A lesão do tendão de Aquiles é uma entidade relativamente freqüente, causada por lesões abertas ou por rupturas fechadas, devido a trauma direto sobre a região, microtraumas repetidos ou a presença de patologias prévias com tendinite crônica, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. O uso de corticóides sistêmicos e principalmente as infiltrações de corticóides são referidos como causas ou fatores predisponentes de ruptura. Existe também uma zona de menor vascularização na porção distal do tendão, a qual leva-ria a isquemia, degeneração e eventual ruptura(1-3).
Quando o tendão de Aquiles se rompe, suas fibras se esgarçam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à junção miotendinosa ou então junto a sua inserção no calcâneo(4). A primeira é mais freqüente em jovens e a segunda mais co-mum depois da meia-idade. Em ambas as localizações e em todas as idades o tendão roto é difícil de ser reparado. A tensão muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendinosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatrização de má qualidade e inelástica, resultando na diminuição da potência funcional e alongamento do tendão(4,5).
O tratamento cirúrgico da lesão é, atualmente, o mais aceito pela maioria dos autores. Iniciado em 1920, tornou-se mais difundido após trabalho de Lindholm(6), em 1959. Várias técnicas descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de proporcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Ape-sar do uso de materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono(7), dácron(8) e tela de márlex(9), ou estruturas não regionais, como lâmina de fascia lata(10), ter sido descrito na literatura para reforço tendinoso, as técnicas mais aceitas são aquelas que utilizam tecido regional, anatomicamente semelhante ao tendão roto.
Bosworth(11), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps sural. Lyndholm(6), em 1959, preconizava, para o reforço tendinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn(12), em 1966, passou a utilizar, quando intacto, o tendão do plantar delgado. Teuffer(13), em 1977, utilizou o tendão do curto fibular "laçado" em orifício no calcâneo; esta técnica foi modificada por Turco e Spinella(14), em 1987, passando o tendão transposto pelo coto distal do tendão lesado, e não pelo calcâneo. Autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux(5) e, outros, do flexor longo dos dedos(15).
Das técnicas descritas, o uso do tendão do curto fibular é defendida por vários autores(3,13,14,16-18), sendo que o mesmo é utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial.
Conforme observação feita por Mann et al.(15), essa transferência não seria adequada do ponto de vista funcional, já que sua passagem distal, feita de lateral para medial, acarretaria perda de força na porção medial do tendão, sendo que, no tendão normal, a força medial é maior que a lateral(15); do ponto de vista anatômico a técnica também seria inadequada, já que o tendão de Aquiles, quando recebe o tendão do plantar delgado, tem suas fibras distribuídas principalmente pela face posterior e medial(3). Daí sua preferência em utilizar o flexor longo dos dedos que, passado de medial para lateral, simularia mais fielmente o esforço do tendão normal.
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular, sendo apresentada uma modificação técnica, na qual o mesmo é passado diagonalmente ao coto proximal da lesão e laçado distalmente de medial para lateral, sendo teoricamente mais eficaz em duplicar a força de ação medial.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 14 pacientes operados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra e Hospital São Domingos, no período de janeiro de 1991 a janeiro de 1997, portadores de rupturas de tendão de Aquiles, submetidos à reconstrução cirúrgica deste tendão através da utilização do tendão do fibular curto com modificação técnica a ser apresentada.
Onze pacientes (78,5%) eram do sexo masculino e três (21,5%) do feminino. A idade média foi de 44 anos, sendo a mínima de 36 e a máxima de 58 anos. Doze pacientes (86%) eram da raça branca e dois (14%) da raça negra.
O lado direito foi acometido em oito pacientes (57%) e o esquerdo em seis (43%). Nenhum caso foi bilateral. Somente um paciente (7%) sofreu lesão aberta, causada por mordedura de animal; dos 13 pacientes com lesão fechada, seis sofreram lesão durante jogo de futebol e três referiram tendinite prévia, sendo que um destes havia sofrido várias infiltrações locais de corticóides.
Dez pacientes (71,5%) foram operados na fase aguda, isto é, até o 15º dia após a lesão, e quatro (28,5%) na fase crônica. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 6,7 dias, sendo o mínimo de 48 horas e o máximo de 39 dias.
