Manuseio da dor radicular da hérnia discal lombar com o uso de betametasona por via epidural*

A dor ciática, como conseqüência de hérnia discal lombar, é problema bastante freqüente, para o qual as indicações de tratamento variam do conservador à cirurgia.

Os mecanismos fisiopatológicos básicos existentes em uma ciatalgia são ainda escassamente entendidos(16,21). A deformação mecânica das raízes lombares é, provavelmente, um mecanismo importante; contudo, esse fator mecânico não pode explicar todos os casos de ciatalgia(7,11,14). Recentemente, foi demonstrado, experimentalmente, que o núcleo pulposo autólogo pode induzir acentuadas alterações histológicas e funcionais nas raízes nervosas, quando aplicado epiduralmente. Embora os mecanismos exatos envolvidos não fos-sem totalmente entendidos, ficou evidenciado que existia uma reação inflamatória presente(15). Reações inflamatórias têm sido sugeridas como tendo um papel importante na ciatalgia causada pela hérnia de disco(7,12,13,14,20).

Na última década, definiu-se, gradativamente, tendência para o tratamento conservador na grande maioria dos casos de hérnia discal lombar. O tratamento através do uso de corticóide epidural é mostrado como uma opção favorável de tratamento, em alguns trabalhos, cujos resultados são controvertidos por pequeno número de autores.

As drogas mais freqüentemente utilizadas têm sido a metilprednisolona ou a triamcinolona. Sicard(22), em 1901, foi o primeiro autor a descrever o uso de anestésico local, por via epidural, para tratamento da dor vertebral.

O primeiro registro de uso de corticóide por via epidural foi feito por Robecchi & Capra(18) com uso de hidrocortisona.

O objetivo do presente trabalho foi verificar a eficácia da betametasona no manuseio da dor radicular causada pela hérnia discal lombar.

MATERIAL E MÉTODO

O critério para admissão ao estudo foi a existência de queixa de dor do tipo radicular lombar, acompanhada pela positividade dos sinais clínicos de tensão da raiz e a confirmação por imagem (TC ou RNM) da existência de hérnia discal, em nível e situação compatíveis com o trajeto de distribuição radicular da dor no membro correspondente e com alterações sensitivas subjetivas.

Foram excluídos pacientes que tinham cirurgia prévia de hérnia discal ou diagnóstico incorreto.

Com o apoio de experiências prévias(3,4,6,17), realizamos, em alguns casos, uma segunda injeção, após 14 dias da primeira, sempre que houvesse melhora parcial dos sintomas. Aos pacientes que não referiram significante melhora com a primeira injeção, não foi proposta uma segunda.

A técnica utilizada foi a de puncionar, com o paciente sentado, o espaço interlaminar e, imediatamente após a colocação da agulha no espaço epidural, giramos o bisel desta para o lado da dor. Colocamos o paciente em decúbito lateral, sobre esse lado, visando concentração do líquido injetado no local e, nessa posição, injetamos a medicação.

Em todos os pacientes, foi usada a mesma dose de corticóide, 15mg de dipropionato de betametasona e 6mg de fosfato dissódico de betametasona (Diprospan), veiculada em 3ml de marcaína a 0,5%.

Este estudo incluiu 45 casos de hérnia lombar, dos quais 26 eram do sexo masculino e 19 do feminino. A média de idade foi de 41 anos, com variação de 73 (o mais velho) a 19 anos (o mais jovem).

Com relação ao nível da hérnia, 24 foram ao nível L5S1, 19 ao nível L4L5 e em dois pacientes nos níveis L4L5 e L5S1.

A duração dos sintomas variou de oito dias (dois pacientes) a dez anos e a média foi de quatro meses. Vinte e três pacientes haviam sido tratados previamente com AINH e corticóide por via sistêmica. Quatorze haviam usado apenas AINH; dois dos pacientes haviam feito somente fisioterapia como tratamento prévio; em seis casos, o tratamento prévio incluiu AINH, corticóide e fisioterapia.

Dos 45 pacientes, 14 (31%) foram submetidos a duas sessões de injeção epidural, sendo o intervalo médio de 15 dias entre as duas sessões.

Foram feitas revisões dos pacientes aos três meses após início do tratamento e também aos seis meses.

RESULTADOS

Os critérios de classificação dos resultados a serem estabelecidos foram discutidos com o setor orientador de pesquisas e epidemiologia. Os resultados foram assim considerados:

Excelentes: nos casos em que houve remissão completa da ciatalgia ou quando a remissão, mesmo não sendo total, permitiu a volta do paciente a suas atividades normais, sem uso de medicação complementar.

