Quando Sever, em 1912, descreveu a patologia que hoje leva seu nome, doenças atualmente conhecidas como osteocondrites estavam sendo descritas. Logo, a apofisite do calcâneo foi associada a esse grupo nosológico e valorizado seu aspecto radiográfico, que mostrava a apófise do calcâneo com um núcleo de densidade aumentada e, às vezes, fragmentado (1,10,17).
Não poderiam, também, deixar de ser notadas as características clínicas dos pacientes, geralmente hiperativos e com excesso de peso(4,11,17). Entretanto, a evolução natural da doença de Sever, apesar de auto-resolutiva, diferia das osteocondrites, pois tinha curso mais curto e, absolutamente, não deixava seqüelas, diferentemente das doenças de Legg-Calvé-Perthes, Osgood-Schlatter e, mesmo, da doença de Köehler. Mesmo assim, a "teoria vascular"(15) foi aceita por vários anos para explicar a etiopatogenia.
Somente na década de 50, verificou-se que havia núcleos secundários do calcâneo com aspecto radiográfico normal, em crianças com doença de Sever; o contrário também era verdadeiro. Esses achados foram relatados por Harding(9), que encontrou núcleos de aspecto esclerótico e irregular em crianças absolutamente assintomáticas.
A partir de então, duas possibilidades existiam. Na primeira, o aspecto radiográfico descrito como típico da doença de Sever seria uma imagem normal, não apresentando relação com o diagnóstico clínico. Nesse caso, a própria natureza da patologia deveria ser questionada. A segunda alternativa é que a imagem radiográfica representaria uma condição patológica, mas que nem sempre se manifestaria clinicamente, como, aliás, é comum acontecer nas osteocondrites.
Dessa forma, as investigações voltaram-se para conhecer melhor as características radiográficas da apófise calcanea-na, do ponto de vista populacional. Vários trabalhos(4,7) demonstraram que o aspecto esclerótico do núcleo era freqüente em crianças normais. Prado Jr. et al.(20), realizando radiografias em projeção axial do calcâneo, afirmaram que o a
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudadas duas amostras populacionais. A primeira foi constituída de 392 indivíduos hígidos, do sexo masculino, sem patologias do aparelho locomotor, com os pés considerados normais e idade compreendida entre 6 e 15 anos, inclusive (grupo-controle).
A segunda amostra foi formada por 69 indivíduos do sexo masculino, de 8 a 14 anos de idade, com queixa de dor em apenas um dos calcanhares (grupo apofisite). O diagnóstico de calcaneodinia por apofisite foi feito quando havia dor não incapacitante, presente por mais de seis meses, referida na extremidade posterior do calcanhar e que surgia à deambulação, levando, por vezes, à claudicação; ausência de patologias ou sinais sistêmicos que pudessem sugerir alguma doença sistêmica; pés sem passado de processo mórbido e sem deformidades; pés sem sinais locais como alterações inflamatórias e lesões cutâneas; dor à pressão da apófise do calcâneo, sem dor significativa nas estruturas adjacentes e achados radiográficos negativos para lesões ósseas específicas nos pés.
Todos os pacientes tiveram ambos os retropés radiografados lado a lado, em perfil, em exposição única e com técnica radiológica convencional. Além disso, entre os dois calcanhares, foi colocada uma escala-padrão de dez lâminas de cobre, formando degraus, com a finalidade de avaliar a densidade radiográfica(12).
Medidas radiográficas - Todas as radiografias foram avaliadas da mesma maneira. Uma análise estatística preliminar para os vários parâmetros mostrou não haver diferença entre os dois pés, de modo que somente os dados do lado direito foram considerados na análise final. Inicialmente, foi contado o número de fragmentos do núcleo secundário de ossificação do calcâneo. Depois, os contornos do núcleo primário (corpo do calcâneo) e do núcleo secundário foram desenhados em papel vegetal e levados a uma mesa digitalizadora e, com marcação ponto a ponto e uso do programa Autocad, foram obtidas as áreas dos dois núcleos.
