Estudo clínico e radiográfico do fêmur nas artroplastias totais do quadril com a haste não-cimentada de Spotorno*

Na evolução das técnicas operatórias do aparelho locomotor, destacam-se as relacionadas com a substituição da articulação do quadril, pois, mesmo tratando-se de cirurgia radical, trazem alento e possibilitam aos portadores de coxartrose dolorosa e incapacitante uma qualidade de vida superior, como retorno às atividades de vida diária e, não raro, às atividades laborativas, proporcionando-lhes uma vida mais digna.

A médio e longo prazo, entretanto, o número de solturas assépticas dos componentes, principalmente da haste femoral, tornou-se preocupante, assim como a necessidade de revisões, normalmente dificultadas pela remoção do cimento do canal femoral(59).

A dificuldade em remover o cimento, associada às suas manifestações danosas locais, como a osteólise devida à reação exotérmica de polimerização, e sistêmicas intra-operatórias, relacionadas à liberação de monômeros, principalmente nos aparelhos cardiovascular e respiratório, motivou o aperfeiçoamento das próteses não-cimentadas, com o desenvolvimento da chamada fixação biológica, ou osteointegração.

Em princípio a fixação ocorre a partir da introdução da haste, sob impacto, no canal do fêmur, proporcionando seu preenchimento máximo com estabilidade mecânica primária, permitindo um posterior crescimento ósseo em direção à haste e em torno dela, estabilizando-a em definitivo. Para tal, foram desenvolvidos vários modelos de hastes confeccionadas com distintos materiais e com diferentes tipos de revestimento.

Entre os modelos de hastes femorais não-cimentadas, a do tipo Spotorno® (CLS, Protek A.G., Berne) apresenta características próprias que a diferenciam das demais e que nos estimularam a utilizá-la; seu formato cônico, com ranhuras laterais na porção metafisária, ajusta-se, ao ser introduzida sob pressão, intimamente com a porção proximal do fêmur, o que promove estabilidade mecânica e impede a rotação da haste. Tem utilização específica, levando em consideração as variações anatômicas e funcionais de cada paciente, para uma boa adequação, com funcionalidade satisfatória e sem soltura precoce ou dor. Espera-se a fixação secundária pela osteointegração.

No presente trabalho, estudamos 40 pacientes, 47 quadris, submetidos à artroplastia total não-cimentada do quadril com a haste femoral de Spotorno, em um seguimento médio de seis anos e um mês, com o objetivo de avaliar a dor e o nível de satisfação dos pacientes, bem como, por meio de exame radiográfico simples associado ao quadro clínico, sinais sugestivos de soltura do componente femoral.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados, entre janeiro de 1990 e fevereiro de 1997, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - 40 pacientes, 47 quadris, submetidos à artroplastia total do quadril com a prótese não-cimentada de Spotorno, analisando-se clínica e radiograficamente as complicações intra-operatórias e a evolução das alterações no seguimento femoral.

No quadro 1, apresentam-se os pacientes de acordo com o número de ordem, iniciais, registro geral no serviço, sexo, ida-de, cor, altura, peso, diagnóstico e lado operado. Dos 40 pacientes estudados, 28 (70,0%) eram do sexo masculino e 12 (30,0%) do feminino. As idades variaram de 20 a 75 anos, com média de 45,7 anos. Devido à grande miscigenação em nosso meio, dividimos os pacientes em brancos e não-bran-cos. Assim, tivemos 29 (72,5%) brancos e 11 (27,5%) nãobrancos. O paciente de menor estatura media 1,54m e o de maior, 1,82m, sendo a altura média de 1,69m. O paciente de menor peso tinha 43kg e o mais pesado, 105kg, com média de 73,5kg. Com relação ao diagnóstico, 24 (60,0%) pacientes eram portadores de necrose asséptica da cabeça femoral, 9 (22,5%) apresentavam osteoartrose primária, 3 (7,5%) tinham doença reumática, 2 (5,0%) eram portadores de fratura do colo do fêmur, 1 (2,5%) apresentava artrose secundária à displasia acetabular e 1 (2,5%) era portador de osteoartrose secundária à epifisiólise. Em 7 (17,5%) pacientes ambos os quadris foram submetidos à prótese total do tipo Spotorno.

