a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A haste de Ender, fina, flexível e pré-moldada, foi descritainicialmente por Ender para tratamento das fraturas inter-trocantéricas do quadril.1O primeiro estudo que avaliou osresultados do uso da haste de Ender para o tratamento dasfraturas diafisárias fechadas do úmero foi publicado em 1987.Neste estudo foi feita a osteossíntese com haste de Ender apósredução incruenta das fraturas com desvios angulares maioresdo que 20 graus.
A maioria das fraturas diafisárias de úmero pode ser tra-tada de forma conservadora com bons resultados clínicose funcionais.3-5O tratamento cirúrgico fica reservado paraas fraturas expostas, segmentares, pacientes politraumati-zados, ombro ou cotovelo flutuantes e falha no tratamentoconservador.6-8
Atualmente, os dois tipos de implante com maior evidên-cia no tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do úmerosão a placa de compressão dinâmica e a haste intramedularrígida.
A redução anatômica dos fragmentos, pretendida pormeio do uso da placa, tende a reduzir os riscos de máconsolidação, porém necessita de uma exposição maior noato per-operatório, com maiores danos aos tecidos moles ea vascularização periosteal, o que pode estar relacionado aoaumento de taxa de infecções e pseudoartrose.6-8Em con-trapartida, a haste intramedular rígida promove uma menoragressão de partes moles. No entanto, está associada no pós--operatório a dores no ombro e alto número de segundasintervenções.7,9-11
As fixações com hastes intramedulares flexíveis são cri-ticadas pelo déficit do controle rotacional e instabilidadena fixação,7,10além da possibilidade de acometer o man-guito rotador, nos casos da entrada anterógrada.2,12Com amodificação da técnica originalmente descrita de introduçãoda haste, esperam-se bons resultados.
O objetivo do trabalho é demonstrar os resultados clíni-cos e funcionais do tratamento da fratura diafisária de úmerocom uso das hastes de Ender e comparar o custo financeirodesse implante em relação aos usados com outras técnicascirúrgicas.
Materiais e métodos
Foram selecionados 26 pacientes com fratura fechada dia-fisária do úmero, tratados cirurgicamente pelo método defixação com uso de hastes de Ender. As cirurgias foram fei-tas em nossa instituição, entre julho de 1998 e agosto de2011. Retrospectivamente, todos os pacientes foram avalia-dos quanto à função neurológica do membro afetado antesdo ato cirúrgico e investigação de possíveis lesões associadas.Além disso, por meio das radiografias pré-operatórias ortogo-nais, em anteroposterior (AP) e perfil (P) do úmero, as fraturasforam classificadas de acordo com a AO.
Os critérios de inclusão foram fraturas fechadas ocorridasaté sete dias antes do ato cirúrgico, desvio da fratura maior doque 20 graus no plano sagital ou coronal, encurtamento entreos segmentos maior do que dois centímetros e fratura 12A,12B, 12C1, 12C2.
Foram excluídos aqueles que não concluíram o acom-panhamento ambulatorial mínimo de um ano, incluindorevisões com uma semana, 15 dias, um, dois, três e seis mesesapós o ato cirúrgico. Enquadram-se nesse grupo as fraturastipo 12 C3, patológicas e expostas. Nenhum paciente apre-sentou fratura tipo 12B3. Dos 26 pacientes selecionados, oitoperderam seguimento, um paciente por falecimento e sete porimpossibilidade de contato. Restaram 18, que foram avalia-dos. A média de idade foi de 48 anos (variação de 24-72), 12mulheres e oito homens, e a média do tempo de seguimentopós-operatório foi de 3,2 anos (um a 13).
O tipo de fratura mais comum foi o A (66%), seguido do B(27%), e apenas um caso apresentou fratura segmentar (tipoC2).
No seguimento, os pacientes foram avaliados segundo osescores funcionais de Constant, American Shoulder and ElbowSurgeons (Ases), Mayo Clinic e Simple Shoulder Value (SSV),incluindo a comparação com o lado contralateral da amplitudede movimentos (ADM) do ombro e cotovelo, testes neurológi-cos e investigação de possíveis complicações inerentes ao atooperatório, como infecção do sítio cirúrgico e complicaçõessistêmicas. O SSV foi usado para avaliação subjetiva doombro, uma vez que esse procedimento pode influenciar indi-retamente na função dessa articulação. Posteriormente, os pacientes foram perguntados quanto à satisfação referente aotratamento da fratura umeral e se se encontravam satisfeitosou insatisfeitos.
As radiografias pós-operatórias forneceram informaçõesdo tempo de consolidação da fratura e o alinhamento entreos segmentos, além de informações referentes ao posiciona-mento e migração das hastes.
