Estudo radiográfico da coluna cervical em crianças com artrite reumatóide juvenil*

A artrite reumatóide juvenil (ARJ) é a mais comum forma de artrite crônica na infância, afetando cerca de 250.000 crianças nos Estados Unidos, não havendo estudo semelhante de prevalência no Brasil. O acometimento da coluna vertebral nessa patologia, embora muitas vezes esquecido, também é comum, principalmente da coluna cervical(2,12,17,33). Considerações sobre a coluna cervical nessas crianças são, portanto, extremamente importantes; uma das formas de diagnóstico dessa entidade é através de avaliação radiográfica da coluna cervical.

O acometimento da ARJ na coluna cervical leva a sintomas como dor e rigidez(20), podendo evoluir para diversos tipos de instabilidade, algumas inclusive com risco de morte súbita. Ocasionalmente, o paciente pode ser assintomático(5). A inflamação causada pela patologia pode diminuir o crescimento dos corpos vertebrais tanto em altura como no diâmetro ântero-posterior. Os discos intervertebrais também podem estar diminuídos em altura(7). Fusão das articulações apofisárias é a alteração mais característica na coluna cervical. Os corpos vertebrais nas áreas de fusão podem crescer de forma anormal e tornar-se menores que os corpos vertebrais adjacentes.

Fraturas dos corpos vertebrais em compressão podem ocorrer, sendo relacionadas ao uso de corticóide(13). Envolvimento clínico da coluna como um todo pode ser encontrado em 60% dos pacientes e alterações radiográficas são vistas em 27 a 80% dos casos(14,32,34).

As principais alterações na coluna cervical podem ser divididas em:

1) Subluxação atlanto-axial: é a alteração mais comum identificada em adultos com artrite reumatóide. Ocorre em 1 em cada 30 pacientes com evidência mínima de artrite reumatóide, 1 em cada 15 pacientes com doença clínica e 1 em cada 5 pacientes hospitalizados por artrite reumatóide(4). A incidência da subluxação atlanto-axial está relacionada mais com o tempo de patologia do que com a idade do paciente(28,37). A insuficiência do ligamento transverso, causada pela inflamação, variando desde atrofia até sua completa destruição pelo tecido de granulação reumatóide, é responsável pela subluxa-(1,23). Se a lesão é progressiva, os pacientes freqüentemente têm alterações neurológicas porque o odontóide passa a comprimir a medula cervical, ocorrendo ocasionalmente insuficiência arterial vertebrobasilar. Os sinais neurológicos presentes na subluxação atlanto-axial incluem: alteração no território das primeiras duas divisões do nervo trigêmeo, lesões do trato piramidal e dos tratos sensitivos, e fasciculações(23). Há vários relatos de pacientes adultos que morreram subitamente pela lesão. Se a subluxação é importante e surgem sinais neurológicos, o tratamento cirúrgico torna-se arriscado, com níveis aumentados de morbidade. Portanto, é importante fazer o diagnóstico precoce e considerar a fusão atlanto-axial em estágios iniciais.

Pouco se conhece sobre a incidência em crianças, mas ela tende a ser inferior à no adulto(17). Estima-se que 20% das crianças apresentem distância atlanto-axial maior que 4,5 (18). Alguns autores consideram subluxação atlanto-axial em crianças quando o espaço entre o odontóide e a borda posterior do arco anterior de C1 é maior que 4mm(5,17,29); outros consideram patológico acima de 5mm; um terceiro grupo de autores aceita 4 a 5mm para crianças menores que 8 anos e até 3mm para crianças mais velhas(11). Em flexão, esses valores tendem a ser maiores que em extensão(3). A hipermobilidade aparente do atlas em relação ao áxis observada em algumas crianças pode ser explicada pela frouxidão do ligamento atlan-to-axial anterior e do ligamento transverso do atlas(8,26,38). Em adultos, o valor normal é até 3mm(15,23); um valor maior que 8 a 10mm apresenta indicação de tratamento cirúrgico(5).

