Traumatismos acompanhados de perda de substância da extremidade distal dos dedos são muito comuns(3,9,17). Na região volar dos dedos, essa perda de substância deve ser recuperada por procedimento cirúrgico que ofereça não só um "coxim" gorduroso adequado e estável, como sensibilidade satisfatória e aspecto estético razoável(1,3).
Vários métodos são utilizados para essas finalidades, des-de simples revisão da região amputada até enxertos, retalhos locais e retalhos a distância(16).
Souquet(20) descreveu um retalho de avanço assimétrico para as perdas de substância das polpas digitais. Recomendou para as pequenas falhas os retalhos subcutâneos pediculados descritos por Kutler(12) e Atasoy et al.(2).
Moberg(17) e Snow (1967) descreveram um retalho de avanço da região volar do dedo para perdas extensas dos dedos.
Gaul Jr.(10) descreveu um retalho palmar de rotação para reconstrução de defeitos traumáticos do polegar.
Em nosso meio os acidentes são muitos freqüentes e as lesões traumáticas do polegar são as mais incapacitantes para a função da mão.
Os pacientes com lesões da polpa do polegar são freqüentemente atendidos em prontos-socorros e tratados pelo método de cicatrização secundária. Essa conduta provoca cicatriz dolorosa e diminuição da sensibilidade (fig. 1).
O objetivo de nosso trabalho é mostrar a experiência com o uso de retalho local de avanço proposto por Gaul Jr.(10) em 13 pacientes com perda de substância na região volar da polpa digital, tratados principalmente com o método de cicatrização secundária.
MATERIAL E MÉTODO
No período de novembro de 1990 a outubro de 1997, foram submetidos a procedimento cirúrgico 22 pacientes com lesão crônica da polpa digital do polegar. Todos tiveram o primeiro atendimento em pronto-socorro e foram encaminhados tardiamente para acompanhamento no Ambulatório de Cirurgia da Mão do Hospital São Paulo e Setor de Acidentes do Trabalho do Hospital Luzia de Pinho Melo, do SUDS, de Mogi das Cruzes - SP. Dos 22 pacientes operados, avaliamos 13. Os demais não foram localizados e não puderam ser incluídos neste trabalho.
Quanto à cor, 11 eram brancos e dois não brancos. Quanto ao sexo, 12 eram masculinos e um feminino. A idade variou de 20 a 53 anos, com média de 36,5 anos.
A mão direita foi lesada em 12 pacientes e a esquerda em um. A mão dominante foi acometida em 13 pacientes. Todos tiveram trauma na região da polpa digital do polegar com objeto contundente, provocando lesão de continuidade da pele. A queixa foi dor à preensão em 100%.
O intervalo de tempo entre a lesão inicial e o tratamento cirúrgico variou de cinco a 360 dias, com média de 62 dias.
Técnica
O procedimento cirúrgico é realizado sob anestesia do ti-po bloqueio axilar ou cervical e uso de garrote pneumático ou elástico. É realizada incisão em "L" com a parte longitudinal na face radial do polegar na transição da pele volar e dorsal. A incisão transversa é realizada ao nível da prega metacarpofalângica do polegar, iniciando-se no lado radial.
O plano de dissecção é realizado separando o tecido celular subcutâneo, com o feixe vasculonervoso, do tendão flexor e sua bainha (fig. 2).
O retalho, após liberado, é cuidadosamente avançado ao redor de sua base medial, por onde penetram os vasos para o polegar.
A sutura do retalho começa na base do polegar para evitar tensão em sua extremidade distal (fig. 3).
O avanço deixa uma área cruenta triangular que, dependendo do tamanho, pode ser fechada primariamente ou com enxerto de pele.
Os pacientes foram imobilizados com tala gessada antebraquial, incluindo o polegar. Os curativos foram semanais; os pontos e a tala eram retirados no 15º dia pós-operatório e o paciente encaminhado para reabilitação.
Os pacientes foram reavaliados quanto a complicações, tempo de retorno ao trabalho, qualidade da cobertura, aparência da unha, dor e satisfação.
RESULTADOS
No pós-operatório imediato, não tivemos nenhum caso de infecção, necrose ou hematoma, tanto da região do retalho como a do enxerto de pele.
Tivemos três pacientes com edema, que regrediu em duas semanas.
No pós-operatório tardio, um paciente com grave perda de substância da polpa digital teve deformidade em flexão da interfalângica do polegar em aproximadamente 40º. Com tratamento medicamentoso e fisioterápico, houve melhora do quadro doloroso e da deformidade que possibilitou retorno às atividades laborativas.
O retalho proporcionou cobertura adequada em todos os casos. A pele apresentou-se flexível em 11 casos e espessada em dois pacientes que eram trabalhadores braçais.
Quanto à aparência da unha, cinco eram normais, cinco distróficas com alguma deformidade e três eram ausentes.
A média de tempo para o retorno ao trabalho foi de 35 dias; todos os pacientes retornaram a suas antigas funções e nenhum necessitou de nova intervenção cirúrgica.
Todos referiram algum grau de intolerância ao frio.
Quanto à satisfação pessoal, tanto estética quanto funcional, dez pacientes classificaram o resultado como bom, dois como regular e um como mau (fig. 4).
DISCUSSÃO
Chow & Ho(3) mostraram que as lesões das pontas dos de-dos são resultados de acidente de trabalho, na grande maioria dos casos, atingindo população do sexo masculino e faixa etária economicamente ativa. Esses dados são coincidentes com nossa amostra.
A maioria dos trabalhos da literatura mundial propõe o tratamento cirúrgico desse tipo de lesão na urgência(6,10,11,14).