Utilizamos nos 40 pacientes (47 quadris) a haste femoral não-cimentada de Spotorno, articulada, por meio de uma cabeça de 28mm em liga de cromo-cobalto-molibdênio (Protasul ®-1), a uma interface acetabular de polietileno de alta densidade (RCH-1000 Chirulen®), que é rosqueada a um componente acetabular confeccionado com liga de titânio (Protasul ®-100). Este componente acetabular possui forma semiesférica e é fixado ao arcabouço ósseo de forma equatorial, por meio da expansão gradativa de seis aletas (figura 1).

O componente femoral que é o objeto deste estudo é confeccionado com liga de titânio - Ti6AI7Nb (Protasul®-100), apresenta ângulo cervicodiafisário de 145 graus e possui forma em cunha, com corte transversal retangular. É desprovido de colar de apoio na sua porção proximal, onde apresenta uma geometria complexa, que consiste de dupla cunha no sentido ântero-posterior, com pregas, e conseqüentes ranhuras, anteriores e posteriores (figura 2).

O componente femoral é cônico e, quando introduzido no canal femoral, faz contato progressivamente menor com a cortical óssea, no sentido craniocaudal. A porção distal apresenta formato afilado em cunha. As hastes são disponíveis em 13 tamanhos-padrões: de 5mm a 20mm, que correspondem à dimensão látero-medial do implante na altura da intersecção do eixo central do colo com o longo eixo da haste (figura 2).

Indicamos a haste de Spotorno, também conhecida como CLS, baseados na avaliação sugerida pelo autor, que leva em consideração o sexo, a idade, o índice de Singh(64) e o índice morfológico cortical (MCI).

O MCI é o resultado da divisão de duas medidas, realizadas sobre uma radiografia simples do fêmur em AP. A primeira, linha CD, é a distância entre os limites externos das corticais lateral e medial do fêmur, no ponto de maior proeminência do pequeno trocanter, traçada verticalmente ao eixo longitudinal do fêmur. A segunda, linha AB, é a distância entre os limites internos das corticais lateral e medial do fêmur, medida 7 centímetros distais à linha CD. O MCI é o resultado da divisão da linha superior pela linha inferior.

Assim, esses parâmetros são pontuados da seguinte forma: com relação ao sexo, zero para o sexo masculino e 1 para o feminino; para os pacientes com idade inferior a 50 anos, zero; para aqueles com idade entre 50 e 60 anos, 1; para os que se encontram entre 61 e 70 anos, 2; e para os com idade superior a 70 anos atribuem-se 4 pontos; com relação ao índice de Singh(64): zero para o grau 6, 1 para o grau 5, 2 para os graus 4 e 3 e 4 pontos para os graus 2 e 1; para o MCI maior do que 3, zero; de 3 a 2,7 - 1, de 2,6 a 2,3 - 2 e, quando esse índice for inferior a 2,3, 4 pontos.

Dessa forma, com base no somatório destes itens, a haste CLS estaria indicada quando a pontuação final não fosse superior a 4; seria possível, dependendo de uma avaliação individual do paciente, quando somasse 5 e jamais estaria indica-da com pontuação superior a 5.

Ainda na análise pré-operatória, observamos o índice de massa corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso do paciente pelo quadrado da sua altura (índice de massa corporal = peso/altura2)(39).

No estudo radiográfico pré-operatório, realizamos radiografias em ântero-posterior da bacia e de perfil dos quadris. Utilizamos planilhas transparentes (templates) sobre as radiografias em AP para determinar o provável tamanho dos componentes e o nível da osteotomia do colo femoral.