2) Invaginação basilar: ocorre por erosão das articulações atlanto-axiais e atlanto-occipitais, levando à migração superior do processo odontóide em direção ao forame magno. A incidência em adultos varia de 5 a 32%. A incidência em crianças tende a ser bem menor. Os sintomas variam desde cervicalgia e dor occipital(22), vertigem, perda do equilíbrio, alteração visual, diplopia, disfagia (por insuficiência vertebrobasi-lar)(5) até tetraparesia e morte súbita. Disfunção urinária é um importante fator de alerta(5). Alterações sensitivas e motoras são observadas em até 85% dos pacientes com sintomas. Entretanto, a maioria das pessoas afetadas permanece assintomática até a segunda ou terceira décadas de vida, quando podem passar a apresentar os sintomas. Em alguns casos, a invaginação basilar pode ser confundida com esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, tumores de fossa posterior ou lesões traumáticas(11).

Tachdjian(36) diferencia os termos invaginação ou impressão basilar de platibasia. Platibasia é utilizada quando o ângulo formado pela intersecção do plano da fossa anterior com o plano do clivus está diminuído. O ângulo basal, que é forma-do pela intersecção dos planos do osso esfenóide com o clivus, varia de 115 a 145 graus em indivíduos normais. Platibasia ocorre quando o ângulo basal é maior que 145 graus.

Na presença de invaginação basilar, o ângulo basal pode estar normal ou aumentado, indicando que invaginação basilar pode estar presente sem platibasia, ou vice-versa(31).

A invaginação basilar pode ser congênita ou adquirida. A forma congênita ocorre em associação com outros defeitos vertebrais, como na síndrome de Klippel-Feil, alterações do processo odontóide, hipoplasia do atlas, arco posterior do atlas bífido, ou sinostose atlanto-occipital(11). A forma adquirida é encontrada em associação com raquitismo, doença de Morquio, osteogênese imperfeita, osteomalacia, displasia espondiloepifisária e doença de Paget(11,31), incluindo-se nesse grupo a artrite reumatóide e a artrite reumatóide juvenil.

3) Subluxação subaxial: é causada por artrite das facetas articulares e flacidez ligamentar, além de degeneração discal. Pode ocorrer em vários níveis. Os critérios utilizados para a avaliação da subluxação subaxial são os de White & Panjabi: desalinhamento da borda posterior de um corpo vertebral em relação ao inferior maior que 3,5mm ou angulação entre as bordas posteriores de corpos vertebrais adjacentes maior que 11 graus. Outra forma de mensurar essa alteração é medindo a translação relativa da vértebra em milímetros e exprimindoa como percentagem do diâmetro total ântero-posterior do cor-po vertebral imediatamente inferior(5). A incidência em adultos pode chegar a até 60%(30).

Pouco se tem na literatura sobre os valores em crianças normais dos diferentes métodos para avaliação da invaginação basilar(8). Os artigos originais de Ranawat e Redlund-Johnell & Petterson apresentam valores apenas relacionados a adultos. Como nesses métodos o tamanho do processo odontóide influencia no resultado final, é de esperar que as crianças apresentem valores normais menores que os dos adultos. Tachd-jian(36) sugere o uso do método de McGregor(24), considerando como limite o ápice do odontóide até 4,5mm acima da linha de McGregor. Outros autores(40) levam em consideração a instabilidade entre o occipício e C1, considerando como critérios de instabilidade C0-C1-C2 os seguintes parâmetros:

Rotação axial C0-C1 para o lado maior que 8 graus;

Translação C0-C1 maior que 1mm (fig. 1);

Projeção C1-C2 na radiografia em AP maior que 7mm;

Rotação axial C1-C2 para um lado maior que 45 graus;

Translação C1-C2 maior que 4mm (fig. 1);

Distância entre a porção posterior do corpo de C2 ao arco posterior de C1 menor que 13mm (fig. 1).