Para o cálculo da densidade radiográfica, todas as radiografias foram lidas em um fotodensitômetro do tipo Macbeth TD528. Foram feitas as leituras em todos os degraus da escada e, depois, dos dois núcleos de ossificação, em três pontos diferentes e padronizados. Os dados densitométricos das imagens do calcâneo foram convertidos em valores correspondentes à espessura da escala de cobre, avaliada em milímetros, utilizando a expressão matemática de Pelá et al.(19) e do programa computacional desenvolvido por Pelá et al.(18), adaptado para a setorização da curva densitométrica característica, conforme descrita por Louzada(13).
Concluídas as avaliações das densidades, tanto para o núcleo primário, quanto para o secundário, separadamente para o grupo normal e com apofisite, realizou-se a comparação entre os núcleos.
Foi realizada, então, a análise comparativa das evoluções das densidades do corpo do calcâneo entre os dois grupos. Procedeu-se da mesma forma para o núcleo secundário.
Análise estatística - Todos os parâmetros foram analisados para faixas etárias ano a ano, com comparação intra e intergrupos. Para avaliar as variações foram usados o teste t de Student, análise de variância e teste de Tukey. O nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS
População normal - O número de fragmentos apresentado pelo núcleo secundário de ossificação foi predominantemente um, para todas as idades estudadas. Poucos indivíduos apresentaram dois e, raramente, três ou mais fragmentos.
A média das áreas do núcleo primário do calcâneo dos indivíduos normais foi de 1.621mm2, com tendência de aumento progressivo com a idade e atingindo 2.171mm2 aos 14 anos. Entretanto, as diferenças foram significantes apenas entre as idades extremas (p = 0,0001).
A média aritmética das áreas dos núcleos secundários de ossificação dos calcâneos aos 7 anos de idade foi 48mm2, com tendência de aumento progressivo, ano a ano, até chegar a 197mm2 aos 14 anos (valores significantes apenas para as idades extremas).
O núcleo primário do calcâneo apresentou média aritmética das medidas densitométricas obtidas aos 7 anos de idade de 0,28mm de cobre. Esta medida manteve-se praticamente inalterada para as idades subseqüentes.
No núcleo secundário do calcâneo a densidade óptica apresentou equivalência de 0,30mm de cobre em média aos 7 anos de idade e variou muito pouco para as idades subseqüentes (valores com diferença significativa apenas para as idades extremas).
A média em equivalência de milímetros de cobre para a densidade do núcleo primário de ossificação do calcâneo foi de 0,27, enquanto a do núcleo secundário de ossificação foi de 0,32 para o grupo normal. Esta diferença foi significativa (p = 0,0001), podendo afirmar-se que o núcleo secundário de ossificação do calcâneo teve densidade maior que o núcleo primário, no grupo normal.
População com apofisite - Não houve casos de calcaneodinia em idade acima dos 14 anos. A fragmentação foi mais homogênea, com presença mais freqüente de núcleos com dois ou três fragmentos.
A média aritmética das áreas dos núcleos primários de ossificação dos calcâneos aos 8 anos de idade foi de 1.777 mm2, com progressões anuais estatisticamente significantes (p = 0,0001), até 2.435mm2 aos 14 anos de idade.
A área do núcleo secundário de ossificação, aos 8 anos de idade, foi de 109mm2, com aumento progressivo, porém com significância (p = 0,0001) apenas entre algumas idades.
A média das densidades do núcleo primário de ossificação do calcâneo, aos 8 anos de idade, foi de 0,17mm de equivalência em cobre, com variações insignificantes nos anos seguintes, mesmo para as idades extremas.
Para o núcleo secundário do calcâneo, aos 8 anos, a densidade média foi de 0,20mm e discreta variação anual, não significativa (p = 0,224).
Para o grupo com apofisite, a média para a densidade do núcleo primário foi de 0,21mm e de 0,26mm para o núcleo secundário de ossificação. Essa diferença foi significativa (p = 0,0001), ou seja, o núcleo secundário de ossificação do calcâneo apresentou maior densidade que o núcleo primário no grupo com apofisite.