Os critérios definidos como união satisfatória dos fragmen-tos são: visualização de ponte óssea entre os fragmentos ouobliteração do sítio de fratura com união das corticais nas duasincidências. Foi considerado atraso de consolidação quandoda ausência dos parâmetros estabelecidos acima após qua-tro meses da osteossíntese e definido como pseudoartrose naausência de consolidação após nove meses.
Consolidação viciosa foi considerada como consolidaçãoradiográfica com angulação maior do que 20 graus no eixoanatômico diafisário.
Todos os pacientes usaram, no pós-operatório imediato,tipoia tipo velpeau e fizeram exercícios de flexão e extensão docotovelo e pendulares para o ombro ipsilateral no dia seguinteao procedimento.
Técnica cirúrgica
A cirurgia foi feita com o paciente em posição de cadeira depraia, sob anestesia geral ou sedação e bloqueio regional doplexo braquial. Em todos os pacientes foram administradosdois gramas de cefalosporina de primeira geração, intrave-nosa, 30 minutos antes do procedimento e com seguimentode um grama de seis em seis horas por 24 horas.
O ponto de entrada foi visualizado sob fluoroscopia apro-ximadamente 2 cm distalmente ao foot-print do tendãosupraespinal. Nesse ponto é feita uma incisão longitudinal decerca de 2 cm. Foi feito orifício ósseo de entrada com uso doiniciador manual (fig. 1). Foram inseridas duas ou três hastesde Ender (fig. 2) após redução da fratura feita sob visualizaçãocom intensificador de imagem (fig. 3) e se procurou divergiras extremidades distais das hastes. Optou-se pela inserçãode três hastes quando constatada instabilidade no foco apóstestes de rotação do braço no intraoperatório. O tamanhodas hastes foi escolhido por meio de exames radiográficospré-operatórios em AP e P e tomou-se como padrão o braçocontralateral normal. No fim do ato operatório, a posição dashastes foi conferida por meio de exame radiográfico em APe P.
Resultados
A média do escore de Constant foi de 85,7 (variação de 54-100), a média do Ases foi de 95,9 (variação de 76-100). Todos ospacientes obtiveram 100 pontos na avaliação pelo escore MayoClinic. A média da avaliação subjetiva por meio do SSV foi de96 pontos.
Dois pacientes apresentaram um escore de Constant nosvalores de 54 e 58, assim como o Ases de 76 e 79, respectiva-mente.
Quando perguntados quanto ao grau de satisfação, todosos pacientes se mostraram satisfeitos.
O índice de migração das hastes foi de 33,3% e todas asmigrações foram superiores.
O tempo médio de consolidação da fratura foi de 2,9 meses(dois a quatro) e nenhum paciente evoluiu com retardo deconsolidação ou pseudoartrose (fig. 4).
Dois pacientes (11%) apresentaram lesão do nervo radialpré-operatoriamente, com recuperação completa no segui-mento pós-operatório (sem abordagem intraoperatória).
Nenhum paciente evoluiu com infecção, neurapraxia, deis-cência de ferida ou outro tipo de complicação.
A avaliação radiográfica pós-operatória (pacientes convo-cados) foi feita em 16 dos 18 pacientes. Nenhum apresentavaconsolidação viciosa ou qualquer outra alteração.
Discussão
As opções de implante mais usadas atualmente para o trata-mento das fraturas diafisárias do úmero têm sido as placas ehastes intramedulares rígidas.
Ouyang et al.,9em metanálise, buscaram avaliar de formaobjetiva os resultados funcionais e clínicos, assim como ascomplicações envolvidas com os dois tipos de escolha para tra-tamento das fraturas diafisárias do úmero: haste intramedularbloqueada e placa.
No presente estudo, 100% das fraturas tratadas comhaste de Ender consolidaram, sem apresentar retardo deconsolidação. Na metanálise de Ouyang et al.,98,3% das fra-turas tratadas com haste intramedular bloqueada evoluírampara pseudoartrose e 17% com retardo de consolidação. Damesma forma, 6,75% das fraturas tratadas com placas evoluí-ram para pseudoartrose e 5% com retardo de consolidação.
Chiu et al.6mostraram uma taxa de pseudoartrose de 9,4%nas fraturas tratadas com haste de Ender e atribuíram comofator causal a distração excessiva do foco da fratura. Em todosos casos, o gap entre os fragmentos principais durante o segui-mento clinico pós-operatório era superior a 0,5 cm, mesmosendo feita a impactação dos fragmentos para um gap menordo que 3 mm intraoperatório.