Neste estudo, todas as crianças preenchiam critérios gerais para o diagnóstico de artrite reumatóide juvenil(6) (American College of Rheumatology), que são os seguintes:

1) Idade de início inferior a 16 anos;

2) Artrite em uma ou mais articulações definida por edema, ou pela presença de dois ou mais dos seguintes sinais: limitação articular, dor à palpação ou movimentação e calor;

3) Duração mínima da doença: 6 semanas;

4) Tipo de início da doença durante os 6 primeiros meses - pauciarticular: 4 ou menos articulações envolvidas; poliarticular: 5 ou mais articulações envolvidas; sistêmica: febre intermitente e artrite;

5) Exclusão de outras doenças reumáticas.

Vários são os métodos descritos na literatura para a avaliação radiográfica da invaginação basilar; os mais utilizados são os seguintes:

A) Linha de McRae(25): Une as margens anterior e posterior do forame magno na radiografia de perfil. No adulto, o ápice do processo odontóide não deve ultrapassar essa linha; a porção superior do odontóide normalmente fica a 1cm abaixo da margem anterior do forame magno.

B) Linha de Chamberlain(9): Une a margem posterior do forame magno à margem posterior do palato duro na radiografia de perfil. No adulto, o ápice do odontóide não deve estar acima de 3mm dessa linha. Acima de 6mm, é considerado patológico.

C) Linha de McGregor(24): Une a margem posterior do palato duro ao ponto mais caudal do osso occipital, também na radiografia de perfil. Nos adultos normais, o ápice do processo odontóide não deve estar mais do que 4,5mm acima dessa linha.

D) Método de Ranawat(25): Traça-se uma linha que une a massa anterior do atlas a seu arco posterior. Mede-se então a distância entre essa linha e o centro da imagem do pedículo do áxis por meio de outra linha que deve ser paralela ao eixo maior do odontóide. Quando, devido à posição levemente oblíqua da radiografia, são observados os dois pedículos, o autor orienta marcar um ponto no meio das imagens desses pedículos. Morizono et al.(27) traçam esta segunda linha perpendicular à primeira. Em adultos normais, essa distância não deve ser inferior a 13mm. Os valores médios para adultos são de 17mm ± 2 para homens e 15mm ± 2 para mulheres(25). Em japoneses, os valores foram de 13 a 21mm para homens e 12 a 21mm para mulheres(21). Esses valores não são alterados com a posição da cabeça em flexão, extensão ou neutro(22).

O método de Ranawat mede a invaginação basilar causada por lesão no segmento C1-C2, enquanto o método de Redlund-Johnell mede a lesão no segmento occipício-C2(22).

E) Método de Redlund-Johnell & Petterson(31): mede-se a distância entre a borda inferior do corpo do áxis e a linha de McGregor na radiografia de perfil. A linha que une a base do odontóide à linha de McGregor deve ser perpendicular a esta última. A média em homens normais foi de 41,6mm ± 4,0 e, em mulheres, 37,1mm ± 4,3. Em mulheres adultas normais, esse valor não deve ser inferior a 29mm, e em homens normais, não inferior a 34mm(31). Em japoneses adultos, estes valores são semelhantes(27).

Os valores encontrados nesse método também são idênticos em flexão, extensão ou em posição intermediária.

O método de Redlund-Johnell em adultos tende a apresentar valores anormais em menor número de pacientes se comparado com o método de Ranawat, ou seja, tende a ser anormal em pacientes com invaginação basilar mais avançada(21). Morizono et al. realizaram ressonância nuclear magnética em 20 pacientes com o diagnóstico de invaginação basilar pelo método de Redlund-Johnell e identificaram compressão medular pelo odontóide em todos os casos(27).

