A etiologia da luxação do quadril na paralisia cerebral tem origem multifatorial: primeiramente, a contratura espástica da musculatura adutora e flexora do quadril, principalmente do músculo iliopsoas; arquitetura óssea imatura representada pela persistência da anteversão do colo femoral e do valgismo cervicodiafisário; o retarde ou a ausência da marcha; e, secundariamente, a displasia acetabular. Tudo isso forma a situação facilitadora para deslocamento progressivo da cabeça femoral em relação ao acetábulo(1,7,9,12,14,16).
A deformidade no quadril que mais cedo aparece nesses pacientes é a em flexão e adução. Seu tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, com fisioterapia através de manobras para alongamento dos adutores e flexores do quadril, cuidados com a postura desses pacientes, procurando manter sempre os membros inferiores em abdução. Mas o desequilíbrio muscular prossegue, a despeito do tratamento fisioterápico, e a maioria desses casos necessita de abordagem cirúrgica mediante a tenotomia dos adutores e/ou do iliopsoas, com o objetivo de reequilibrar a musculatura atuante no quadril, isto é, entre adutora-abdutora e flexora-extensora. Diversos autores(1,5,6,8,17) mostram que mesmo pacientes adequadamente tratados com a liberação das partes moles apresentam a progressão da deformidade do quadril.
A subluxação ou luxação do quadril é mais freqüente nos pacientes não andadores, tanto diparéticos quanto tetraparéticos, rara nos hemiparéticos; quanto maior o comprometimento neurológico, maior sua incidência(1,5,6,13,15). Portanto, é basicamente nesses dois grupos de pacientes que a atenção à articulação do quadril deve ser a mais precoce possível.
O tratamento da luxação do quadril na PC nos pacientes andadores como nos não andadores tem sido amplamente (1,4,6,9,10), visando não só a correção das deformidades como a prevenção da dor tardia, particularmente tentando evitar o momento no qual os quadris não mais são passíveis de reconstrução, habitualmente pacientes adolescentes e adultos jovens.
Inicialmente, essas articulações são abordadas atuando-se nas partes moles, isto é, alongamentos tendinosos e tenotomias, associados ou não a neurectomias. Posteriormente, com o crescimento as deformidades tornam-se ósseas, necessitando também de correção, compreendendo a osteotomia varizante, desrotativa e de encurtamento femoral e da osteotomia pélvica, quando necessário(1,3,4,8-10,13).
Em nosso serviço temos realizado nos pacientes portadores de paralisia cerebral espástica, com quadris subluxados e luxados, no mesmo ato operatório: a liberação de partes moles, com a tenotomia dos adutores e do músculo iliopsoas; osteotomia femoral varizante, desrotativa e de encurtamento, com fixação interna com placa e parafusos; e a correção da displasia acetabular através da osteotomia periacetabular do tipo Pemberton(10,11), associada à capsuloplastia. E este trabalho tem o objetivo de mostrar a técnica por nós utilizada, os resultados e nossas complicações.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre setembro de 1989 e novembro de 1996 foram operados 15 pacientes (19 quadris) portadores de paralisia cerebral espástica com quadris subluxados e luxados no Grupo de Doenças Neuromusculares do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen.
Quanto ao sexo, eram 13 meninas e 2 meninos. Dos pacientes, 13 eram brancos e 2 negros. Quanto à distribuição topográfica da lesão paralítica: 1 paciente hemiparético, 10 diparéticos e 4 tetraparéticos, todos não andadores, exceto 1 hemiparético e 1 diparético que eram deambuladores domiciliares utilizando andador.
Quanto ao lado acometido, 11 foram no quadril direito e 8 no esquerdo. A luxação do quadril foi bilateral em 2 casos, um lado luxado e outro subluxado em 2 casos, luxação unilateral em 10 casos e 1 caso de subluxação unilateral.
A idade média por ocasião da cirurgia foi de 8 anos e 5 meses, com a mínima de 5 anos e 6 meses e a máxima de 12 anos. Os pacientes foram acompanhados por tempo médio de 3 anos e 5 meses, com o mínimo de apenas 10 meses e o máximo de 7 anos e 4 meses. 
Quanto ao aspecto da dor pré-operatória, os pacientes ou familiares relatavam algum tipo de dor ou desconforto à mobilização da articulação, ou ao posicionamento sentado.
As indicações cirúrgicas tiveram como objetivos: prevenir ou eliminar a dor, liberar as contraturas articulares, melhorar a postura e facilitar o manuseio desses pacientes.
A análise radiográfica foi feita nas radiografias com incidência de frente da bacia nos períodos pré e pós-operatório. Foram medidos: o índice de Reimers(12), isto é, a percentagem de migração da epífise femoral proximal; o índice ace-tabular(15), para avaliar a displasia do acetábulo e sua correção com a técnica de Pemberton(10,11).