População normal x população com apofisite do calcâneo - A média da área do núcleo primário de ossificação do calcâneo no grupo normal foi de 2.178mm2 e no grupo com apofisite, de 2.055mm2, com diferença significativa (p = 0,0185).
A média aritmética das áreas do núcleo secundário de ossificação do calcâneo foi de 130mm2 para o grupo normal e de 131mm2, no grupo com apofisite (diferença não significativa, p = 0,968).
Para o núcleo primário do calcâneo, a média geral das densidades foi de 0,21mm para o grupo com apofisite e de 0,27 mm para o grupo normal (diferença significativa, p = 0,0001).
O núcleo secundário de ossificação do calcâneo apresentou equivalência média de 0,32mm de cobre para o grupo normal e de 0,26mm para o grupo com apofisite (diferença significante, p = 0,0001). Logo, o núcleo secundário de ossificação apresentou menor densidade no grupo com apofisite do que no grupo normal
DISCUSSÃO
Esta investigação pretendeu, de maneira objetiva, caracterizar as variações que ocorrem no calcâneo durante uma faixa etária específica, tanto em crianças normais, quanto acometidas pela apofisite.
Em primeiro lugar, selecionamos indivíduos normais apenas do sexo masculino por serem eles os mais acometidos pela apofisite do calcâneo e, também, como maneira de uniformizar a amostragem. A faixa etária da população normal foi escolhida em função de trabalho anterior, que mostrava que o núcleo do calcâneo começava a ossificar-se mais freqüentemente aos 7 anos de idade(5). Este achado confirmouse no presente trabalho e está de acordo com outros relatos da literatura, que mostram que o núcleo secundário de ossificação do calcâneo aparece em torno dos 6 anos e já está incorporado ao restante do osso aos 15 anos de idade(6). Naturalmente, pode haver variações normais consideráveis nas idades intermediárias com relação a esses dois aspectos, pois refletem características de maturação esquelética.
Nossos achados, quanto às medidas radiográficas de área, não encontram outros dados de literatura para comparação. Embora elas não representem exatamente o tamanho do calcâneo, pois são apenas a área da porção ossificada deste osso, quando projetada em perfil, refletem o desenvolvimento dele. Na faixa etária estudada, verificamos que os dados mostraram que o núcleo de ossificação do corpo do calcâneo e de seu núcleo secundário de ossificação aumentaram de maneira uniforme. Ou seja, o osso não experimentou, nesse período, surto localizado ou refreamento de crescimento. Isto, também, foi válido para a população com apofisite.
Ainda com relação a essa área do corpo do calcâneo, verificamos que, quando os dois grupos foram comparados, essas medidas foram maiores na população normal do que na com apofisite. Uma hipótese para esse achado é de que a dor levaria a desuso do membro inferior desse lado e, conseqüentemente, a atraso na ossificação. Entretanto, com esse raciocínio fica difícil explicar por que isso não ocorreu no núcleo secundário, que não apresentou diferença significativa de área entre as duas populações.
Como estávamos interessados em um estudo populacional, exames tecnicamente sofisticados e onerosos tornariam inviável a avaliação da radiodensidade do calcâneo. Além disso, interessava-nos um método que fornecesse dados quantitativos, pois fora nossa dúvida se o aspecto esclerótico do núcleo, em qualquer que fosse a população, seria real ou apenas uma imagem relativa.
Assim, nossa escolha foi pela densitometria óptica, pois é método simples, barato, reprodutível e realizado em radiografia convencional. Logo, a mesma radiografia que serve para a análise visual subjetiva, necessária para qualquer ortopedista, também se prestou para as avaliações da área e densidade óssea. Nossa escolha pela densitometria óptica foi respaldada pelos relatos de outros autores que, entretanto, enfatizam a necessidade de padronização técnica rigorosa(12,14) e de posicionamento do objeto(2,13). O exame radiográfico, apesar de ser realizado com técnica padronizada de volta-gem, amperagem, tempo de exposição, distância e direção do raio, é acompanhado de variação de qualidade de imagem, por várias razões. A primeira é que não se tem controle absoluto dos parâmetros atrás mencionados, que podem sofrer oscilações momentâneas, incontroláveis e imensuráveis em um exame de rotina. A segunda é que, também, não se tem controle absoluto do processo de revelação e até da qualidade do filme. E, por último, há variação do objeto a ser radiografado, representado pelo paciente. Logo, é absolutamente necessária a colocação de uma escala-padrão, como fizemos. Esta escala, além de permitir compensações das variações de imagem, permite a comparação da densidade óptica da imagem do objeto em questão com a densidade do corpo metálico homogêneo (o cobre, em nosso caso) construído com variações de espessuras selecionadas, registradas no mesmo filme.