Bons: os casos nos quais não houve remissão completa da dor, fazendo-se necessário o uso de medicação complementar, permitindo o retorno a suas atividades normais.

Ruins: os casos nos quais não houve melhora significante com o uso da injeção peridural.

Todas as punções e injeções foram feitas por um dos auto-res, enquanto a avaliação dos resultados foi realizada por outros dois.

Dos 45 pacientes submetidos ao tratamento, encontramos resultado excelente em 14 (31,1%), bom em 28 (62,2%) e ruim em três (6,7%).

Dos 14 pacientes, nos quais foi necessária uma 2ª injeção, oito (57,1%) tiveram resultado excelente e em seis (42,9%) foi classificado como bom.

Do total de pacientes, quatro (8,9%) terminaram necessitando de cirurgia, sendo três correspondentes aos casos rotulados como resultados ruins e um referente a um paciente com bom resultado, mas que, dois anos após o bloqueio, necessitou de tratamento cirúrgico.

Em relação ao nível da hérnia, dos 19 pacientes com hérnia L4L5, cinco (26,3%) tiveram resultados considerados como excelentes e 14 (73,7%) como bons. Dos 24 pacientes com hérnia ao nível L5S1, oito (33,3%) tiveram resultados excelentes, 13 (54,2%) bons e três (12,5%) ruins.

Dos dois pacientes que tinham hérnia em níveis L4L5 e L5S1, um caso (50%) teve resultado excelente e um caso (50%) considerado como bom.

Não ocorreram complicações nem efeitos colaterais com o uso do corticóide, exceto em um paciente que desencadeou acne, que regrediu em alguns dias, e outro que teve reativação de herpes simples.

DISCUSSÃO

É conhecido o fato de que alguns casos de lombociatalgia evoluem para recuperação espontânea(5), em especial se for considerado repouso prolongado de até três meses.

Nos pacientes nos quais os sintomas são persistentes, os conhecimentos atuais da mediação enzimática e neuroquímica da dor e inflamação fornecem apoio de que as mudanças inflamatórias locais sejam importantes fatores contribuidores para a dor radicular da hérnia discal. Esse pensamento tem sido a base racional para o uso da injeção epidural de corticóide como tratamento de tais casos.

Independente de sua ação antiinflamatória, os corticóides parecem exercer efeito do tipo anestésico, bloqueando a condução das fibras nociceptivas C(10).

A dor, seguida da diminuição da mobilidade do paciente, com o conseqüente afastamento de sua atividade de trabalho, tem efeito comprometedor na qualidade de vida, pelo aspecto físico e moral que a incapacitação, embora temporária, acarreta.

Sendo a finalidade de qualquer terapia o retorno mais rápido possível às funções normais do paciente, verificamos, em nossos casos, que em apenas quatro a duração das queixas foi de menos que um mês. Excetuando-se esses, todos os demais apresentavam dois meses ou mais de ciatalgia, já submetidos a tratamentos descritos, que incluíam antiinflamatórios hormonais ou não hormonais, combinações dos dois tipos, etc.

Frente a um quadro clínico prolongado, caracterizado como verdadeira dor radicular por compressão discal, como o de nossos pacientes, e diante de referências bibliográficas que, em sua grande maioria, apontam resultados positivos no uso do corticóide epidural, bem como a não existência de efeitos colaterais graves ou complicações, quando do uso adequado, esta terapêutica apresenta-se como importante alternativa de tratamento, considerando-se a tendência atual de repouso não tão prolongado e a opção pelo tratamento conservador, sempre que possível.

A discussão quanto à via, se lombar ou caudal, leva-nos a pensar na exigência de grande volume de líquido pela caudal, em comparação com a lombar interlaminar. Também pelo fato de através desta via estarmos com a agulha mais próxima do local da hérnia, parece-nos mais fácil atingir o ponto desejado para a atuação da medicação, utilizando-se volume menor do líquido a ser injetado. Com relação ao volume que utilizamos para a injeção, baseamo-nos nos resultados apontados na literatura quando do uso de pequenos volumes(8,9,19), que não são piores do que aqueles nos quais foram utilizados grandes volumes(1,2).

Nossos resultados, embora não sejam derivados de grande série de pacientes, estão em concordância com aqueles favoráveis dos tratamentos com corticóide epidural, apresentados pela maioria dos trabalhos sobre o tema, e parecem dar apoio à teoria segundo a qual a produção de sintomas, em especial devidos a hérnia discal, é mediada por processo inflamatório.

CONCLUSÕES

Analisando-se os resultados obtidos (31,1% excelentes, 62,2% bons e 6,7% ruins), o uso da betametasona, por via epidural, mostrou-se como um bom método de tratamento para a dor radicular da hérnia discal, quando considerado seu efeito na dor e na devolução da capacidade do paciente de retornar a suas atividades habituais.