Para a antibioticoprofilaxia utilizamos a pefloxacina endovenosa nas seguintes doses: 800mg 1 hora antes da cirurgia; 800mg 12 horas após a primeira dose e 400mg 12 horas após a segunda dose, num total de 2,0g em um período de 24 ho-(41). A via de acesso utilizada foi a reta lateral da coxa(33), modificada por Pascarel et al.(54).

Na avaliação pós-operatória final, objetivo deste estudo, utilizamos métodos clínico e radiográfico. Clinicamente, direcionamos nossa avaliação para a presença ou não de dor no membro operado e para a opinião pessoal do paciente sobre o resultado de sua operação. Observamos, por meio do estudo radiográfico simples, se existiam sinais sugestivos de soltura, tais como a osteopenia e o pedestal, quantificando-os, como sugerido por Turíbio(69).

Caracterizamos a dor, quando presente, em leve ou importante, seja na região do quadril, na face anterior da coxa ou no joelho. Chamamos de dor leve a sensação relatada como desconforto, mas que não aparecia em repouso e não se refletia diretamente nas atividades diárias dos pacientes. Chamamos de importante a dor ou a sensação dolorosa, quando esta ocorria em repouso ou era limitante.

Com relação à opinião dos pacientes sobre o resultado final da operação, utilizamos o índice de satisfação pessoal (ISP) de Turíbio(68), segundo o qual, na última avaliação pós-opera-tória, os pacientes são questionados sobre sua satisfação com a cirurgia, respondendo, de forma objetiva em pontos, numa escala que varia de 0 a 10. As notas 10, 9 e 8 denotam a satisfação dos pacientes, sendo assim, considerados insatisfeitos aqueles com nota igual ou menor que 7.

Nos exames radiográficos simples, em AP, avaliamos qualitativa e quantitativamente a presença ou não de osteopenia e de formação óssea de densidade aumentada no final da haste femoral - o denominado pedestal.

A imagem sugestiva de perda de massa óssea gradua-se, segundo Turíbio(69), com base na região anatômica envolvida, de 0 a 5. Grau 0 - ausência de osteopenia; grau 1 - osteopenia restrita à região do trocanter maior; grau 2 - osteopenia estendendo-se da região do trocanter maior em direção à região do trocanter menor; grau 3 - osteopenia nas regiões do trocanter maior e do trocanter menor, estendendo-se até o terço médio da diáfise femoral; grau 4 - osteopenia em toda a extensão do implante femoral.

Entendemos como pedestal a imagem radiográfica sugestiva de aumento da densidade óssea, envolvendo a região do canal medular no final da haste femoral, e o classificamos também de acordo com Turíbio(69): A - ausente: quando não existe qualquer obliteração abaixo da ponta da haste; P - parcial: obliteração parcial do canal medular; e T - total: completa obliteração do canal medular.

Catalogamos como sinal de soltura as imagens radiográficas em que se observam sinais de perda de massa óssea nas regiões dos trocanteres maior e menor, que se estendem ao terço médio da diáfise ou a toda a extensão do implante. Quando há formação de "pedestal total" associado a dor, mesmo que de leve intensidade, também consideramos como sinal de soltura.

Associamos as variáveis sexo, idade, altura e peso, índice morfológico cortical, diagnóstico e tempo de seguimento, com os parâmetros em questão nesse estudo, ou seja, dor, índice de satisfação pessoal, osteopenia, pedestal e sinais sugestivos de soltura.

Por fim, para que pudéssemos ter uma idéia global dos resultados finais, das 47 artroplastias com a haste não-cimenta-da de Spotorno, consideramos todos os itens analisados e concluímos que quando existiam sinais sugestivos de soltura o resultado era tido como insatisfatório.