Três pacientes foram submetidos a tratamento prévio da lesão: dois fizeram uso de aparelho gessado do tipo bota durante um mês, associado a antiinflamatório não hormonal, e outro foi submetido a cirurgia anterior, com sutura simples do tendão, ocorrendo re-ruptura. Onze pacientes não referiram qualquer tipo de tratamento prévio.
O tempo de seguimento médio foi de 38 meses, sendo o máximo de 72 e o mínimo de 9 meses.
Os resultados foram avaliados conforme os critérios estabelecidos por Mann et al.(15), que consideram resultado excelente a ausência de dor, de limitação funcional e complicações da ferida operatória, com retorno às atividades profissionais e desportivas pré-lesionais; resultado bom, a ausência de dor, restrição da mobilidade ou decréscimo funcional da força; entretanto, existe inabilidade para retorno às atividades físicas ou complicações com a ferida operatória; resultado regular quando ocorre referência de dor, diminuição da força, claudicação ou deiscência da ferida; entretanto, com retorno às atividades usuais; resultado ruim quando ocorre presença de deformidades ou re-rupturas.
Foi avaliada também a força de inversão e eversão do pé comparada com o contralateral.
TÉCNICA OPERATÓRIA
Com o paciente em decúbito ventral realizam-se os cuidados de assepsia e anti-sepsia no membro a ser operado. Através de via de acesso posterior no terço distal da perna é feita abertura da pele e subcutâneo até a bainha tendinosa; esta é aberta e dissecada longitudinalmente, expondo a lesão (fig. 1). Uma via de acesso é então realizada sobre a inserção do curto fibular na base do quinto metatarsiano, procede-se à tenotomia deste o mais próximo possível à sua inserção, após o que o mesmo é dissecado e isolado através da incisão posterior, sendo feita abertura de sua bainha até o nível mais proximal (fig. 2). É feita então a transferência para o tendão de Aquiles, passando diagonalmente através de um túnel criado no coto proximal, de lateral para medial, e daí ao coto distal, de medial para lateral, ou tunelizado através do calcâneo quando o coto distal é insuficiente (fig. 3); é feita a sutura em forma de alça no coto proximal e distal, ajustando-se a tensão que permita dorsiflexão mínima de 90º (fig. 4). Realiza-se após a sutura da bainha tendinosa, subcutâneo e pele. No pós-ope-ratório os pacientes permanecem com bota em eqüino durante quatro semanas, seguindo-se duas semanas com bota a 90º, após o que se inicia o tratamento fisioterápico e o apoio com uso de muletas. Marcha sem apoio é permitida após a 10ª se-mana. Atividades físicas só foram permitidas após o quarto mês de pós-operatório.
RESULTADOS
Em nosso estudo, sete pacientes (50%) foram considerados excelentes, cinco (35,7%) bons e dois (14,3%) regulares; não houve nenhum resultado ruim, não ocorreram re-rupturas, deformidade articular ou infecção pós-cirúrgica. Todos retornaram a suas atividades habituais e profissionais pré-operatórias. Nenhum paciente apresentava patologia sistêmica concomitante.
Um espessamento do tendão foi observado em todos os pacientes, em relação à espessura do tendão contralateral, sem comprometimento do resultado final (fig. 5a e 5b).
Somente um paciente era atleticamente ativo, retornando plenamente a suas práticas desportivas, apesar de não ter recuperado completamente a flexão plantar ativa. Seis pacientes desenvolviam esporte por lazer, cinco retornaram às práticas prévias, e um, por opção pessoal, deixou de praticá-las.
Em quatro pacientes foi necessária a tunelização do tendão do fibular curto no calcâneo, sendo que um caso foi de reincidência da lesão após sutura simples sem reforço, ocorrendo re-ruptura. Em um paciente o comprimento do tendão transferido foi insuficiente para completar a laçada, sendo realizado pull-out com botão aposto à face lateral da pele da região calcânea, retirado após oito semanas.
