a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As luxações esternoclaviculares representam menos de 5% detodas as luxações da cintura escapular. A maioria dos casosde luxação anterior da articulação esternoclavicular (AEC)não apresenta sintomas. Entretanto, alguns pacientes podemdesenvolver instabilidade anterior crônica e permanecer sin-tomáticos. Nesses casos é indicado o tratamento cirúrgico.
A AEC é mais comumente luxada anteriormente, já quea força necessária para deslocar a clavícula posteriormenteé 50% maior devido à maior resistência da cápsula articularposterior. Inúmeras técnicas são descritas para reconstruira articulação esternoclavicular, como a sutura intramedu-lar, a ressecção medial da clavícula, a fixação com placa,o reforço com o tendão subclávio e reforço com o tendãosemitendinoso.
A literatura é escassa em relação à reconstrução com usodo tendão palmar longo nos casos de instabilidade anteriortraumática. Embora raras, essas lesões merecem diagnósticorápido e tratamento eficaz para evitar complicações futuras.
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de um atletade motocross que evoluiu com instabilidade anterior traumá-tica crônica da articulação esternoclavicular e foi submetidoa reconstrução cirúrgica com o uso do tendão palmar longoautógeno.
Relato de caso
Paciente masculino, 33 anos de idade, com história de luxaçãoanterior da AEC após queda durante manobra em um campe-onato de motocross. O mecanismo de trauma foi uma quedade aproximadamente dois metros de altura com o braço emabdução e extensão. Inicialmente foi empregado o tratamentoconservador, com uso de tipoia funcional por três semanas,e sintomático, além da reabilitação com fisioterapia por trêsmeses. No entanto o paciente evoluiu com dor, desconfortoe instabilidade da AEC ao elevar o membro superior acimada cabeça, além de dificuldade de deglutição quando fletiaa coluna cervical anteriormente. Não apresentava limitaçãoda amplitude de movimento. Durante o exame físico eravisível a luxação anterior com as manobras de abdução eextensão e também ao manipular a extremidade proximalda clavícula (fig. 1). Os exames de imagem mostraram umdeslocamento anterior da clavícula e pequenos fragmentosósseos periarticulares
Técnica cirúrgica
Optamos por usar uma modificação da técnica do "oito",7baseados nos estudos de Spencer et al.,8,9que fizeram umestudo com cadáveres a fim de comparar a resistência detrês diferentes técnicas de reconstrução: reconstrução com otendão semitendinoso em "oito", o reforço com o uso do ten-dão subclávio e a reconstrução do ligamento intramedular.Concluíram que a reconstrução em "oito" foi a técnica maisresistente para deslocamentos esternoclaviculares anteriores.
A anestesia geral foi induzida com o paciente na posição dedecúbito dorsal com o tronco inclinado a 40?. A incisão longi-tudinal de 10 cm foi feita no nível da AEC. A articulação foicompletamente luxada anteriormente para separar o disco daclavícula. O espaço articular e os tecidos adjacentes estavampreenchidos com tecido cicatricial e os ligamentos esterno-claviculares anterior e posterior e o costoclavicular estavamrompidos. O tecido da cicatriz foi removido e a dissecção sub-periosteal e sutil da clavícula proximal foi feita a fim de evitardanos ao tronco braquiocefálico e outras estruturas posteri-ores, o que restaurou a mobilidade da clavícula e permitiu aredução. Retiramos o tendão palmar longo ipsilateral de 20 cm(fig. 6) e o reparamos com sutura tipo Krakow com fios depolietileno de alta resistência. Dois túneis anterossuperior eanteroinfeiror de 3,5 mm foram feitos na extremidade proxi-mal da clavícula e esterno a 15 mm da face articular. Os furoseram comunicados na intramedular e exteriorizados pela facearticular de ambos os lados. O enxerto foi passado pelos orifí-cios em forma de oito modificado e suas extremidades foramsuturadas conjuntamente (figs. 7 e 8). A estabilidade da AECfoi então testada com os movimentos do ombro e se evitou aextensão máxima.