RESULTADOS

Na tabela 1, apresentamos os resultados da avaliação pósoperatória tardia, de acordo com o número de ordem, iniciais, tempo de seguimento - média de seis anos e um mês, avaliação clínica com relação à dor - considerada leve em 14 (29,8%) artroplastias e ausente em 33 (70,2%), não tendo havido relato da dor como importante, índice de satisfação pessoal (ISP), considerado insatisfatório em 4 (8,5%) cirurgias, estudo da osteopenia e pedestal, e observação, por método próprio, de sinais sugestivos de soltura - presentes em 8 (17,0%) avaliações.

DISCUSSÃO

Restabelecer uma articulação lesada proporcionando função, de forma indolor e duradoura, ainda constitui um desafio. Trata-se de um problema extremamente preocupante, principalmente quando estamos diante de pacientes jovens e produtivos, que apresentam limitação dolorosa e irreversível da articulação do quadril, não raro bilateral, como nos pacientes portadores de necrose asséptica avançada da cabeça femoral(24,29,40,53,67).

A constante busca de uma prótese total do quadril que proporcione solução eficaz e duradoura para as doenças limitantes e dolorosas do quadril, estimulada por trabalhos clássicos, ainda se propaga, enfatizando sobretudo o material, o modelo e o melhor método de fixação do componente femoral(13,27,49,58).

Em muitos trabalhos o cimento é relatado como um agente danoso e responsável pelas solturas, ou como um método de fixação inferior à pretendida osteointegração(10,23,59,72); em outros, baseados em resultados a médio e longo prazo, a fixação biológica é desestimulada(2,8,19,22,50,66).

Empolgados com essa controvérsia da literatura, pouco confiantes no sucesso a longo prazo das próteses totais cimentadas e vivenciando a empolgação dos anos 70 e 80 com as próteses totais não-cimentadas, iniciamos em nosso serviço, em 1986, a utilização das mesmas como rotina para os pacientes biologicamente jovens, ou seja, aqueles dos quais esperávamos uma resposta orgânica compatível com a fixação óssea secundária.

A base da osteointegração secundária da haste CLS fundamenta-se em sua rígida fixação primária, o que também ocorre em outros modelos de hastes não-cimentadas(26,52,57, 58,70). Contudo, um fator primordial a diferencia das demais, no que se refere a fixação e ancoragem, já que ocorre na região metafisária, ou seja, fixação proximal, diferentemente de outras próteses que apresentam fixação primária diafisária ou distal.

Sabe-se que há maior movimentação na porção proximal da haste, quando submetida a forças axiais e torsionais; tal fato, entretanto, não é observado na haste de Spotorno, em função de sua forma cônica nos planos frontal e sagital, com ranhuras na região proximal, que se permeiam e se encaixam no osso esponjoso metafisário, promovendo ancoragem e fixação estável(4,7,46,65).

Em virtude de suas características geométricas, esta haste não apresenta um caráter de universalidade e suas indicações apresentam certas limitações, principalmente com relação ao formato do fêmur. Assim, sua melhor indicação está nos fêmures ditos "em trombeta", ou seja, os que possuem o terço proximal mais alargado em relação à diáfise. Essa sua indicação limitada foi para nós motivo de empolgação, já que uma haste padrão não-cimentada, independentemente dos vários tamanhos disponíveis, não atende às curvaturas naturais do fêmur e às suas variações individuais.

Na análise dos nossos pacientes, observamos predominância do sexo masculino, 28 (70%) pacientes, o que entendemos ser perfeitamente plausível em razão da menor perda óssea, perda esta bem mais característica no sexo feminino, em virtude de alterações hormonais. Quando os observamos em relação à faixa etária, constatamos que a quase totalidade das artroplastias, 44 (93,5%), foi realizada em pacientes que se encontravam entre a terceira e a sétima décadas. Apenas três (7,5%) próteses foram realizadas em pacientes com idade inferior a 21 anos ou com idade superior a 71 anos.

Um deles, o paciente 18, portador de espondilite anquilosante, operado bilateralmente, teve sua primeira cirurgia, no quadril direito, com 20 anos de idade. Atualmente questionamos essa indicação, uma vez que não esperamos, como também ocorre em outras doenças reumáticas inflamatórias, uma adequada resposta à osteointegração secundária. Contudo, encontramos em muitos trabalhos a indicação de próteses não-cimentadas do quadril para pacientes portadores de doenças reumáticas(7,12,32,42,59).