Nossas medidas da densidade óptica, que avaliam o grau de "esclerose" radiográfica, mostraram que, tanto no grupo normal quanto no com apofisite, a densidade do núcleo secundário de ossificação foi maior do que do corpo do calcâneo, sendo este dado real e não resultante da percepção subjetiva. Isto está de acordo com a impressão clínica de quem vê uma radiografia a olho desarmado, conforme se faz na rotina clínica.
Quando a densidade do corpo do calcâneo (núcleo primário) foi comparada entre os dois grupos populacionais, encontramos que ela foi maior no grupo normal. Isto pode ser explicado por uma atrofia de desuso que acomete o lado afetado, secundária à dor. Quando foi feita a mesma comparação para o núcleo secundário, a densidade continuou a ser maior na população normal, o que faz pensar no mesmo processo de desuso acometendo os indivíduos com apofisite.
Nossos achados confirmam ser a apofisite uma patologia típica de uma idade específica de crescimento, que guarda relação íntima com o aparecimento de ossificação da apófise e leva-nos a conjeturar sobre as razões desse fato. A extremidade posterior do calcâneo é submetida a enormes solicitações mecânicas, em torno de 2,5 vezes o peso do corpo(3). Há que se considerar, ainda, que a apófise fica submetida a forças de direções opostas. Além disso, a região é sede de impactos diretos, quando se realiza o toque do calcanhar.
Seria a apófise, enquanto apenas cartilaginosa, pelas características de elasticidade e plasticidade deste tecido, mais resistente aos esforços, absorvendo-os, o que seria modificado com o início da ossificação? Haveria relações anatômicas diferentes entre a cartilagem, tendão de Aquiles e estruturas plantares, de forma a modificar o módulo, a direção ou o sentido das forças?
À medida que a apófise se ossifica, delimita-se uma área cartilaginosa interposta entre o núcleo secundário e o corpo ossificado do calcâneo que fica submetida a esforços de compressão e cisalhamento, levando, eventualmente, a sobrecarga (locus minoris resistentiae) e, como resposta, inflamação. Nessas circunstâncias, o processo inflamatório ficaria localizado nessa placa cartilagínea, o que condiz com achados de exame físico, pois percebe-se que, no paciente, a dor não é desencadeada à palpação da superfície da tuberosidade, mas em sua profundidade, principalmente ao exercer pressão profunda, apertando-se a tuberosidade entre os dedos.
Entretanto, esses fatos, se reais, não explicam o porquê do pico de incidência aos 11 anos de idade, fato também encontrado por outros autores(4,8), embora com pequenas variações na idade. Nossos estudos mostraram que não há variação na velocidade de crescimento no corpo do calcâneo ou em seu núcleo secundário. Assim, esse pico não pode ser explicado por uma modificação do ritmo de crescimento levando, de alguma forma, a vulnerabilidade local por solicitações mecânicas.
Em resumo, nossos achados sugerem que as pessoas acometidas pela apofisite do calcâneo não apresentam distúrbio de crescimento do núcleo de ossificação da apófise do calcâneo que sugiram processo necrótico ou reparativo. Esses achados tornam pouco provável uma etiologia vascular para a patologia, como acontece em outras osteocondroses, e podem ser, simplesmente, uma resposta normal às solicitações mecânicas da região. A presença de maior fragmentação do núcleo secundário na apofisite pode refletir essas agressões mecânicas.
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