F) Método de Fishgold & Metzger(16): Na radiografia de frente, traça-se a linha digástrica, que corresponde à junção dos processos mastóides com a base do crânio. Mede-se então a distância entre o odontóide e essa linha. O odontóide, em adultos normais, não deve estar menos que 10mm abaixo dessa linha.

G) Método de Wackenhein(11): Uma linha é traçada ao longo da superfície cranial do clivus. Essa linha deve ser normalmente tangente ou mesmo interceptar a ponta do odontóide. Protrusão do processo odontóide posteriormente a essa linha é indicativa de invaginação basilar (fig. 3).

Existem outras formas de medir a invaginação basilar através de radiografias, como a distância entre a base do odontóide e a linha de Chamberlain(10), e o método de Bull, que mede o ângulo entre a linha ao longo do palato duro e a linha ao longo do plano do atlas. Esse método é válido apenas para pacientes em posição prona(30). Clark et (10) avaliam a relação do arco anterior do atlas com o áxis. Normalmente, o atlas está adjacente à porção superior do odontóide. Se o arco do atlas estiver adjacente à base do odontóide ou ao corpo do áxis, invaginação basilar moderada a grave poderá estar presente. Outros métodos descritos em literatura são: Power's ratio e o método de Rothman e Wiesel(11).

MATERIAL E MÉTODOS

Um grupo de 53 crianças com artrite reumatóide juvenil que se enquadravam nos critérios do American College of Rheumatology foi acompanhado durante um período de seis meses no ambulatório de Reumatologia. Dessas, 30 crianças eram do sexo feminino e 23 do masculino. A média de idade foi de 12,27 anos, variando de 3 a 21 anos. O tempo médio de doença foi de 8,8 anos, variando de 1 a 14 anos. Após consentimento dos pais, as crianças entraram em um protocolo, que consistia em história sucinta e exame físico dirigido principalmente a alterações presentes na coluna cervical. Na história, as seguintes informações foram obtidas: - idade do paciente; - idade de início da patologia; - forma da artrite reumatóide juvenil (pauciarticular, poliarticular, sistêmica); - medicação em uso(35); - queixa do paciente e localização da dor, em especial a presença de cervicalgia; - outras patologias associadas; - curso da patologia

As crianças foram classificadas em classes radiológica e funcional, de acordo com Steinbroker:

Classe radiológica: - grau I: radiografia normal e/ou aumento de partes moles; - grau II: osteoporose; - grau III: cistos, erosões e/ou diminuição do espaço articular; - grau IV: anquilose;

Classe funcional: determinado após o desaparecimento da rigidez matinal, sendo realizado a partir de dados da anamnese e exame físico. Pode alterar-se no decorrer da doença. - Grau I: capacidade funcional completa, com condições de executar todas as atividades de vida diária sem restrições. - Grau II: capacidade funcional para executar todas as atividades de vida diária, apesar de desconforto ou limitação da mobilidade em uma ou mais articulações. - Grau III: capacidade adequada para executar pouca ou nenhuma das atividades habituais, incluindo cuidados pessoais. - Grau IV: paciente confinado a cadeira de rodas ou limitado ao leito, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal.

O exame físico geral foi realizado procurando-se notar a presença de inflamação, dor à movimentação e rigidez nas diversas articulações. A seguir, a coluna cervical era examinada. Através de goniômetro, as amplitudes de movimento em flexão, extensão, inclinação lateral e rotação para direita e esquerda eram mensurados de forma independente por dois examinadores. Avaliaram-se o tônus muscular, reflexos profundos e presença de clono, em busca de sinais de lesão do trato piramidal. A presença ou não de artrite ativa atual era determinada.

O fator reumatóide foi obtido em todas as crianças, utili-zando-se os métodos do látex e Waaler-Rose.