Pós-operatório
O paciente foi imobilizado com tipoia americana por quatrosemanas. Após esse período a tipoia foi removida e movi-mentos ativos foram permitidos. Em oito semanas foi iniciadoum programa de fortalecimento muscular e exercícios contraresistência.
No fim de seis meses de seguimento o paciente não apre-sentava dor ou instabilidade quando solicitada a AEC (fig. 9).Um discreto desconforto e uma ligeira saliência da AEC perma-neceram, mas não afetaram suas atividades, o que permitiu avolta às pistas de corrida com seis meses de pós-operatório.
Discussão
Este estudo procurou mostrar uma modificação da técnicade reconstrução em "oito" para as luxações anteriores daAEC. A reconstrução usa o palmar longo e evita o tendão dosemitendineo e, consequentemente, uma morbidade maior.O paciente apresentou excelente estabilidade da AEC apósdois anos de seguimento com a restauração completa daamplitude de movimento e melhoria dos sintomas, inclusiveda incomum dificuldade de deglutição que apresentava.
A maioria dos casos de luxação anterior da AEC aguda étratada conservadoramente. No entanto, essas lesões, muitas
vezes, podem evoluir para instabilidade crônica. Nenhum tra-tamento adicional deve ser aplicado se o paciente não referirdor ou desconforto (raro nas luxações anteriores).10,11Deve--se avaliar criteriosamente cada caso, a fim de diferenciarluxação crônica de instabilidade crônica. Intervenções cirúr-gicas podem ser benéficas para os pacientes com luxaçãoanterior crônica da AEC que apresentam instabilidade, des-conforto ou dor.
Estudos mostram bons resultados funcionais com o uso deenxertos autólogos do tendão palmar longo para reconstruçãoda AEC.12-14Essa técnica é biológica e, portanto, sujeita amenos complicações se comparada com o uso de placas eoutros implantes. Mesmo com bons resultados, as placaspodem causar complicações inerentes aos implantes não bio-lógicos, bem como a necessidade de retirada. Os usos dealoenxertos ainda traz o risco de infecção. Optamos pelo usoFigura 5 - Imagem de tomografia computadorizadacom reconstrução 3 D (visão inferior) que mostra odeslocamento da AEC.do palmar longo por apresentar baixa morbidade no sitio doa-dor, além de fácil retirada. Sabemos que em torno de 30% daspessoas o palmar longo é ausente e nossa segunda escolhaseria o semitendíneo.
Várias técnicas para reconstrução da AEC foram introdu-zidas, incluindo fixação com placas, fixação com âncoras,fixação da cápsula e do disco articular, reconstrução em"oito" com enxerto de tendão autólogo e reconstrução comenxerto da fáscia esternocleidomastóidea.1,4,15Ressecções daporção medial da clavícula também foram relatadas. O tra-tamento ideal permanece desconhecido, já que há poucosestudos com resultados em longo prazo. Friedrich et al.15rela-taram bons resultados clínicos com o tendão do grácil autólogocomo enxerto na reconstrução em "oito" para um caso deluxação esternoclavicular anterossuperior crônica. Bae et al.1relataram boa estabilização em nove pacientes que foramFigura
submetidos a reconstrução da AEC com o enxerto entrelaçadoem "oito" através de túneis pré-perfurados. Poucos estudosrelataram vantagem na reconstrução em "oito" relacionadaa estabilidade primária. Spencer e Kuhn9fizeram um estudocom cadáveres a fim de comparar a resistência de trêsdiferentes técnicas de reconstrução: reconstrução com o ten-dão semitendinoso em "oito", reforço com o uso do tendão
subclávio e reconstrução do ligamento intramedular. Con-cluíram que a reconstrução em "oito" foi a técnica maisresistente para deslocamentos esternoclaviculares anteriores.Além disso, uma recente revisão sistemática de relatórios clí-nicos mostrou que a técnica de reconstrução que envolveenxerto de tendão em "oito" foi mais resistente do que outrastécnicas para o tratamento da instabilidade crônica da AEC.
