Ganglion (sing.), ganglia (pl.), definido como uma "formação cística, próxima às articulações ou bainhas tendinosas, particularmente no punho, pé ou no joelho. Pode ser uni ou multiloculado e contém uma gelatina clara, material colóide ou um fluído mucinoso fino"(7).
"Ganglion existe e pode ocorrer em qualquer localização em relação com ligamentos, cápsula ou outro tecido"(16).
Os ganglia localizados no dorso do punho, do pé e próximos às articulações interfalangianas das mãos são de fácil diagnóstico clínico, normalmente não requerendo exames complementares, achados com freqüência nos consultórios de ortopedia e denominados na prática de cistos ou quistos sinoviais. A sintomatologia é variável; existem controvérsias quanto à etiologia e são vários os tratamentos propostos(1,13).
Os ganglia de localização mais profunda, como os encontrados no antebraço, na região periacetabular, no ombro ao nível da incisura supra-escapular, intra-articulares no joelho, etc.(14), quando não palpáveis, são de diagnóstico clínico difícil, achados casualmente quando da realização de ressonância magnética (RM)(4,5) ou no decorrer de artroscopia(3,6,10,15,17).
Caan (1924) foi o primeiro a descrever um ganglion in-tra-articular do joelho (GIAJ), localizado no ligamento cruzado anterior (LCA), achado casualmente no transcorrer de uma necropsia. Desde então, poucas são as citações na literatura sobre GIAJ, quase todas restritas à publicação de um (2,6,8,10-12,15,17). Brown et al. (1990), em 6.500 artroscopias do joelho realizadas, encontraram casualmente 38 (0,6%) pacientes com GIAJ, todos relacionados com os ligamentos cruzados(3). Na RM do joelho, Bui-Mansfield & Youngberg (1997) apresentaram, em 1.767 exames realizados, 23 (1,3%) pacientes com GIAJ, sendo 20 (87%) relacionados com os ligamentos cruzados e três (13%) com a gordura de Hoffa(5).
Ganglion intra-ósseo também é descrito, geralmente localizado nas epífises ou nos extremos dos ossos tubulares longos. Visível à radiografia simples, é de fácil diagnóstico e o tratamento é específico(9).
Os GIAJ causam dor e às vezes limitação nos últimos graus da extensão(3,6,12,17). Esses sintomas levam a grande desconforto e à necessidade de estabelecer o diagnóstico diferencial com diversas patologias dessa articulação, para o tratamento correto.
O objetivo deste trabalho é fazer uma análise do comportamento do GIAJ.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Para atingir o objetivo deste trabalho, foram levantados na literatura 79 casos de pacientes com GIAJ(2,3,5,6,8,10,12,15,17) e a estes foram acrescidos quatro portadores de GIAJ diagnosticados pelos autores e confirmados à anatomia patológica (fig. 1). Com o total desses 83 pacientes, é realizada uma avaliação do comportamento clínico-patológico dessa lesão, relacionada com os seguintes itens: origem, sinais e sintomas, localização, idade, sexo, natureza do achado, tempo de sintomatologia e lesões associadas (tabela 1).
RESULTADOS
Quanto à origem, 35 (42,1%) pacientes relacionam o trauma, de menor ou maior intensidade, como a causa do aparecimento de seus sintomas e 47 (56,6%) não apresentam história de trauma (tabela 2).
Com relação aos sinais e sintomas, a limitação dos últimos graus da extensão estava presente em 19 (22,9%) e a dor em 66 (79,5%) dos pacientes (gráfico 1).
A localização desses GIAJ foi no LCA em 52 (62,6%) dos pacientes, sendo em seis destes intraligamentares, 20 (24,1%) no ligamento cruzado posterior (LCP), nove (10,8%) em outras localizações e dois (2,5%) indefinidos (gráfico 2).
A faixa etária variou dos 12 aos 67 anos e o sexo masculino predominou na razão de 2:1. Quanto à natureza do achado, 76 (91,6%) desses GIAJ foram encontrados casualmente, sendo 46 (55,5%) no decorrer de artroscopias (figs. 2 e 3), 24 (28,9%) durante a realização de exames de imagem, RM (fig. 4), radiografia e tomografia computadorizada (TC), cinco (6,0%) em artrotomias e um (1,2%) em necropsia. Apenas dois (2,4%) eram palpáveis, por isso diagnosticados clinicamente, e nos outros cinco (6,0%), não foi possível definir a natureza do achado (tabela 3).
O tempo de sintomatologia variou de cinco dias a dez anos, tendo-se como média 8,6 meses. O GIAJ foi achado isoladamente em 48 (57,8%) pacientes, 30 (36,1%) apresentavam uma ou mais lesões associadas e em cinco (6,0%) não foi possível determinar se houve ou não associação de lesões (gráfico 3).