Após isso, as crianças foram encaminhadas para a realização das seguintes radiografias, sempre com o mesmo técnico:

frente, perfil, transoral, perfil em flexão e extensão máximas. A distância entre o foco e o filme também foi de 150cm. Das 53 crianças, cerca de 43 realizaram todas as radiografias propostas e continuaram no estudo. As radiografias de perfil fo-ram centradas em C2. Estas radiografias foram então analisadas, observando-se: - grau de osteopenia; - erosão do ápice do odontóide; - anquilose facetária; - subluxação atlanto-axial; - subluxação subaxial, avaliada pelo método de White & Panjabi; - subluxação rotatória do atlas; - invaginação basilar; - calcificação focal de partes moles.

A subluxação atlanto-axial foi avaliada pelo intervalo atlanto-axial e pela medida do canal vertebral ao nível de C1, também chamado de intervalo atlanto-axial posterior.

A invaginação basilar foi avaliada pelos métodos de Mc-Rae, McGregor, Chamberlain, Ranawat, Redlund-Johnell & Petterson e Fishgold & Metzger e Wackenhein. Para cada método, as distâncias foram medidas, obtendo-se média e des-vio-padrão. Em alguns casos, foi impossível aplicar determinado método em determinada radiografia.

Procurou-se então correlacionar a clínica do paciente com as alterações radiográficas presentes.

RESULTADOS

Dentre as 53 crianças que foram examinadas com ARJ, em 43 foram realizadas as radiografias propostas. Os resultados estão mostrados no quadro 1.

As 53 crianças foram divididas segundo a forma de artrite reumatóide juvenil, de acordo com o gráfico 1.

O fator reumatóide foi positivo em 6 crianças, correspondendo a 11,32% do número de casos totais; a distribuição nos diversos subtipos está mostrada no gráfico 2.

A distribuição das crianças nos diversos graus de classe radiológica e classe funcional está descrita na tabela 1.

O intervalo atlanto-axial foi em média de 2,82mm, variando de 1 a 6mm. O intervalo atlanto-axial posterior foi em média de 21,66mm, variando de 15mm a 32mm, com desvio-padrão de 4,07.

Os métodos para avaliação da invaginação basilar mostraram os resultados que constam na tabela 2.

O sinal "-" indica que o processo odontóide está abaixo da linha e o sinal "+" indica que o odontóide está acima da linha.

Quanto ao método de Wackenhein, em 14 crianças (40%) a linha tangenciava o ápice do odontóide, em 19 (54,29%) a linha estava cranialmente ao odontóide e em 2 (5,71%) a linha interceptava o odontóide. Entretanto, em nenhum caso o odontóide estava protruso posteriormente a essa linha.

O índice de aplicabilidade nas radiografias das crianças com ARJ está demonstrado na tabela 2.

Subluxação atlanto-axial (intervalo atlanto-axial maior que 5mm) foi observada em 2 das 43 crianças, correspondendo a incidência de 4,65%. Se considerarmos como 4mm o máximo aceitável, então 4 crianças poderiam ser enquadradas nessa categoria. Dessas crianças, 2 apresentavam a forma sistêmica, 1 era poliarticular e 1 pauciarticular. Nenhuma dessas crianças apresentava fator reumatóide positivo.

Subluxação subaxial (angulação maior que 11 graus ou desvio maior que 3,5mm)(39) foi observada em 2 crianças (4,65%). Nenhuma dessas crianças apresentava sintomas neurológicos, embora uma delas tivesse 20 graus de angulação em flexão máxima da coluna cervical.

Subluxação rotatória do atlas foi encontrada em apenas uma criança (2,33%).

Erosão do processo odontóide foi observada em 9 das 43 crianças (20,93%).

Anquilose facetária ocorreu em 10 das 43 crianças (23,26%); destas, 7 crianças apresentavam anquilose C2-C3 (70%) e as outras, anquiloses múltiplas.

Em 2 das 43 crianças (4,65%), havia calcificação ectópica ao nível C1-C2.

