstico é clínico, com a pesquisa dos pontos-gatilho,e o tratamento envolve a redução da carga de treinamento, afisioterapia, com manipulação dos pontos dolorosos, e, pos-teriormente, o alongamento e o fortalecimento muscular eo uso de medicações: anti-inflamatórios, relaxantes muscu-lares, antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes (ex:gabapentina), a depender do tempo de duração da dor e doperfil do paciente. A infiltração dos pontos-gatilho também serevela bastante útil nos casos refratários às medidas iniciais.
Os diagnósticos diferenciais possíveis são as lesões muscu-lares agudas e a entesopatia da origem dos glúteos na cristailíaca.
Para os pacientes refratários ao tratamento habitual os exa-mes complementares indicados são a ressonância magnéticada pelve, para a avaliação das inserções musculares na cristailíaca, além da eletroneuromiografia, para a pesquisa de pos-sível dor irradiada decorrente de compressão nervosa nãosuspeitada clinicamente.
Quadrante ínfero-lateral (C)
Estruturas palpáveis de interesse: Tuberosidade isquiática;Espinha isquiática e trocanter maior.
Nesse quadrante, os distúrbios mais frequentes são a lesãona origem dos músculos isquiotibiais, a síndrome dolorosa dotrocanter maior, a síndrome do músculo piriforme e a bursiteisquiática.
Outros diagnósticos são: o impacto isquiofemoral/lesão domúsculo quadrado femoral, a fratura por estresse no ramoisquiopúbico e os tumores do ísquio. Os mais frequentes nessalocalização são o osteocondroma e o condrossarcoma.
Lesão dos isquiotibiais
A tendinopatia da origem dos isquiotibiais é bastante fre-quente em corredores de média e longa distância. A fraquezaou fadiga muscular, associada à contração excêntrica durantea fase de balanço tardia na corrida, predispõe à lesão.32A dorpode ser reproduzida pela palpação da tuberosidade isquiática(TI) ou pela flexão passiva do quadril associada à flexão ativado joelho contrarresistência. A dor localizada distal ao ísquiogeralmente está associada à lesão muscular dos isquiotibiais,enquanto que a dor proximal a TI pode estar relacionada àsíndrome do piriforme.
Casos de tendinopatia crônica ou lesões traumáticasextensas (ex.: desinserção/avulsão óssea) podem cursar comciatalgia por irritação química ou efeito de compressão extrín-seca do nervo ciático pelo hematoma.
A radiografia pode demonstrar calcificação adjacente aoísquio e avulsão óssea, porém o exame de escolha para o diag-nóstico é a ressonância magnética.34,35O tratamento envolvemedicação anti-inflamatória e analgésica, além de fisioterapiamotora.
Em casos refratários pode-se fazer infiltração com cor-ticoide guiada por ultrassom, terapia de ondas de choque,injeção do plasma rico em plaquetas e o debridamentocirúrgico.
Nas desinserções ou avulsões ósseas, o tratamento cirúr-gico precoce (quatro a seis semanas após a lesão) demonstrabons resultados.
Síndrome dolorosa do trocanter maior
Definida como a palpação dolorosa do trocanter maior como paciente em decúbito lateral, envolve vários distúrbios doespaço peritrocantérico do quadril, tais como a bursite tro-cantérica, a tendinopatia/lesão do glúteo médio e mínimo e oressalto externo do quadril.
Os pacientes frequentemente queixam-se de dor na regiãolateral e posterior do trocanter maior, agravada durante afase de apoio do membro acometido durante a caminhadaou corrida. A associação com lombalgia crônica é bastantefrequente.
No exame físico, além da dor à palpação trocantérica, oteste de Trendelenburg pode ser positivo e a dor exacerbadapela abdução do quadril acometido contrarresistência (testede Beatty).
O diagnóstico é clínico e os exames de imagem podem serindicados nos pacientes com resposta inadequada ao trata-mento. Os mais úteis são o ultrassom (USG) e a ressonânciamagnética.
O tratamento envolve medicação, fisioterapia e infiltraçãolocal de corticoide. É indicado tratamento cirúrgico nos casosrefratários, especialmente quando existe ruptura do glúteomédio/mínimo (sutura) ou ressalto externo (alongamentocirúrgico do trato iliotibial).
