Lesão do tendão extensor em zona 1: tratamento ortopédico e cirúrgico*

A ruptura do tendão extensor ao nível de sua inserção na falange distal - zona 1, acompanhada ou não de fratura, condição reconhecida como dedo em martelo - mallet finger, é de tratamento controverso(3-5,12,14,17).

Analisamos retrospectivamente uma série de 35 pacientes, divididos em três grupos homogêneos quanto à patologia resultante da lesão fechada do tendão extensor em zona 1, destacando-se: 1) tratamento ortopédico nos casos de ruptura simples do tendão; 2) naqueles associados com fraturaarrancamento de até 40% da superfície articular da falange distal; e 3) tratamento cirúrgico das lesões crônicas de ruptura simples do tendão extensor (tempo de trauma médio de 66,47 dias, com extremos de 45 e 100 dias).

O tempo médio de seguimento pós-tratamento foi de 18 meses - extremos: 10-24.

O tratamento ortopédico resumiu-se a proteção por tala volar em extensão moderada da falange distal, não removível, por seis semanas. No tratamento cirúrgico, a técnica empregada foi a da tenodermodese, preconizada por Brooks-Graner(1,3,5,13).

Os resultados foram analisados quanto à mobilidade da articulação interfalangiana distal (IFD) e ao afastamento do paciente de suas atividades profissionais.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi analisada retrospectivamente uma série de 35 pacientes (janeiro/1993 a julho/1997) que apresentavam lesão do tendão extensor em zona 1.

Esses pacientes foram divididos em três grupos. No grupo 1, apresentavam lesão fechada do tendão extensor sem fratura (quadro 1). No grupo 2, lesão com fratura-arrancamento da falange distal de até 40% da superfície articular (quadro 2). E, finalmente, no grupo 3, apresentavam lesão crônica do tendão extensor em zona 1, no qual foi realizado o procedimento da tenodermodese (quadro 3).

O procedimento adotado nos pacientes do grupo 1 foi de imobilização volar (tipo Zimmer) com extensão da falange distal - 10 a 20º - e flexão - 30 a 40º - da articulação interfalangiana proximal (IFO) por duas semanas, e imobilização suplementar de quatro semanas excluindo a IFP. Os pacientes foram instruídos a manter a imobilização ou somente re-tirá-la na presença do médico-assistente, este, por sua vez, zelando para que não houvesse flexão da falange distal.

No grupo 2, a redução do fragmento avulsionado sob anestesia local foi sempre controlada pelo exame radiológico. A sistemática de imobilização foi igual à precedente, porém com tempo de imobilização menor (duas semanas com a IFP e duas semanas complementares com a extensão da falange distal).

No grupo 3, nos casos em que a ruptura era crônica (superior a 30 dias), foi indicado o procedimento cirúrgico. A técnica empregada foi a preconizada por Brooks-Graner. Realizamos sob anestesia troncular ou da bainha dos flexores, garrote na raiz digital e incisão elíptica transversal sobre a articulação IFD, que deve estender-se em profundidade até às epífises distal e proximal das falanges. O fechamento dessa incisão foi em monobloco, ou seja, de um a três pontos de fio não absorvível no sentido pele-tendão: tenodermodese. Fixação suplementar da IFD em posição neutra, por fio de Kirschner, foi efetuada por período de três semanas.

RESULTADOS

Os pacientes pertencentes aos grupos 1 e 2 apresentaramse nos primeiros dias após o trauma com uma variação de um a dez dias.

Observou-se que nos casos sem fratura - grupo 1 -, o período de imobilização foi em torno de 49,6 dias, com amplitude média da IFD de 52º (-4º/+56º). Quanto às medições da amplitude articular da IFD, desconsideramos a hiperextensão fisiológica. O tempo de afastamento médio do trabalho foi de 57 dias e o retorno de 100% à atividade profissional anterior ao trauma (quadro 1).

No grupo 2, com fratura-arrancamento, a imobilização foi em torno de 27,8 dias, apresentando amplitude articular da IFD de 48º (-4º/+52º), com período de afastamento do trabalho de 40,1 dias e, da mesma forma que na situação precedente, a totalidade dos pacientes retornou à mesma função profissional (quadro 2).

No grupo 3 - tenodermodese à Brooks-Graner -, observamos que os pacientes apresentavam longa evolução do trauma, em média, de 66,5 dias - extremos: 45-100. O tempo médio de imobilização foi de 32,6 dias, com amplitude funcional da IFD de 40º (-6º/+46º). O afastamento do trabalho foi em média de 159 dias e, nessa situação, observou-se retorno de 80% dos pacientes à atividade profissional anterior ao trauma (quadro 3).

DISCUSSÃO

O tratamento das lesões do tendão extensor na zona 1 permanece controverso por não estar estabelecida a conduta conservadora ou cirúrgica, diante das lesões agudas ou crônicas.

No entanto, a maioria dos autores concorda em considerar o tratamento ortopédico como de primeira escolha(2,4-8,10,12,14, 18,23); alguns o preconizam mesmo nos casos crônicos(17,21).

Muitas são as opções para o tratamento ortopédico(12,14), mas a imobilização referida por Stack (em material termomoldável) parece ser a mais aceita pelo paciente por seu conforto e facilidade de higiene local(23).

Warren et al.(22) observaram que 50% dos pacientes não se beneficiam com a imobilização, o que os motivou a realizar um estudo sobre a microvascularização da inserção distal do tendão extensor. Houve constatação de uma área avascular próxima à junção osteotendínea que teria implicações no fracasso do tratamento ortopédico. Acreditamos que as trocas de imobilização sem a orientação adequada sejam a etiologia desses fracassos.

Por outro lado, encontramos os que defendem a cirurgia como primeira escolha, mesmo em casos agudos, principal-mente em pacientes jovens ou naqueles em que a destreza manual é importante. Estes autores referem que a imobilização prolongada causaria déficit de extensão ou até impediria a flexão da articulação IFD(15). Em nossa série, todos os pacientes que apresentaram lesões de curta evolução (máximo de dez dias) foram tratados conservadoramente, independente da presença ou não de fratura articular associada. Salientamos que não houve casos com fratura superior a 40% da superfície articular.

Niechajev(18) somente indica o procedimento cirúrgico nos casos de fratura-arrancamento superior a um terço da superfície articular e subluxações da falange distal.

Nas lesões crônicas, a tenodermodese é freqüentemente realizada por ser um método simples e eficaz(1,3,4,13), desde que ausente a deformidade em "pescoço de cisne", quando a tenotomia à Fowler é então preferida(9,11,16).

Há relatos de complicações no tratamento ortopédico, como a ulceração de pele(19). No cirúrgico, há referência de infecção, incongruência articular e deformidade ungueal(20).

Baseando-se nos resultados obtidos nessa série de 35 pacientes, o tratamento ortopédico das lesões do tendão extensor na zona 1 mostra-se superior ao cirúrgico, considerando a amplitude articular da IFD, tempo de afastamento e retorno à mesma função profissional anterior ao trauma.

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