Das 53 crianças analisadas clinicamente, apenas 11 (20,75%) apresentavam doença ativa; a criança com invaginação basilar e uma das crianças com subluxação atlanto-axial fo-ram internadas durante o acompanhamento por atividade da doença reumatóide.

Cerca de 92,5% das crianças apresentavam alguma diminuição da mobilidade cervical, quer seja em flexão, extensão ou rotação, com média de flexão de 50,52 graus, e de extensão de 51,98 graus. Entretanto, apenas 5 crianças apresentaram queixas de diminuição da mobilidade cervical.

DISCUSSÃO

Complicações neurológicas desenvolvemse menos comumente em crianças que em adultos com artrite reumatóide. Fried et al.(17) afirmam que 29 (31%) de 92 crianças com ARJ avaliadas tinham evidência clínica de envolvimento da medula. Dessas, cerca de 5 apresentavam subluxação atlanto-axial; 4, anquilose das facetas articulares; e nenhuma, subluxação subaxial ou invaginação basilar. Em pacientes com sintomas cervicais, a progressão radiográfica tem sido observada em 35% a 80% dos pacientes e a progressão neurológica em 15% a 36%(5).

As radiografias comuns são a base para a avaliação radiográfica da coluna cervical reumatóide(5). Embora a ressonância magnética (RM) seja o melhor método para demonstrar compressão nervosa secundária à subluxação ou pannus sinovial, ela ainda é cara, consome tempo e muitas vezes não está disponível em nosso meio. Outros métodos, como a planigra-fia(5) e a tomografia computadorizada, também podem ser utilizados. A tomografia computadorizada, especialmente quando usada com contraste intratecal, é muito útil em demonstrar compressão da medula em pacientes com doença reumatóide da coluna cervical(5). Porém, as radiografias simples representam o método mais prático e eficaz para avaliação dessas crianças.

As bordas anterior e posterior do forame magno em alguns casos são difíceis de identificar corretamente nas radiografias comuns de perfil(4,5,30). Isso explica o índice de aplicabilidade do método de McRae e Chamberlain ser de 81,4% e 97,7%. O pior resultado do método de McRae deve-se à dificuldade maior em avaliar a posição exata da borda anterior do forame magno. A média do método de McRae foi de -7,33mm.

O método de McGregor, embora tenha sido obtido em todas as crianças estudadas e considerado mais fácil de ser aplicado que os métodos de McRae e Chamberlain, apresenta alguns problemas, pois leva em conta o ápice do odontóide, que pode estar erodido, ou mesmo sobreposto aos mastóides na radiografia de perfil, tornando-o difícil de ser identificado(4,30). Outro problema é que nem sempre o palato duro aparece nas radiografias de perfil(29) e, por não fazer parte da base do crânio, a presença de palato alto pode mascarar o diagnóstico de invaginação basilar por esse método(4). Como o palato duro não faz parte da base do crânio, é importante que a radiografia seja realizada em flexo-extensão neutra, já que a hiperextensão da cabeça aumenta a distância entre a linha de McGregor e o odontóide, enquanto a hiperflexão causa o contrário. Entretanto, o método de McGregor define a posição do ápice do odontóide, o que é importante do ponto de vista clínico, já que o odontóide pode impactar na região cervicomedular. Atualmente existe a tendência de aceitar em adultos valores maiores para o método de McGregor (acima de 9mm)(30).

O método de Fishgold & Metzger foi o que apresentou maior dificuldade em sua aplicação. Isso ocorre devido à dificuldade em determinar com clareza a linha digástrica na incidência de frente ou transoral e, por vezes, a dificuldade em delimitar a borda anterior do processo odontóide, muitas vezes sobreposta pelos incisivos superiores. Esses achados são compartilhados por outros autores(4); o próprio autor do método recomenda o uso de planigrafias, o que o torna dispendioso.

O método de Wackenhein mostrou aplicabilidade baixa em crianças com ARJ (81,4%), devido à dificuldade em observar claramente o clivus em alguns casos.