Descrita como dor glútea associada a ciatalgia secundária àcompressão do nervo ciático pelo músculo piriforme.
Cerca de 5% dos casos de lombalgia, dor glútea e dor irra-diada no aspecto posterior no membro inferior são associadasà síndrome.38Contudo, existe controvérsia na definição dasíndrome, visto que grande parte dos pacientes com essediagnóstico não exibe alterações neurológicas clínicas oueletroneuromiográficas.
Pode ser atribuída também à mialgia do piriforme, decor-rente de sua fraqueza relativa em relação à musculaturaglútea.
O exame clínico frequentemente demonstra dor à palpaçãoproximal à espinha isquiática, na região da incisura isquiáticamaior, sobre o músculo piriforme, frequentemente endurecidoem relação ao lado não acometido. Os testes clínicos descritossão o Freiberg, o Pace, o Beatty e o Faduri.
Por se tratar de diagnóstico de exclusão, outras causas deneuropatia devem ser pesquisadas.
Nesse contexto, a neurografia por ressonância magnéticasurge como uma importante opção diagnóstica. Nessa técnicausam-se cortes de 1 mm, de alta resolução, com sequên-cias ponderadas em T1 e T2 com supressão de gordura, quepermitem a avaliação completa do nervo ciático, desde asua formação pelas raízes lombossacras até seu trajeto pela região glútea e pela coxa. Dessa forma pode ser evidenciadaa estrutura anatômica exata responsável pela compressão donervo.
O tratamento é baseado no alongamento e fortalecimentomuscular dos rotadores externos do quadril e dos glúteos.Casos refratários após seis semanas de reabilitação podem sersubmetidos à infiltração de corticoide, anestésico ou toxinabotulínica.
A liberação cirúrgica do piriforme - aberta ou endoscópica -é citada por alguns autores em séries de caso pequenas e deveser indicada com cautela após exclusão de outros diagnósticosmais frequentes de ciatalgia.
Bursite isquiática
Associada a excesso de força da musculatura isquiotibial sobrea bursa. Geralmente os pacientes se queixam de dor quandopermanecem muito tempo sentados e o exame clínico revelador sobre a tuberosidade isquiática. Pode aparecer isolada ouassociada à tendinopatia dos isquiotibias.
A confirmação diagnóstica pode ser com a ultrassono-grafia ou ressonância magnética e a maioria dos pacientesevolui bem após seis a oito semanas de tratamento conserva-dor. Novamente, os casos refratários podem ser submetidos àinfiltração local.
Casos crônicos associados à tendinopatia podem necessi-tar de tratamento cirúrgico para bursectomia e desbridamentotendíneo ou tenotomia.
Impacto isquiofemoral
Alguns autores têm associado à redução do intervalo isquio-femoral com a compressão do músculo quadrado femoral (QF)e o aparecimento de sintomas glúteos.
A morfologia feminina, com a pelve larga e rasa, predis-põe ao impacto isquiofemoral. Todos os casos descritos naliteratura são em mulheres.
Geralmente o diagnóstico clínico é difícil, visto que as quei-xas são vagas e o exame clínico é impreciso.
Os testes descritos para avaliação da síndrome do piriformepodem ser dolorosos, visto que o quadrado femoral é tam-bém um rotador externo do quadril. Não há relato de sintomasneurológicos associados ao impacto isquiofemoral.
O autor principal do presente estudo descreveu, junto comoutros autores, uma manobra para o impacto isquiofemoral.Consiste no exame do paciente em decúbito lateral na bordada mesa de exame, com o lado sintomático para cima. A partirdaí, o quadril é estendido, aduzido e são feitos movimentossucessivos de rotação interna e externa, visando a reproduziro impacto, com o músculo quadrado femoral tensionado.
A ressonância magnética é fundamental para o diagnós-tico e geralmente demonstra alterações no ventre musculardo QF.
O tratamento não cirúrgico é descrito como eficaz e envolveprotocolo de exercícios de alongamento, infiltrações comcorticoide, neuroestimulação e fisioterapia com ultrassompercutâneo.
O tratamento cirúrgico foi descrito apenas em casos secun-dários a deformidades femorais ou tumores.
Fratura por estresse no ramo isquiopúbico
Trata-se de lesão rara. Evolui com aparecimento insidiosode dor glútea e está associada geralmente à intensificaçãodo ritmo de treinamento. O diagnóstico depende de um altoíndice de suspeição.