O uso do anestésico marcaína como agente veiculadorfoi útil ao permitir redução imediata, muitas vezes completa, da intensidade da dor.

O uso criterioso, através de punção cuidadosa, da beta-metasona, por via epidural, não causou nenhuma complicação ou efeito colateral grave.

Todos os pacientes submetidos a uma 2ª injeção, com base no critério da informação de ter havido melhora na 1ª sessão, dela se beneficiaram, fazendo crer que é válida essa conduta.

Com um percentual de pacientes encaminhados à cirurgia em torno de apenas 8,9%, acreditamos que a betametasona epidural, possivelmente, evitou outras cirurgias, embora para prová-lo seja necessário um estudo-controle.

A qualidade de vida dos pacientes tratados tornou-se significantemente melhor, ajudando-os a voltarem a suas atividades, com maior mobilidade e com a capacidade de exercer normalmente suas funções rotineiras.

2. Berman, A.T., Garbarinbo, J.L. Fisher, S.M. & Bosacco, S.J.: The effects of epidural injection of local anesthetics and corticosteroids on patients with lumbosciatic pain. Clin Orthop 188: 144, 1984.

3. Bianchi, G.G.S., Jeanbanc, F., Fournier, G. & Rousset, H.: Study of long-acting triamcinolone for local injections. Lyon Med 226: 675-677, 1971.

4. Burn, J.M.B. & Langdon, L.: Duration of action of epidural methylprednisolone. Am J Phys Med 53: 29-34, 1974.

5. Coxhead, C.E., Inskip, H. Meade, T.W. et al: Multicentre trial of physio- therapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1: 1065-1068, 1981.

6. Dilke, T.F.W., Burry, H.C. & Grahame, R.: Extradural corticosteroid in- jection in management of lumbar nerve root compression. Br Med J 2: 635-637, 1973.

7. Gertzbein, S.D., Tile, M., Gross, A. & Falk, R.: Autoimmunity in degen- erative disc disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am 6: 67, 1975.

8. Harley, C.: Extradural corticosteroid infiltration. Ann Phys Med 9: 22, 1967.

9. Hartman, J.T., Winnie, A.P., Ramaurthy, S. & Meyers, H.L.: Intradural and extradural corticosteroids for sciatic pain. Orthop Rev 3: 21, 1974.

10. Johansson, A., Hao, J. & Sjolund, B.: Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptor C-fibres. Acta Anaesthesiol Scand 34: 335-338, 1990.

11. Kelly, M.: Is pain due to pressure of nerves? Neurology 6: 32-36, 1956.

12. Lindhall, O. & Rexed, B.: Histologic changes in spinal nerve roots of operated cases of sciatica. Acta Orthop Scand 20: 215, 1951.

13. Marshall, L.L. & Trethewie, E.R.: Chemical irritation of nerve root in disc prolapse. Lancet 2: 321-322, 1973.

14. Marshall, L.L., Trethewie, E.R. & Curtain, C.C.: Chemical radiculitis. Clin Orthop 129: 61-67, 1977.

15. Olmarker, K., Blomquist, J., Stromberg, J. et al: Inflamatogenic proper- ties of nucleus pulposus. Spine 20: 665-669, 1995.

16. Olmarker, K., Rydevik, B. & Nordborg, C.: Autologous nucleus pulpo- sus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 18: 1425-1432, 1993.

17. Ridley, M.G., Kingsley, G.H., Gibson, T. & Grahame, R.: Outpatient lumbar epidural corticosteroid injection in the management of sciatica. Br J Rheumatol 27: 295-299, 1988.

18. Robecchi, A. & Capra, R.: L'idrocortisone (composto F): prime espe- rienze cliniche in campo reumatologico. Minerva Med 98: 1259, 1952.

19. Rosen, C.D., Kahanovita, N., Bernstein, R. & Viola, K.: A retrospective analysis of the efficacy of epidural steroid injections. Clin Orthop 228: 270, 1988.

20. Ryan, M.D. & Taylor, T.K.F.: Management of lumbar nerve root pain. Med J Aust 2: 532, 1981.

21. Rydevik, B., Brown, M.D. & Lundborg, G.: Pathoanatomy and patho- physiology of nerve root compression. Spine 9: 7-15, 1984.

22. Sicard, M.A.: Les injections medicamenteuses extra-durales par voie sacrococcygienne. Compte rendu des séances de la Société de Biolo- gie, 53, 396, 1901.

23. Smyth, M.J. & Wright, V.: Sciatica and the intervertebral disc. An ex- perimental study. J Bone Joint Surg [Am] 40: 1401-1418, 1958.