O índice de Reimers(12) foi medido tomando-se como base a linha de Perkins, medindo-se a percentagem da epífise femoral que permanecia lateral a esta linha. Essa proporção variou de 50 a 100% de migração da epífise no pré-operató-rio, com média de 77%. O índice acetabular no pré-operató-rio variou de 40º a 25º, com média de 32,8º.
Na análise dos resultados consideraram-se: satisfatórios - quadris com movimentação articular livre e indolor, melhora da postura do paciente, articulações que permaneceram reduzidas, com índice de Reimers(12) e índice acetabular(15) normais; insatisfatórios - quadris que evoluíram com dor, limitação da mobilidade, perda da redução articular, parâmetros radiográficos alterados.
Técnica cirúrgica - Sob anestesia geral, o paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal com coxim sob o glúteo do lado a ser operado.
Iniciando com incisão medial longitudinal na região inguinal, realiza-se a tenotomia dos adutores. A seguir, através do método de Smith-Petersen, aborda-se a articulação do quadril. No plano profundo a cápsula articular é aberta, sendo retirado o ligamento redondo, o pulvinar e o ligamento trans-verso, preparando o acetábulo para receber a cabeça femoral.
Pelo mesmo acesso realiza-se a tenotomia intrapélvica do músculo iliopsoas.
Uma terceira incisão lateral no terço proximal da coxa é feita, aborda-se a região proximal do fêmur, isolando o pequeno trocanter, que serve como reparo para a osteotomia. É então realizada a osteotomia do fêmur e retirado fragmento ósseo para o encurtamento femoral (na maioria dos casos, em torno de 1,0 a 1,5cm). A seguir, é feita a desrotação usando o alinhamento longitudinal do membro inferior e a normalização das rotações do quadril; após isso, retira-se a cunha de varização. A osteotomia é fixada com placa AO DCP de pequenos fragmentos, moldada conforme a correção obtida ou por placa AO angulada de 90º.
Após a fixação do fêmur procede-se à osteotomia periacetabular do tipo Pemberton, obtendo-se o abaixamento do teto acetabular tanto em sua posição anterior, lateral e posterior, corrigindo a insuficiência de cobertura da cabeça femoral completamente. O preenchimento da abertura no ilíaco decorrente do abaixamento do teto acetabular é feito com enxerto ósseo retirado da asa do ilíaco e/ou pelo fragmento ósseo obtido do encurtamento femoral.
Procede-se ao fechamento por planos e à confecção de gesso pelvipodálico. Este gesso permanece por período de seis semanas.
RESULTADOS
De maneira geral, todos os casos foram beneficiados pelo tratamento cirúrgico, pois houve melhora da amplitude de movimento articular e da postura, facilitando o posicionamento sentado e os cuidados com os pacientes. Os dois pacientes andadores no pré-operatório apresentaram melhora da marcha, referindo maior estabilidade ao deambular. Não houve mudança no aspecto funcional nos pacientes; nenhum paciente não andador passou a deambular no pós-operatório.
O aspecto da dor é de difícil caracterização, mas ao exame clínico e relato dos familiares houve melhora em todos os casos após três meses, em média, da retirada do gesso pósoperatório. Dos 19 quadris operados, todos evoluíram indolores até o momento da revisão.
Quanto à mobilidade articular, consideraram-se insatisfatórios cinco quadris: um reluxado, dois progressivamente subluxados, um com necrose da epífise femoral proximal e um com anquilose articular.
A percentagem de migração da epífise femoral(12), que foi utilizada como critério radiográfico, apresentou mudança em média de 77% (variou de 50 a 100%) para 9% (variou de 0 a 34%). O índice acetabular(15) no pré-operatório variou de 40º a 25º, com média de 32,8º. Os ângulos pós-operatórios passaram em média para 18º, variando de 32º a 14º. Ambos os parâmetros evidenciam as mudanças estruturais promovidas pela cirurgia.
Dos 15 pacientes (19 quadris) operados, 11 (14 quadris, 74%) foram considerados resultados satisfatórios e 4 (5 quadris, 26%), resultados insatisfatórios.
Complicações - Ocorreram complicações em 6 pacientes (6 quadris), correspondendo a 31%. Em 2 pacientes houve progressiva subluxação do quadril operado, provavelmente à custa da não correção adequada do valgismo femoral. Em ambos os casos, ao analisarmos as radiografias pós-operató-rias imediatas, notamos que houve uma falha na varização/ desrotação, correspondendo aos casos que permaneceram com 34% e 30% de migração da cabeça femoral no período pósoperatório. Ambos os pacientes estão sem dor na articulação operada.
Em 1 paciente ocorreu a reluxação da cabeça femoral logo após a retirada do gesso, sendo evidenciada radiograficamente a saída do enxerto no local da osteotomia do ilíaco com per-da da correção no acetábulo. O paciente está evoluindo sem dor, mas com diminuição da mobilidade articular, porém não foi reoperado até o presente estudo.