O exame clínico pode demonstrar a pioria da dor na ortos-tase com apoio monopodal no lado afetado, além de dor no"Hop Test" (salto horizontal unipodal a distância).
A ressonância magnética geralmente confirma o diagnós-tico e o tratamento inclui medicações analgésicas e reduçãoda carga de treinamento por cerca de seis a oito semanas.
Como padronização de avaliação das doenças nesse qua-drante, os autores recomendam, após a palpação minuciosados pontos ósseos de interesse, a feitura dos testes clínicos deFreiberg, Pace, Beatty, Faduri, flexão passiva do quadril comflexão ativa do joelho, além do teste para impacto isquiofe-moral.
A investigação com exames, quando necessária, deveenvolver a ressonância magnética do quadril e, na presença desintomas neurológicos, a eletroneuromiografia. Caso a origemda ciatalgia não seja esclarecida por esses exames, a neurogra-fia do ciático pode ser solicitada.
Quadrante ínfero-medial (D)
Estrutura palpável de interesse: Cóccix.
Os distúrbios desse quadrante são a coccidínia, a disfunçãocrônica do assoalho pélvico, a lesão do plexo sacral e os tumo-res do sacro. O cordoma é o mais comum nessa localização.
Coccidínia
O cóccix frequentemente está envolvido na dor perineal crô-nica. Num trabalho que envolveu 208 pacientes com dor nocóccix, em 27% dos casos sua excessiva mobilidade foi fatoretiológico, em 22% a dor foi causada pela luxação posteriordo cóccix, em 14% estava relacionada à presença de espículaóssea, em 5% a dor tinha origem na sua luxação anterior e em31% a etiologia permaneceu indefinida (idiopática). O traumaé outro fator etiológico de considerável importância, já que pode ser associado à instabilidade do cóccix, particularmenteà sua subluxação posterior
O diagnóstico pode ser estabelecido por radiografias dinâ-micas (com o paciente sentado e em ostostase) e pelaressonância magnética, que pode demonstrar hipersinal infla-matório local, além da avaliação de possíveis neoplasias.
O tratamento envolve medicações anti-inflamatórias, alémde proteção mecânica do cóccix com almofadas para ospacientes que permanecem longas jornadas sentados. A fisi-oterapia com estabilização pélvica pode auxiliar.
Os casos refratários podem ser submetidos a infiltraçõescom anestésico e corticoide e à ressecção cirúrgica - parcialou total - do cóccix.
Disfunção crônica do assoalho pélvico
Condição que pode estar presente nas mulheres apósgestação, em situação pós-trauma pélvico ou em ciclistas.Geralmente ocorre insuficiência dos músculos coccígeo elevantador do ânus - formadores do assoalho pélvico - e doligamento pubococcígeo.
Na presença dos fatores de risco, a investigação deve incluiruma ressonância magnética do assoalho pélvico, bem comoeletroneuromiografia para avaliação da atividade elétrica dosmúsculos acima.
O tratamento envolve o fortalecimento e a estabilização doassoalho pélvico.
Lesão do plexo sacral-coccígeo
Rara em atletas. Quando a sintomatologia está presente, deve--se suspeitar de compressão extrínseca por neoplasias ouendometriose. A investigação inclui eletroneuromiografia eressonância magnética da pelve.
O atleta deve ser afastado de suas funções até a completainvestigação e o adequado tratamento.
O principal dado de exame físico nesse quadrante é apalpação das estruturas ósseas de interesse. Casos sem res-posta ao tratamento sintomático devem ser investigados comradiografias dinâmicas para avaliação do cóccix, bem comopor ressonância magnética da pelve. No caso de sintomas
neurológicos, incluir a eletroneuromiografia na sequência deexames solicitados.
O resumo dos diagnósticos, o exame clínico e os examescomplementares necessários para o diagnóstico da dor glúteanos atletas podem ser vistos na tabela 1.
Considerações finais
A investigação da dor glútea requer amplo conhecimentodos diagnósticos diferentes possíveis, bem como o esta-belecimento de uma rotina de exame clínico e examescomplementares.
Por meio de uma abordagem anatômica em quadrantes, osautores propõem um modelo para sistematizar a avaliação dosatletas com sintomas glúteos, visando, assim, a seu adequadotratamento.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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