a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A síndrome de compartimento (SC) define-se como o aumentoda pressão dentro de um espaço osteofascial fechado quecompromete a circulação e a função dos tecidos dentro desseespaço e conduz à isquemia e à disfunção tecidular.1-3Trata--se de uma complicação grave que requer fasciotomias dedescompressão para prevenir a necrose dos tecidos.
O diagnóstico correto e precoce dessa entidade é muitoimportante, porque o atraso no diagnóstico é a única causada falência do tratamento. O diagnóstico é essencialmente clí-nico, por meio da anamnese e do exame físico, e confirmadopela medição da pressão do(s) compartimento(s).
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, 65 anos, antecedentes de menis-cectomia interna artroscópica direita, seguida em consultaexterna de ortopedia por gonartrose tricompartimentaldireita. No pré-operatório apresentava acentuada rigidez dojoelho direito e flexão de 20?e flexão máxima inferior a 90?.
A paciente foi submetida a artroplastia total do joelho(PTJ) direito sob anestesia locorregional com bloqueio suba-racnoideo, feita de acordo com a literatura ortopédica eque aparentemente decorreu sem intercorrências. A cirurgiateve duração de duas horas e foi colocado cateter epiduralcom ropivacaína para analgesia pós-operatória. A pacienteapresentou no primeiro dia do pós-operatório alteraçõesneurológicas, como hipostesia e limitação da mobilidade dotornozelo e do pé direito, pelo que foi suspensa a anal-gesia epidural e refeito o penso da ferida operatória, quenão apresentava tensão fora do normal. O membro inferiordireito (MID) apresentava boa perfusão periférica e a pacientenão apresentava queixas álgicas devido à analgesia. Por sus-peita de lesão central fez-se RMN da coluna lombossagradaurgente após a retirada do cateter, para eventual despiste dehematoma epidural ou lesão nervosa lombar, que foi normal.Entretanto iniciou-se analgesia por via parentérica.
No segundo dia do pós-operatório, apresentava-se neuro-logicamente sobreponível, sem qualquer esboço motor abaixodo joelho, o que levou a suspeita de neuropraxia do tibialanterior e posterior, com alterações motoras provocadas pelogarrote. O RX de controle pós-operatório do joelho direito foinormal. Manteve-se a paciente em vigilância. No mesmo dia,por persistência da hipostesia, dores na região proximal daperna e tensão acentuada na face lateral da perna, foi colo-cada a hipótese de SC e foi proposta fasciotomia urgente comexploração do nervo ciático poplíteo externo (CPE). Fizeram--se a exploração do CPE e a libertação do compartimentoanterolateral da perna. No pós-operatório imediato verificou--se hipoperfusão do MID e foi feita fasciectomia dos quatrocompartimentos da perna direita. A paciente fez angioTACurgente do MID, que foi normal e não evidenciou lesãovascular ou lesões que ocupassem espaço. Os cuidados depenso das fasciotomias demonstraram necrose dos músculosdos compartimentos anterior e lateral da perna direita, peloque foram feitos desbridamentos musculares progressivos(figs. 1-3).
A sutura das fasciotomias foi feita de forma progressiva enão foram necessários enxertos de pele.
À data da alta, a paciente manteve-se assintomática dojoelho direito e apresentou mobilidade 0-90?e sem sinaisinflamatórios relevantes. Não apresentava qualquer força deextensão do tornozelo e dedos do pé, esboçava dorsiflexãodo tornozelo e 2?a 5?dedos do pé direito. Referia parestesiasna face lateral da perna e hipostesia no calcanhar, face internado pé e 1?e 2?dedos do pé direito. Por apresentar marchacom pé pendente foi prescrita tala antiequino. A paciente foiorientada para reabilitação em unidade de cuidados continu-ados para fisioterapia intensiva ao 40?dia de pós-operatório,deambulava com andador e uso de tala. Após dois meses dopós-operatório, ainda faz fisioterapia, mantém os déficits nadorsiflexão do pé direito, com empastamento dos músculosposteriores da perna, e usa tala de estabilização para a mar-cha. É seguida na consulta externa de ortopedia, apresentaFigura
melhoria das amplitudes articulares do joelho direito edeambula com muletas (figs. 4 e 5).
Discussão
A SC pode desenvolver-se silenciosamente durante o períodopós-operatório. O seu diagnóstico é essencialmente clínico ecaracteriza-se por dor incessante além do nível esperado paraa lesão subjacente e a necessidade de mais analgesia do queo esperado para a lesão ou cirurgia.
Quando a SC ocorre após cirurgias de "baixo risco", como aPTJ, o atraso no diagnóstico é comum e pode conduzir a con-sequências dramáticas decorrentes da isquemia irreversívelFigura
dos nervos e tecido muscular,10daí a importância do diagnós-tico e tratamento precoce da SC.
O papel da fasciotomia nos casos de SC diagnosticadanuma fase tardia (após oito horas) é questionável, pois osdéficits neuromusculares estabelecidos raramente se recupe-ram após as fasciotomias.11No entanto, mesmo que uma SCseja suspeitada numa fase em que a fasciotomia possa sertardia, como aconteceu no caso descrito, deve ser tentada asalvação do compartimento. O aumento da dor, apesar damedicação analgésica, é o principal sinal de alerta para SC.O bloqueio epidural ao excluir a dor como indicador da SC,em associação com o baixo índice de suspeita, pode criar umacombinação desastrosa. É essencial, quando se usam anes-tésicos epidurais locais, que a intensidade do bloqueio sejaadequada para a intensidade esperada da dor, sem induzir obloqueio motor.12No entanto, a analgesia não deve ser enten-dida como a causa, mas apenas como um fator no atraso dodiagnóstico.
O diagnóstico deste caso foi complicado pelo mecanismode lesão associado e pela analgesia pós-operatória. A PTJconstitui uma causa rara de SC aguda dos músculos da pan-turilha, apenas 11 casos estão descritos na literatura.7Apesarde os cirurgiões geralmente não gostarem de publicar as suascomplicações, é importante que o façamos a fim de alertar acomunidade científica de que a SC existe e que todos os cirur-giões devem saber diagnosticá-la e tratá-la precocemente.Por esse motivo, foi apresentado um caso raro e pouco rela-tado na literatura de SC da perna desenvolvida após a feiturade PTJ.
A SC é uma emergência cirúrgica. O reconhecimento e otratamento precoce dessa entidade por meio de fasciotomiasé fulcral para evitar a amputação, disfunção do membro, insu-ficiência renal e morte.
No entanto, o diagnóstico pode ser difícil e não reconhecidoperante uma causa incomum de SC e quando o paciente estásob analgesia.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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