Dentro da casuística do nosso estudo, todos os pacientesforam estimulados a fazer flexão e extensão ativa do coto-velo. Acredita-se que esse movimento ajuda na manutençãoda impactação dos fragmentos pela força do bíceps.
Hall e Pankovich,2no seu estudo de 86 pacientes tratadoscom haste de Ender, observaram apenas um caso com pseudo-artrose e o tempo médio de consolidação foi de 7,2 semanas.
Acreditamos que o nosso alto índice de consolidação dasfraturas e o baixo índice de complicação são fundamentadosno princípio de fixação interna biológica, descrito por Gerberet al.,13que enfatiza a manutenção da integridade dos tecidosmoles que envolvem a fratura, por meio da redução indireta dofoco. Outra técnica que conseguiu bons resultados com esseprincípio foi descrita por Livani e Belangero14por meio daplaca em ponte. Não foi evidenciada infecção pós-operatória(superficial ou profunda) durante o seguimento dos pacientes.Acreditamos que a inexistência de infecção se deve à aborda-gem minimamente invasiva. Esse argumento é validado porOuyang et al.,9que observaram 2% de infecção nos casosabordados com haste e 6,3% nos procedimentos com pla-cas. Foram identificados dois casos com lesões neurológicaspor paralisia do nervo radial pré-operatória, todos causa-dos pelo trauma, com recuperação completa no seguimentopós-operatório sem abordagem intraoperatória. Não foi evi-denciado nenhum caso de lesão neurológica pós-operatória.Os dados de Ouyang et al.9mostraram que pacientes tratados
com haste intramedular rígida apresentaram índice de 2,5%de paralisia do radial e os pacientes tratados com placa, 4,8%.Hall e Pankovich2relataram dois casos de paralisia do nervoradial após fixação de fratura do úmero com haste retrógradade Ender e obtiveram melhoria espontânea, sem exploraçãodo nervo acometido.
Dos 18 casos tratados com haste de Ender, seis pacientestiveram a haste removida, por apresentar migração superiorapós a consolidação (fig. 5). Isso representa 33% de reaborda-gem, mas vale salientar que em metade desses casos a hastefoi retirada ambulatorialmente com anestesia local, apósconfirmação radiográfica da consolidação, sem complicaçãoposterior. Os autores do presente estudo acreditam que essamigração se deve à impactação insuficiente das hastes nocanal medular. O sepultamento das hastes é evitado comoforma de facilitar sua retirada caso necessário. McCormacket al.11apresentaram, na sua casuística de 21 pacientes sub-metidos a fixação intramedular com haste rígida, dois casosem que foi necessária a retirada da haste, que causava severoimpacto. Ouyang et al.,9em estudo de metanálise, relataram16,1% de reoperações nas hastes intramedulares bloqueadase 8,5% nas placas.
Não evidenciamos restrição da ADM passiva (simétrica aolado contralateral). Duas pacientes apresentaram restriçãona elevação anterior ativa e os menores escores funcionais(uma paciente de 67 anos e outra de 71). Essas duas paci-entes apresentaram déficit importante da força do manguitorotador. Como as pacientes eram oligossintomáticas, acredi-tamos que o déficit se deve à patologia prévia do manguitorotador, não causado pela introdução das hastes, uma vez que foram inseridas abaixo da inserção do tendão do supra-espinal. Ressalta-se, no entanto, que ambas as pacientesapresentavam-se satisfeitas com o resultado da cirurgia.
A cirurgia para implantação da haste de Ender no tra-tamento das fraturas diafisárias do úmero consiste em umprocedimento rápido, minimamente invasivo, com resultadossatisfatórios e com custo mais baixo em relação aos outrosimplantes. Chiu et al.,6em estudo randomizado de 91 fraturas,tratadas cirurgicamente com placas de compressão dinâmicae haste de Ender, mostraram que a perda sanguínea e o tempode cirurgia foram menores no procedimento com a haste deEnder, o que corrobora os achados do presente estudo. Essesdados apresentam claramente uma redução de custos e mor-bidade para o paciente e para o sistema de saúde.
O levantamento de custos feito no departamento de com-pras do Hospital Lifecenter, referente aos preços cobradospelo maior convênio da Região Metropolitana de Minas Gerais,mostra os valores exibidos na tabela 1.
O trabalho em questão apresenta como limitações: 1) trata--se de um trabalho restrospectivo; 2) é um estudo de série decasos com uma amostra limitada, o que impossibilita análisesestatísticas.
Conclusão
A fixação das fraturas diafisárias do úmero com o uso da hasteintramedular de Ender se mostra um procedimento seguro,com resultados clínicos e funcionais preliminares promisso-res. Novos estudos com nível de evidência mais alto devemser feitos para sedimentar os resultados.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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