Um paciente sofreu lesão aberta por mordedura de animal (cutia), com perda de substância tendinosa e cutânea. Foi realizado debridamento e transferência do curto fibular; no en-tanto, houve evolução para deiscência da ferida e exposição tendinosa. Encaminhado ao setor de cirurgia plástica, foi realizado retalho pediculado do tipo cross-leg. Ao término do tratamento o paciente encontrava-se assintomático, tendo re-tornado a suas atividades profissionais e desportivas.
A flexão plantar ativa do tornozelo foi recuperada total-mente em relação ao tornozelo contralateral em nove pacientes (64%) e, parcialmente, em cinco (36%).
Não ocorreram alterações significativas da dorsiflexão quando comparada com o lado contralateral. Não ocorreu perda da força de inversão ou eversão nos pés operados, se comparados com os contralaterais.
DISCUSSÃO
A lesão de tendão de Aquiles já era conhecida na época de Hipócrates, que, citado por Carden et al.(19), afirmava que, "se o tendão de Aquiles é traumatizado ou cortado, causará febre aguda, induzirá o choque, confundirá a memória e chegará à morte".
Atualmente, essa lesão é mais relacionada às atividades desportivas ou de trabalho e a importância de sua reconstrução para o retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito controversa a metodologia adequada.
Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometida estava entre 30 e 50 anos de idade; houve preferência pelo sexo masculino em relação ao feminino, talvez pelo primeiro ser mais relacionado a esporte, principalmente o futebol. A raça branca predominou em relação à negra, concordando assim com os dados revistos na literatura.
A literatura sobre o assunto é unânime em afirmar a necessidade de ser resgatada a continuidade da área lesada, com restabelecimento da função do tríceps sural e recuperação da força e mobilidade normal do tornozelo(20). A metodologia, no entanto, é controversa.
O tratamento conservador apresenta altos índices de re-rup-tura, alongamento residual do tendão com conseqüente fraqueza muscular(19,21,22). A sutura percutânea, idealizada por Ma e Griffith(23), também não se estabeleceu como método de primeira escolha nas lesões do tendão de Aquiles; complicações como infecção na emergência do fio e compressão do nervo sural têm sido relatadas(22). A utilização de tendões locais para reforço é uma técnica que tem sido adotada por muitos auto-res e aceita como sendo a ideal para as lesões completas do tendão de Aquiles, principalmente quando o mesmo apresenta sinais degenerativos por tendinites crônicas, infiltrações locais, doenças sistêmicas, dentre outras.
O uso de tendões como o flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux produz certo grau de limitação da flexão dos dedos e hálux. Na transferência do flexor longo do hálux pode ocorrer comprometimento da marcha, corrida ou salto, porém há ainda controvérsias a esse respeito(5); há relato, porém, de perda de flexão ativa das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana do hálux após essa transferência(5).
A escolha do tendão do fibular curto oferece, teoricamente, algumas vantagens: é um tendão relativamente forte se comparado com outros utilizados com a mesma finalidade; sua transferência não acarreta perda funcional nem alteração da marcha ou no desempenho de outras funções do pé(3,14,16), já que sua perda funcional é compensada pela ação do longo fibular.
A observação feita por Mann et al.(15) de que a utilização do curto fibular acarretaria mudança no balanço entre os inver-sores e eversores do pé não encontrou, neste trabalho, comprovação prática, já que a força de eversão e inversão, bem como a varização do calcâneo, quando se realizava a flexão plantar ativa, encontrava-se normal e simétrica quando comparada com o lado contralateral. Nery et al.(3), em uma avaliação rigorosa de seis pacientes tratados com transferência do fibular curto, não constataram diminuição do torque máximo de eversão quando comparado com o lado contralateral.
A modificação técnica apresentada obteve, através dos resultados apresentados, constatação de sua eficácia; a mesma tem como objetivo simular mais fielmente a função do tendão de Aquiles normal, que exerce maior força de tração em sua porção medial e tem distribuição de suas fibras na porção mais medial que lateral na tuberosidade do calcâneo. O direcionamento em diagonal através do coto proximal e sua passagem de medial para lateral no coto distal cumpre esse requisito. Apesar da casuística pequena, os resultados obtidos foram satisfatórios, o que nos leva a continuar executando a técnica.
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