Enxertos autólogos comumente usados nas reconstruçõesda AEC são o grácil, o semitendíneo, o palmar longo e os ten-dões plantares.12,14,15Enxertos autólogos são usados a fimde evitar o riscos de infecção e para facilitar a integraçãodo tecido, com o objetivo de um resultado positivo emlongo prazo. Entre enxertos autólogos, acreditamos que o ten-dão do grácil e o do palmar longo, como por nós usado, sejamos ideais, pois o seu diâmetro resulta em menor morbidade.Os resultados em médio prazo do nosso paciente confirmaramesses achados, já que não houve morbidade à área doadora.
Um passo potencialmente perigoso na nossa técnica é aperfuração de túneis no esterno e na clavícula, devido aorisco de lesão das estruturas nobres posteriores.10Portanto, assaídas dos orifícios no esterno e na clavícula devem ser prote-gidas com o uso de um afastador, a fim de evitar esse tipo delesão.
Conclusão
Nosso estudo apresentou um caso de luxação anterior crônicada articulação esternoclavicular (AEC) tratado com sucessocom o uso de uma modificação da reconstrução em "oito". Essatécnica mostrou ser segura e eficaz e permitiu um retorno totalàs atividades esportivas do paciente.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Bae DS, Kocher MS, Waters PM, Micheli LM, Griffey M, DichtelL. Chronic recurrent anterior sternoclavicular joint instability:results of surgical management. J Pediatr Orthop.2006;26(1):71-4.2. Rockwood CA Jr, Groh GI, Wirth MA, Grassi FA. Resectionarthroplasty of the sternoclavicular joint. J Bone Joint SurgAm. 1997;79(3):387-93.3. Groh GI, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Treatment of traumaticposterior sternoclavicular dislocations. J Shoulder Elbow Surg.2011;20(1):107-13.4. Abiddin Z, Sinopidis C, Grocock CJ, Yin Q, Frostick SP. Sutureanchors for treatment of sternoclavicular joint instability.J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(3):315-8.5. Armstrong AL, Dias JJ. Reconstruction for instability of thesternoclavicular joint using the tendon of thesternocleidomastoid muscle. J Bone Joint Surg Br.2008;90(5):610-3.6. Singer G, Ferlic P, Kraus T, Eberl R. Reconstruction of thesternoclavicular joint in active patients with thefigure-of-eight technique using hamstrings. J Shoulder ElbowSurg. 2013;22(1):64-9.7. Kawaguchi K, Tanaka S, Yoshitomi H, Nagai I, Sato W, KaritaT, et al. Double figure-of-eight reconstruction technique forchronic anterior sternoclavicular joint dislocation. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc. 2015;23(5):1559-62.8. Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, Carpenter JE, Hughes RE.Ligamentous restraints to anterior and posterior translationof the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg.2002;11(1):43-7.9. Spencer EE Jr, Kuhn JE. Biomechanical analysis ofreconstructions for sternoclavicular joint instability. J BoneJoint Surg Am. 2004;86(1):98-105.10. Bak K, Fogh K. Reconstruction of the chronic anteriorunstable sternoclavicular joint using a tendon autograft:medium-term to long-term follow-up results. J ShoulderElbow Surg. 2014;23(2):245-50.11. De Jong KP, Sukul DM. Anterior sternoclavicular dislocation:a long-term follow-up study. J Orthop Trauma. 1990;4(4):420-3.12. Eskola A, Vainionpää S, Vastamäki M, Slätis P, Rokkanen P.Operation for old sternoclavicular dislocation Results in12 cases. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(1):63-5.13. Eskola A. Sternoclavicular dislocation A plea for opentreatment. Acta Orthop Scand. 1986;57(3):227-8.14. Castropil W, Ramadan LB, Bitar AC, Schor B, De Oliveira D'EliaC. Sternoclavicular dislocation - Reconstruction withsemitendinosus tendon autograft: a case report. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):865-8.15. Friedrich L, Afifi FK, Skarvan J, Friederich NF, Hirschmann MT.Combined gracilis tendon autograft reconstruction anddiscus repair of a chronic anterior-superior sternoclavicularjoint dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012;20(10):1978-82.