Todos os nossos pacientes foram operados em fase mais tardia.
Apesar de termos obtido bons resultados, achamos que o tratamento cirúrgico definitivo deva ser realizado no atendimento inicial, embora não haja consenso quanto ao método a ser utilizado.
A cicatrização por segunda intenção e os enxertos de pele podem ser utilizados em ferimentos de pequenas dimensões, sem envolvimento de tecidos profundos. Como complicação, podemos encontrar coto doloroso e cicatriz retrátil. Nesse aspecto, o uso dos retalhos apresenta vantagens em relação à cicatrização por segunda intenção. Os retalhos subcutâneos pediculados locais, como descritos por Kutler(12) e Atasoy et al.(2), são de fácil realização, mas devem ser indicados so-mente em pequenas lesões.
Os retalhos da palma, ou oriundos de outros dedos, apresentam como desvantagem a necessidade de intervenção cirúrgica em áreas não traumatizadas, bem como cirurgia complementar.
Especificamente, o retalho em ilha neurovascular(6) exige extensa dissecção, técnica apurada, deixando seqüela na área doadora.
Moberg(17) e Snow (1967) descreveram o retalho de avanço da região volar do dedo para perdas extensas de tecido da polpa digital. Esse retalho é capaz de promover na região receptora boa cobertura e sensibilidade, com cicatriz aceitável. Para tal procede-se à flexão temporária das articulações interfalangianas, que pode resultar em rigidez e prejudicar a vascularização dorsal.
A técnica foi modificada(12,13), com uma terceira incisão na base do retalho, permitindo avanço do retalho de 10 a 15mm, sem necessidade de fletir a articulação. A região cruenta na base do retalho deve ser enxertada.
O retalho proposto por Gaul Jr.(10), por nós utilizado, mostrou ter as qualidades necessárias para reconstrução de região tão especializada como a polpa do polegar, promovendo cobertura indolor e boa sensibilidade. Houve melhora da dor em todos os pacientes.
Quanto à rigidez articular, esta não foi observada, pois o retalho não necessita de flexão da articulação interfalangiana, como é o caso do retalho de Moberg e Snow.
Quanto ao aspecto da unha, verificamos que o resultado depende muito mais do nível da lesão do que do método utilizado para a reconstrução(7).
A intolerância ao frio é um sintoma marcante, que, na grande maioria dos pacientes, regride com o tempo, até a total ausência do sintoma ou níveis aceitáveis deste(7,18).
Podemos concluir que o retalho de rotação volar(10) é relativamente simples de ser realizado, praticamente livre de complicações, provendo a polpa lesada de boa cobertura, com sensibilidade preservada e retorno rápido do paciente às atividades profissionais.
1. Argamaso, R.V.: Rotation-transposition method for soft tissue replace- ment on the distal segment of the thumb. Plast Reconstr Surg 54: 366- 368, 1974.
2. Atasoy, E., Ioakimidis, E., Kasdan, M.L. et al: Reconstruction of the amputed finger tip with a triangular volar flap. A new surgical proce- dure. J Bone Joint Surg [Am] 52: 921-926, 1970.
3. Bralliar, F. & Horner, R.L.: Sensory cross-finger pedicle graft. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1264-1268, 1969.
4. Chow, S.P. & Ho, E.: Open treatment of fingertip injuries in adults. J Hand Surg 7: 470-476, 1982.
5. Foucher, G., Dallaserra, M., Tilquin, B. et al: The Hueston flap in recon- struction of fingertip skin loss: results in a series of 41 patients. J Hand Surg [Am] 19: 508-515, 1994.
6. Foucher, G., Debry, R., Van Genechten, F. & Merle, M.: Le lambeau de Hueston dans les recouvrements des pertes de substance distales du pouce. Ann Chir Main 4: 239-241, 1985.
7. Foucher, G. & Norris, R.W.: Distal and very distal digital replantations. Br J Plast Surg 45: 199-203, 1992.
8. Foucher, G., Smith, D., Pempinello, C. et al: Homodigital neurovascu- lar island flaps for digital pulp loss. J Hand Surg [Br] 14: 204-208, 1989.
9. Gaul Jr., J.S.: Radial-innervated cross-finger flap from index to provide sensory pulp to injured thumb. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1257-1263, 1969.
10. Gaul Jr., J.S.: A palmar-hinged flap for reconstruction of traumatic thumb defects. J Hand Surg [Am] 12: 415-421, 1987.
11. Hueston, J.T.: Local flap repair in finger tip injuries. Plast Reconstr Surg 2: 261-277, 1966.
12. Kutler, W.: A method for the repair of finger amputation. Ohio State Med 40: 126, 1944.
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14. Littler, J.W.: Subtotal reconstruction. Thumb Plast Reconstr Surg 10: 215-226, 1952.
15. Littler, J.W.: The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction. Thumb Plast Reconstr Surg 12: 303-319, 1953.
16. Melone Jr., C.P., Beasley, R.W. & Carstens Jr., J.H.: The thenar flap - An analisys of its use in 150 cases. J Hand Surg 7: 291-297, 1982.
17. Moberg, E.: Aspect of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am] 46: 817-825, 1964.
18. Porter, R.W.: Functional assessment of transplanted skin in volar de- fects of the digits. J Bone Joint Surg [Am] 50: 955-963, 1968.
19. Scott, J.E.: Amputation of the finger. Br J Surg 61: 574-576, 1974.
20. Souquet, R.: Le lambeau d'avancement artériel asymétrique dans les pertes de substance de la pulpe digitale (lambeau de Hueston modifié). Ann Chir Main 4: 233-238, 1985.