Quando associamos as variáveis altura e peso, chegamos ao índice de massa corporal (IMC), que define se o paciente é ou não obeso(39). Com base nesse parâmetro, esperávamos que uma provável soltura dos componentes, sem razões técnicas, traumáticas ou infecciosas, estivesse relacionada à obesidade. Esse parâmetro foi também sugerido por Chandler et al.(12) como causa de soltura, mas comumente não é avaliado pelos inúmeros trabalhos sobre os resultados das artroplastias totais do quadril. Chan & Villar(11) avaliam a qualidade de vida de pacientes obesos e não-obesos, após artroplastia total primária do quadril, e não encontram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.

O componente femoral é confeccionado com liga de titânio, material relatado em muitos trabalhos como sendo biocompatível e inerte para o organismo, apresentando uma resposta favorável à osteointegração após implantação adequa-(3,7,14,32,35-37,56,61,71); no entanto, outros relatam toxicidade do titânio para o tecido ósseo, considerada até mesmo sistêmica(2,6,28,62). Um terceiro grupo não relata essa toxicidade como fato isolado, mas a associa aos micromovimentos, normalmente maior do que 150µm, notadamente observados nas hastes que possuem fixação diafisária, ou distal(7,14,32,37,45,46,61,66).

Por sua complexa geometria, anteriormente descrita, a haste de Spotorno se fixa intimamente à região metafisária do fêmur. Esse contato muito íntimo favorece e é fundamental, juntamente com uma boa qualidade óssea, para a osteointegração secundária(26,43,60).

O índice morfológico cortical (MCI) é, no nosso entender, o mais importante parâmetro na indicação específica dessa haste, já que relaciona de forma direta a geometria do componente protético com a morfologia do fêmur, proporcionando assim uma inter-relação de continente e conteúdo a mais estreita possível na região metafisária, local onde se dá a fixação primária e é esperado o crescimento ósseo. Assim, para os fêmures ditos "em trombeta", ou seja, os que possuem sua porção epifisiometafisária marcadamente mais larga em relação à diáfise, apresentam a melhor indicação, o que também é observado na literatura(7,46,65).

O total de pontos obtidos por paciente no somatório desses quatro itens leva à indicação da haste femoral e sua forma de fixação, com ou sem cimento. Assim, quando esta pontuação for superior a 5, a haste CLS não estaria indicada; no entanto, em nossa experiência, nem sempre fomos rígidos para todos os parâmetros e a indicamos para alguns pacientes que apresentavam um bom estojo ósseo e morfologia femoral favorável à haste CLS, ainda que sua idade cronológica elevasse a pontuação final. Essa flexibilidade com relação à indicação também é observada nos trabalhos de Bläsius et al.(7) e de Mahomed et al.(46).

Quando analisamos os resultados para o MCI, que é a quantificação da morfologia do fêmur, verificamos que 9 (19,1%) fêmures possuíam um formato cilíndrico, o qual não é o for-mato de eleição para a hate CLS: pacientes 2, 9, 10 (bilateral), 18 (bilateral), 21 e 32 (bilateral). No entanto nenhum deles apresentou qualquer tipo de intercorrência intra-operatória ou complicação pós-operatória, tal como dor na face anterior da coxa, complicação freqüentemente relatada pelos autores.

Em conseqüência do formato do fêmur, fomos obrigados, nesses pacientes, a introduzir no canal femoral uma haste de tamanho um pouco menor do que o dito ideal, ou seja, aquela que preenchesse o máximo possível o canal. Talvez a necessidade, ou preocupação, de introduzir o componente femoral não-cimentado, como regra, com o máximo de contato e pressão possível no canal nem sempre seja real(1). Não observamos nesses pacientes alterações na evolução, em relação aos demais do nosso estudo.