Em 1 paciente ocorreu necrose de epífise femoral, evoluindo com dor e atitude em abdução por cerca de seis meses. Foi submetido a tratamento fisioterápico com alívio da dor, porém persistindo contratura em abdução de 30º; não necessitou de nova intervenção cirúrgica.
Em 1 paciente ocorreu fusão entre a cabeça femoral e o acetábulo, evoluindo com anquilose fibrosa provocada por defeito na cabeça femoral. Este paciente evoluiu com desaparecimento de dor no quadril com medidas incruentas, mas pela diminuição da mobilidade articular no pós-operatório de um ano e sete meses, ocorreu fratura na diáfise do fêmur, na transição entre o final da placa de síntese e a diáfise. Foi então submetido à retirada da placa inicial e nova osteossíntese com placa, evoluindo para consolidação sem mais intercorrências.
Um paciente, após seis meses de pós-operatório, evoluiu com diminuição da mobilidade articular acompanhada de dor; nas radiografias evidenciou-se ossificação heterotópica, em situação inferior pericapsular. O paciente, após estudo laboratorial da atividade da ossificação, foi submetido a ressecção, sem mais intercorrências. Atualmente, está sem dor e com recuperação da amplitude de movimento articular; foi então considerado como resultado satisfatório.
DISCUSSÃO
O tratamento das deformidades do quadril nos portadores de paralisia cerebral mostra a necessidade de intervenção precoce, tanto com fisioterapia como com cirurgias ditas "profiláticas", como tenotomia dos adutores e do iliopsoas, pois está determinado que é o desequilíbrio entre as forças atuantes adutora-flexoras que leva estes quadris a progressiva subluxação e luxação. Agregada a esse desequilíbrio muscular, a ausência da marcha atua como mais um fator de desequilíbrio articular, pois o colo femoral persiste valgo e antevertido, e o teto acetabular vai-se inclinando progressivamente, tornando-se displásico.
Esses pacientes gravemente comprometidos e não andadores permaneceram por muitos anos não sendo operados ou, quando tratados cirurgicamente, realizavam-se apenas procedimentos nas partes moles. Atualmente, conhece-se melhor a evolução desses casos que, se não tratados, evoluem com piora progressiva da deformidade em flexão-adu-ção, dificultando a higiene íntima, o posicionamento sentado e os cuidados com essas crianças, culminando com um quadro doloroso de difícil manuseio.
A escolha de técnica de acetabuloplastia do tipo Pember-(10,11) deve-se ao tipo de insuficiência do teto acetabular encontrado no ato operatório, que é anterior, lateral e também posterior. Na osteotomia periacetabular realizada com um formão curvo temos obtido correção satisfatória da displasia do acetábulo, que passa a conter melhor a cabeça femoral.
A osteotomia no fêmur com varização, encurtamento e desrotação realizados no mesmo ato cirúrgico foi o ponto em que cometemos mais falhas, principalmente nos primeiros casos, em que subestimamos a varização. Atualmente, com o uso de placas anguladas a 90º e auxílio de fluoroscopia, temos procurado manter o ângulo cervicodiafisário em posição vara (abaixo de 140º) para permitir a melhor centração da cabeça femoral.
As complicações foram devidas a erros de técnica no fêmur, ora faltando varização, como nos casos que subluxaram, ora faltando encurtamento para relaxar a pressão entre a cabeça e o teto acetabular, como no caso em que ocorreu a necrose da cabeça.
No caso em que houve a formação da ponte óssea unindo a cabeça femoral ao acetábulo, o que ocorreu, provavelmente, foi a presença de um defeito cartilaginoso na cabeça, por nós não valorizado, que acabou por unir-se ao enxerto no ilíaco, levando a anquilose óssea.
Tanto nossos resultados como nossas complicações são semelhantes aos encontrados na literatura(2,4,9,13) nesse tipo de tratamento, inferindo que pacientes portadores de paralisia cerebral representam grande espectro de dificuldades, que não somente os achados radiográficos de suas articulações subluxadas ou luxadas.
Em resumo, nossa recomendação é de que, frente a quadris subluxados ou luxados da paralisia cerebral espástica, seja o paciente andador ou não andador, há indicação de reconstrução dessas articulações com os objetivos de prevenir a dor, melhorar a função da marcha ou da postura sentada e facilitar o manuseio desses pacientes.
CONCLUSÃO
O tratamento de subluxação e luxação do quadril em portadores de paralisia cerebral com a tenotomia de adutores e iliopsoas associada a acetabuloplastia do tipo Pemberton e a osteotomia femoral varizante, desrotativa e de encurtamento, traz resultados satisfatórios na correção dessas deformidades.
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