O método de Ranawat não leva em conta o ápice do processo odontóide, não varia de acordo com a posição da cabeça e é facilmente mensurável. Não foi encontrado, entretanto, nenhum estudo que mostre os valores normais para crianças. Como esse método leva em conta indiretamente o tamanho do corpo do áxis, é de esperar que os valores normais em adultos não sejam aplicáveis em crianças, pelo menos nas mais jovens. É interessante notar que Copley et al.(11) citam que a coluna cervical infantil se aproxima do tamanho adulto exatamente em torno de 8 anos.

O método de Redlund-Johnell & Petterson também independe do ápice do odontóide, não varia com a posição da cabeça, sendo facilmente aplicável. Poderá apresentar problemas quando a base do áxis estiver alterada ou quando a linha de McGregor não puder ser identificada.

Vários estudos mostram que o intervalo atlanto-axial medido na radiografia de perfil não é um método confiável para discriminar pacientes com artrite reumatóide de pacientes com déficits neurológicos(5). Nesses casos, o uso do intervalo atlan-to-axial posterior menor ou igual a 14mm apresenta sensibilidade (capacidade de detectar pacientes com paralisia) de 97%, contra 58% com o uso do intervalo atlanto-axial anterior maior que 8mm. A especificidade dos dois métodos é semelhante e gira em torno de 52%. Outro ponto a acrescentar é que o espaço disponível para a medula cervical não é necessariamente igual ao espaço medido na radiografia de perfil, uma vez que o pannus sinovial diminui o diâmetro disponível do canal e não é visto nas radiografias.

Em nosso estudo, a média do intervalo atlanto-axial foi de 2,82mm para crianças com ARJ. Nenhuma criança com ARJ, mesmo aquelas com subluxação atlanto-axial, apresentou valores anormais para o intervalo atlanto-axial posterior (menor que 13mm). Da mesma forma, nenhuma criança apresentava dor ou alterações neurológicas associadas à subluxação atlan-to-axial, o que confirma a observação de Hensinger et al.(18). Entretanto, apenas 4 crianças (9,30%) apresentaram intervalo atlanto-axial maior que 4,5mm, valor bem inferior aos 20% relatados por Hensinger et al.(18).

Em pacientes com subluxação subaxial, da mesma forma, o diâmetro residual do canal vertebral visto na radiografia de perfil é um método mais útil que a percentagem de deslocamento da vértebra, embora o pannus sinovial também interfira nessa medida. Clark et al.(10) sugerem RM em adultos cujo diâmetro do canal subaxial posterior seja menor que 14mm.

Uma das crianças que apresentavam subluxação atlantoaxial era pauciarticular, achado semelhante ao descrito por Fried et al.(17). Esse subtipo de ARJ é considerado o menos agressivo do ponto de vista articular. Esses achados, entretanto, indicam que, mesmo nesse subtipo clínico, o especialista deve estar atento à possibilidade de alterações graves na coluna cervical.

Não houve correlação entre o fator reumatóide positivo e maior incidência de subluxação atlanto-axial, já que os pacientes com FR+ não apresentavam subluxação atlanto-axial.

A distribuição das classes funcionais de acordo com a forma clínica mostra que a forma pauciarticular apresenta em média a melhor classe funcional, seguida da forma poliarticular e, por último, da forma sistêmica. O mesmo ocorre com a divisão pela classe radiográfica.

CONCLUSÕES

1) Crianças que apresentam classe funcional mais avançada são as mais predispostas a desenvolver instabilidade do segmento cervical superior. Já a classe radiológica não é um bom parâmetro para tal.

2) Mesmo pacientes com a forma pauciarticular podem apresentar instabilidade do segmento cervical superior, em-bora a forma sistêmica seja a mais associada a instabilidade.

3) Não foi observada relação entre a presença do fator reumatóide positivo e a maior incidência de subluxação atlantoaxial.

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