a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Bifosfonatos estão hoje entre os principais tipos de medica-mentos prescritos em todo o mundo para o tratamento daosteoporose. Diversos estudos comprovam importante papelna redução da incidência das fraturas vertebrais e não ver-tebrais quando usada no tratamento da osteoporose senil epós-menopausa.1,2A indicação de uso desses medicamen-tos também se estende a outras doenças metabólicas, comometástases ósseas, doença de Paget e hipercalcemia.3,4A açãodesses se dá pela inibição da função dos osteoclastos, queinduz a apoptose deles e gera uma importante supressãoda remodelação e, consequentemente prejuízo, do equilíbrioósseo.5O uso dessas medicações, entretanto, não é isento decomplicações.
Diversas séries já sinalizam para a associação entre afratura femoral denominada atípica e o uso prolongado debifosfonato. Essas fraturas diferem das fraturas osteoporóticasclássicas em vários aspectos, incluindo mecanismo de lesão,localização e configuração da fratura.6-8Embora a SociedadeAmericana para Pesquisa Óssea e Mineral (ASBMR [Ameri-can Society for Bone and Mineral Research]) tenha publicadoguideline com orientações para avaliação e seguimento dasfraturas consideradas atípicas, pouca informação a respeitodesse grupo particular de lesões é conhecida.9O presenteartigo visa apresentar caso de fratura atípica induzida pelouso crônico de bifosfonato e fazer revisão quanto a caracterís-ticas, epidemiologia, patogênese e tratamento, o que ajudarácirurgiões ortopédicos na condução de casos similares.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 90 anos, faioderma, 75 quilos,1,50 metro, quadro álgico, de padrão mecânico, em coxa direitainiciado em novembro de 2013. Previamente deambuladoracomunitária teve involução do padrão de marcha duranteintensificação do quadro álgico e passou a deambuladoradomicilar com necessidade de andador. Sem qualquer histó-rico de queda ou qualquer fator traumático local. Sabidamenteportadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitusnão insulino dependente, cardiopatia e osteoporose, todos emtratamento medicamentoso.
Procura ao Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia donosso serviço para investigação da queixa em fevereiro de2014. Com histórico de fratura femoral proximal esquerdahavia seis anos, tratada nessa mesma instituição e sem qual-quer queixa. Relato ainda de uso de reposição de cálcio desdeentão e manutenção de uso de bifosfonato nesse mesmoperíodo. Sem qualquer anormalidade ao exame clínico, salvodesconforto em membro inferior direito, no nível de coxa àdeambulação. Série radiográfica demonstra normalidade e boaevolução de fratura tratada previamente à esquerda, mas comarqueamento de cortical femoral e esclerose de parede lateralem seu terço médio. Diante do exposto, solicitada ressonân-cia magnética de coxa, que demonstrou fratura incompletada cortical posterolateral/lateral com espessamento da corti-cal adjacente e edema ósseo, associado a leve espessamento periosteal unilamelar. Investigação laboratorial sem qualqueranormalidade metabólica associada
Diante do exposto e do quadro sintomático, indicada abor-dagem cirúrgica. Discussão feita quanto ao melhor métodode fixação: intramedular com haste cefalomedular ou fixaçãocom placa. No caso específico, fora tentado inicialmente hasteintramedular inicialmente haste, mas, devido ao arquea-mento diafisário e ao risco de agravo da fratura existente,optou-se pela colocação de placa bloqueada em ponte.
Hoje a paciente já está com quatro meses de evoluçãopós-operatória, com involução do quadro sintomático, commelhoria do padrão de marcha e sem qualquer queixa. Jácom indícios radiológicos de consolidação da fratura (fig. 2).Devido a histórico de fratura femoral proximal prévia e fraturaatípica induzida pelo bifosfonato (alto risco para novas fratu-ras), optou-se pela manutenção da suplementação de cálcioe vitamina D, interrupção do uso do bifosfonato e início dodenosumab.
Discussão
Devido à falta de critério para a definição das fraturas femoraisatípicas a ASBMR estabeleceu condições maiores e menorespara o diagnóstico dessas. A presença das primeiras é fun-damental para designar a fratura como atípica e distingui-ladas fraturas osteoporóticas, enquanto as condições meno-res podem estar associadas, embora não sejam fundamentais(tabela 1).9Fraturas femorais atípicas têm sido associadas adiversos fatores, incluindo descendentes de asiáticos, fratu-ras bilaterais, sinais e sintomas podrômicos, uso crônico decorticosteroides e inibidores de bomba de prótons, deficiên-cia de vitamina D, diabetes mellitus e artrite reumatoide.7,8A ASBMR estima uma incidência acumulada de 0,9 a 78 fra-turas atípicas para cada 100.000 pessoas ano. É de dois para100.000 o aumento a cada ano após dois anos de uso de bifos-fonato e aumenta para 78 por 1000.000 a cada ano após oitoanos de uso da mesma medicação.
Diversos mecanismos patogenéticos que explicam arelação entre o uso crônico dos bifosfonatos e as fratu-ras femorais atípicas têm sido estudados. O uso crônico
é responsável pelo efeito deletério na qualidade óssea porinibir a remodelação óssea em nível celular. Embora oaumento da remodelação predisponha a fragilidade óssea,tal efeito também contribui para o acúmulo de danos arqui-teturais, a redução da heterogeneidade da matriz celular, oaumento na glicação dos produtos finais e o prejuízo noremodelamento.
Após diagnóstico do quadro de fratura femoral atípica ouso do bifosfonato deve ser interrompido, deve-se avaliar asuplementação de vitamina D e cálcio, considerar o iníciode agentes anabólicos ósseos (denosumab ou teriparatida),identificar laboratorialmente a existência de condições meta-bólicas predisponentes, avaliar o lado contralateral dado orisco de bilateralidade ser de 28-44,2% e por fim avaliar o
melhor método de fixação.8,9Não existe estudo controlado quecompare a fixação com placa e parafusos em relação à fixaçãointramedular, embora haja benefício teórico de essa apre-sentar consolidação por reparo endocondral. Logo há certapreferência no uso de hastes para o tratamento das fratu-ras femorais atípicas.8-10Apesar de todos os cuidados hojejá existentes e do melhor entendimento, o prognóstico des-sas fraturas ainda é ruim, com descrição de necessidade dereabordagem em até 44% em alguns estudos. O tempode consolidação descrito na literatura varia de 12 a 60 meses.
O screening para avaliar anormalidades ósseas em todos ospacientes em uso de bifosfonatos é inadequado devido à baixataxa na incidência dessas fraturas e devido ao fato de as anor-malidades radiológicas muitas vezes não serem identificáveis.Todavia, diante da presença de dor de padrão mecânica empacientes com uso crônico de bifosfonatos, avaliação atentadeve ser feita com uso de série radiológica, cintilográfia eressonância magnética, para instituição de diagnóstico e tra-tamento precoce.
Devido ao fato de muitas respostas referentes às fratu-ras femorais atípicas ainda não estarem respondidas, estudosfuturos que objetivem melhor avaliação histomorfométricae biomecânica óssea e a relação dessas com determina-das medicações são fundamentais. Ademais, discussão paracriação de registro nacional de fraturas femorais atípicasgarantiria melhor entendimento e discussão desses casos.
Agradecimento
À família Frois Temponi por ceder os dados e imagens do caso.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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