DISCUSSÃO
A origem dos GIAJ pode ser ou não traumática. Autores que defendem a origem traumática explicam que a dilatação fusiforme das fibras dos ligamentos formando o ganglion se dá em decorrência da infiltração do ácido hialurônico que é liberado conseqüentemente ao trauma. O aparecimento desses GIAJ sem história de trauma sugere ser a etiologia uma anomalia congênita(5,11).
A dor é o principal sintoma, presente em 66 (79,5%) dos pacientes levantados e a limitação dos últimos graus da extensão em 19 (22,9%). Como podemos observar, esses sintomas são inespecíficos, ocorrendo em diversas patologias do joelho, principalmente relacionados com as lesões meniscais. Brown et al. apresentam diagnóstico clínico de lesão meniscal em 17 (44,7%) de seus pacientes, o que não foi confirmado às artroscopias, sendo ganglion o diagnóstico definitivo(3).
Neste levantamento, 72 (86,7%) dos GIAJ se localizam nos ligamentos cruzados. Por esse motivo, achamos que essa região deve ser bem investigada no decorrer das artroscopias, procurando-se afastar o LCA medial e lateralmente com o auxílio do probe, inclusive introduzindo-se a óptica do túnel intercondíleo, para visibilização das regiões posteriores. Mesmo com esses cuidados, o ganglion pode passar despercebido à artroscopia, principalmente quando a localização é in-traligamentar(5,10), na gordura de Hoffa(5,12), ou ainda quando presente em regiões cegas à óptica de 30º, geralmente a única utilizada pelos "artroscopistas" de nosso meio, sendo rara a disponibilidade da de 70º. A localização nos ligamentos cruzados pode explicar a limitação dos últimos graus da extensão(3,6,8,17).
A faixa etária mostrou-se muito variável, podendo ocorrer dos 12 aos 67 anos de idade. A predominância do sexo masculino na razão de 2:1 chama atenção no diagnóstico diferencial com as lesões meniscais, também mais freqüentes nesse sexo.
A RM é o método mais seguro para diagnosticar o GIAJ, sendo positiva mesmo nos casos de localização intraligamentar e aos pontos cegos à artroscopia convencional de dois acessos, com óptica de 30º. Fornece a localização exata não invasivamente, inclusive a dimensão desses GIAJ, que varia de 5 a 40mm(5,10).
É uma patologia de achado casual, 76 (91,6%) pacientes. Porém, nem todos os GIAJ diagnosticados à RM necessitam de tratamento cirúrgico, a não ser que os sintomas apresentados assim o justifiquem. Bui-Mansfield & Youngberg citam cinco (21,7%) dos GIAJ diagnosticados à RM e posterior-mente submetidos a artroscopia(5). No entanto, um GIAJ achado casualmente no transcorrer de uma artroscopia, como lesão isolada ou associada, sempre deve ser extirpado, por ser um ato muito simples.
O tempo entre o aparecimento de sintomas e o diagnóstico variou de dias a anos, em média 8,6 meses, o que sugere a dificuldade de reconhecimento dos GIAJ, seja devido a sua localização, ou mesmo a sua raridade. Com os meios de diagnóstico disponíveis no momento, que certamente serão utilizados com maior intensidade no futuro próximo, a incidência dessa lesão provavelmente será mais freqüente.
Quanto à associação de lesões, 48 (57,8%) pacientes apresentavam o GIAJ isoladamente, 30 (36,1%) tinham uma ou mais lesões associadas, o que nos faz pensar que o GIAJ pode manifestar-se ora como diagnóstico principal, ora como diagnóstico secundário.
Pelo comportamento inespecífico observado, principalmente em relação aos sinais e sintomas, o GIAJ deve ser lembrado como diagnóstico diferencial de diversas patologias do joelho, principalmente as lesões meniscais. Sendo lembrado no diagnóstico diferencial, não será mais um achado casual, agora reconhecido.
Segundo a literatura pesquisada, não existem relatos de recidiva dos GIAJ tratados cirurgicamente, por artrotomia ou artroscopia, mostrando 94,7% de bons e excelentes resultados, porém ainda é cedo para essa afirmação. O GIAJ deve ser mais estudado.
CONCLUSÕES
1) O GIAJ localiza-se com maior freqüência nos ligamentos cruzados, pode causar dor e limitações de movimentos.
2) Os GIAJ são de achado casual à RM e no transcorrer de artroscopias.
3) O GIAJ pode passar despercebido à artroscopia.
4) O GIAJ deve ser lembrado no diagnóstico clínico diferencial com várias patologias dessa articulação, principal-mente as lesões meniscais.
5) Os GIAJ podem apresentar comportamento de diagnóstico principal ou de diagnóstico secundário.
6) O GIAJ, lembrado no diagnóstico diferencial, não será mais um achado casual.
7) O GIAJ deve ser mais estudado.
AGRADECIMENTO
Agradecemos os estudos histológicos e a descrição da figura 1 deste trabalho ao colega e professor de Patologia da FCMMG, Dr. José de Souza Andrade Filho.
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