Entendemos, ainda, que, na tentativa de sempre utilizar uma haste de maior tamanho possível, ficamos próximos de provocar uma fratura femoral ou mesmo fresar exageradamente o endósteo, substrato que, sem dúvida, será fundamental na osteointegração secundária pretendida(42).

No nosso grupo de pacientes nenhum apresentava obesidade tida como grave ou muito grave. Nos procedimentos em que os pacientes eram portadores de obesidade discreta, 2 (4,2%), ou moderada, 7 (14,9%), não encontramos no seguimento relação direta com complicações, como sinais sugestivos de soltura, que receávamos pudesse ocorrer. Isso talvez se explique pelo número não tão grande de procedimentos por nós avaliados e, talvez, por um seguimento ainda não tão lon-go. Não encontramos na literatura trabalhos compatíveis que usem o índice de massa corporal (IMC) para avaliação.

Apesar de não ressaltado na literatura, tivemos sangramento médio intra-operatório de 518,3 mililitros. Consideramos uma média bem razoável, já que não houve necessidade de reposição intra-operatória como rotina. Atribuímos essa média a uma boa hemostasia e à via de acesso(33,54).

Em duas cirurgias, como complicação intra-operatória, ocorreu fratura do fêmur, quando da introdução do componente femoral, que foi resolvida pela troca do componente por um número imediatamente inferior e por meio de amarrilhas, com fios de aço, na região metafisária e suspensão da carga por seis semanas. Em nenhum dos dois casos houve complicações na avaliação final dos resultados. Essa não é uma complicação rara nas próteses totais não-cimentadas e muitas vezes a fratura nem é diagnosticada no intra-operatório, sendo a feitura de amarrilhas considerada o suficiente para a boa evolução(30,38,44,63,68).

Tivemos três (6,4%) complicações pós-operatórias imediatas. O paciente 19 apresentou secreção serossanguinolenta na ferida operatória e permaneceu internado por 14 dias, em uso de antibioticoterapia endovenosa (Peflacin, 800mg de 12 em 12 horas). Mesmo sendo o resultado da cultura negativo, consideramos como uma infecção superficial frustra ou resolvida; o paciente teve alta e evoluiu sem qualquer alteração clínica ou radiográfica. O paciente 20 evoluiu no pós-operatório imediato com a formação de hematoma, devido a falha no sistema de aspiração a vácuo da ferida, o que foi resolvido por meio de aspiração do conteúdo sanguinolento e curativos compressivos.

O paciente 29 desenvolveu trombose venosa profunda (TVP), comprovada por flebografia. Permaneceu internado por 17 dias e submeteu-se a tratamento de rotina específico; evoluiu sem qualquer outra complicação. Apesar de termos tido apenas um (2,1%) caso de TVP, Pellegrini Jr. et al.(55) referem 22,5% de TVP e Molla(51) relata índices próximos de 40%, quando todos os pacientes são avaliados no pós-operatório por flebografia.

Na avaliação dos resultados pós-operatórios tardios, a dor não foi citada, nem mesmo como leve, em 33 (70,2%) artroplastias. Foi tida como leve, ou seja, um desconforto que não aparecia em repouso nem tampouco interferia nas atividades de vida diária, após 14 (29,8%) artroplastias e nenhum paciente a relatou como importante. Resultados semelhantes com esta haste são referidos(7,60,65).

No entanto, a dor, que normalmente ocorre na face anterior da coxa, mesmo em repouso, e que às vezes é limitante, em-bora nem sempre radiologicamente sugestiva de soltura, é quase uma unanimidade no seguimento das próteses totais nãocimentadas, principalmente naquelas com ancoragem distal, ou na região diafisária(5,9,15,18,20,25,38,68).

Quanto ao índice de satisfação pessoal, um dos objetivos deste trabalho, apenas em quatro (8,5%) cirurgias foi considerado insatisfatório, índice que nos parece bastante razoável e que é concordante com os trabalhos de Spotorno et al.(65), Bläsius et al.(7) e Robinson et al.(60), também realizados com a haste CLS, usando metodologia comparável.

Quando avaliamos a osteopenia, verificamos que em 11 (23,4%) fêmures não havia qualquer alteração, em 8 (17,0%) esta era bem pronunciada estendendo-se inclusive à diáfise femoral e, na maior parte, 28 (59,6%) restantes, as alterações eram restritas ao pequeno e, no máximo, ao grande trocanter. Fato sugestivo de adaptação na mudança das forças que incidem sobre a articulação, transferência distal das forças, comumente observada com este tipo de haste(4,7,46,60,65).

Na última análise, em 37 (78,8%) fêmures não observamos a formação de pedestal. Consideramos sua formação, de modo parcial, em 9 (19,1%) avaliações e de pedestal total, ou seja, obliteração total do canal femoral de cortical a cortical, imediatamente abaixo da ponta da haste, em apenas uma (2,1%) avaliação. Esses são índices inferiores aos relatados com outros tipos de hastes sem cimento(5,9,21,48,69). Esse baixo índice de formação de pedestal se deve à fixação metafisária da haste CLS, sem que exista qualquer compressão nas corticais distais, como ocorre na fixação diafisária. Ainda, segundo Gustilo & Pasternak(32), as próteses confeccionadas com liga de titânio, em razão da biocompatibilidade e pequeno módulo de elasticidade, apresentam menor formação de pedestal. Resultados percentualmente semelhantes com a haste CLS(7,60,65).

Consideramos que sinais de perda de massa óssea nas regiões dos trocanteres maior e menor, que se estendem à diáfise, ou por toda a extensão do implante, respectivamente graus 3 e 4 de Turíbio(69), mesmo sem dor, são sinais sugestivos de soltura, parâmetros que constatamos em sete (14,9%) avaliações. Da mesma forma, quando observamos formação de "pedestal total", associado a dor, mesmo que de leve intensidade, também consideramos como um sinal sugestivo de soltura, parâmetro verificado em uma (2,1%) avaliação.

Consideramos esse método de avaliação bastante simples e prático; no entanto, até o presente momento, não realizamos nenhuma revisão para que pudéssemos comprovar, ou não, os sinais sugestivos de soltura. Essa constatação intra-operatória também é normalmente necessária para se confirmar a soltura dos componentes, mesmo por métodos mais complexos, radiográficos ou não(16,31,34,47,50,68).

Quando, finalmente, consideramos o conjunto de todos os itens analisados para se ter uma avaliação global final dos resultados, levando em conta a presença de sinais sugestivos de soltura, constatamos 39 (83,0%) resultados satisfatórios. Por outro lado, se tivéssemos considerado também nessa avaliação os casos em que os pacientes deram nota igual ou inferior a 7 para o índice de satisfação pessoal, teríamos um índice de resultados satisfatórios um pouco menor, 35 (74,5%). No entanto, não consideramos essa segunda possibilidade, uma vez que a insatisfação desses pacientes se relacionava à expectativa com o resultado da cirurgia e ao humor individual, não estando em nenhum caso relacionada à dor, considerada importante.

No nosso entender, o sucesso da prótese total do quadril está apoiado em três pontos básicos: primeiro à escolha correta da prótese, principalmente com relação à sua fixação, respeitando a presença ou não do potencial de osteointegração secundária, portanto se deve ser cimentada ou não. Nesse último caso, trata-se principalmente de uma escolha individual do cirurgião, para a qual tem grande peso sua experiência pessoal. O segundo ponto refere-se à técnica operatória; seja qual for a prótese escolhida e o método de fixação empregado, ela deve sempre ser implantada dentro da mais apurada técnica. E o terceiro ponto refere-se ao paciente, que nem sempre pode ser selecionado, levando em conta sua situação sociocultural, associada às suas características físicas individuais, inclusive imunológicas(17).

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