A diferença de comprimento entre os membros inferiores é situação relativamente comum na clínica ortopédica diá-(3,12). Muitas vezes, sua correta avaliação é uma das dificuldades, quando se objetiva sua compensação clínica ou, então, sua equalização, mediante procedimentos operatórios.
Na literatura há poucos trabalhos que se destinam ao as-sunto(8) e, quando o fazem, descrevem, na maior parte das vezes, a metodologia das técnicas empregadas(3,5,6,8-10,13,15), ou então, comparam a acuidade dos diferentes métodos
(1-3,7,8,10,13,15).
Na prática, o que mais se utiliza nessas avaliações são as mensurações com fitas métricas(3,14). Embora existam métodos seguramente mais fidedignos para a medição real dos membros, como as muitas variações radiográficas ou tomográficas, há diferentes problemas que interferem na acurá-(1,2,4-7,9,10,15) e, por isso, com freqüência, a maneira prática e mais compatível com a dismetria funcional é o nivelamento clínico da pelve, mediante a colocação de compensações milimetradas de madeira, sob a região plantar do membro inferior mais curto(1,3,10,14).
Nas afecções que comprometem a relação entre o fêmur proximal e a cavidade acetabular, como nas luxações congênitas, seqüelas de pioartrite e formas mais graves de fêmur curto congênito, a mensuração radiográfica será enganosa se tomarmos como parâmetro proximal a porção mais cranial do fêmur. O resultado desse equívoco é que grandes discrepâncias de membros são laudadas como diferenças mínimas ou quase insignificantes (fig. 1), não correspondendo à discrepância funcional observada no paciente.
Nessas situações, propomos que se tomem para o balizamento proximal nas escanometrias os limites inferiores das articulações sacroilíacas(11). Essas referências radiográficas são facilmente identificáveis nas ortometrias convencionais, sendo ainda os pontos craniais mais próximos ao quadril e, devido a sua localização eqüidistante e simétrica em relação ao eixo axial, são também sensíveis às inclinações da pelve.
A aplicabilidade do método é ampla; no entanto, é particularmente útil nas mensurações dessas diferenças presentes nas displasias (subluxações ou luxações) dos quadris, nas disgenesias focais femorais, pós-operatórios de reorientação acetabular, seqüelas de osteoartrite do quadril, etc.
MÉTODOS
Os métodos mais freqüentemente empregados nas avaliações das dismetrias dos membros inferiores são:
A) Clínicos:
1 - mediante o uso de fitas métricas, realizando-se a mensuração externa de uma a outra região anatômica, que sejam facilmente identificáveis (paciente deitado com os membros estendidos). Podem ser de dois tipos (fig. 2): a) aparente: da cicatriz umbilical ao maléolo medial ou superfície plantar; b) real: das espinhas ilíacas anteriores e inferiores até o maléolo medial ou a superfície plantar.
2 - a compensação da desigualdade com blocos milimetrados de madeira, sob a região plantar do membro inferior mais curto, até o nivelamento clínico da pelve, que é avaliado mediante a palpação das apófises ilíacas. Paciente na posição funcional ortostática (posição de carga - fig. 3).
B) Radiográficos:
1 - escanografia (panorâmica): incidência radiográfica de todo o membro inferior incluindo as articulações da bacia, joelhos e tornozelos. Tem a vantagem da visibilização de todo o esqueleto dos membros inferiores e, ainda, de não magnificar a imagem(8).
2 - Ortorradiografias (ou escanografia modificada): composta por três diferentes exposições radiográficas centralizadas nas três grandes articulações. São vantagens: a fácil execução e ausência de distorções(6).
C) Tomográficos:
As escanometrias tomográficas têm aplicabilidade em to-das as situações factíveis aos raios X, com as vantagens da maior acurácia(1,11), menor custo(8) e menor quantidade de irradiação(2,4,7,13,15) (fig. 4).
MODIFICAÇÕES PROPOSTAS
O método proposto deverá ser aplicado principalmente nos casos de desarranjo femoroacetabular. Sua correta aplicação inclui duas particularidades a serem acrescidas às ortorradiografias convencionais. A primeira é o posicionamento ortostático do paciente (posição de carga), que é fundamental para avaliar a verdadeira discrepância funcional do membro inferior. Deve-se, inclusive, promover a compensação do membro mais curto, pois com isso se computa a diferença adicional devida à pistonagem e, ainda, anula ou pelo menos minimiza a inclinação da pelve (fig. 5). A segunda modificação é que se tome como parâmetro proximal o limite inferior da articulação sacroilíaca como referência anátomo-radiográfica proximal, para o balizamento cranial na mensuração do comprimento dos membros inferiores (fig. 6).DISCUSSÃO
Quando normais, do ponto de vista de todos os sistemas, são os membros inferiores os responsáveis pela livre e independente locomoção e, evidentemente, pela propagação da força-peso ao solo.
Se as articulações do quadril, joelho, tornozelo e pé forem estáveis, mas móveis, e os membros equalizados no tamanho, poderão desenvolver a marcha com elegância e menor desgaste mecânico.
A desigualdade dos membros inferiores é, portanto, um dos fatores de sobrecarga para a coluna, além de implicar prejuízos mecânicos e estéticos. Dentre as muitas causas que podem acarretá-la, sem dúvida estão as seqüelas de osteoartrites do quadril, por destruição infecciosa dos componentes articulares, nas disgenesias femorais proximais, nas subluxações e luxações do quadril, etc.
Essas são algumas situações em que o contato entre o fêmur proximal e o acetábulo pode estar alterado e, assim, ao objetivar a equalização para melhor desempenho na marcha, o primeiro problema com que nos deparamos é a exata aferição da diferença funcional do membro afetado.
Os métodos hoje disponíveis para a projeção final do crescimento da criança, embora ainda não totalmente fidedig-(3,12,14), tornam mais factíveis os planejamentos das equalizações, quer sejam elas mediante a epifisiodese (bloqueio da placa de crescimento) do membro são, quer através do alongamento ósseo do membro afetado. Recentemente, o desenvolvimento de técnicas, a melhor qualidade e confiabilidade nos meios de fixação externa têm alavancado a aspiração dos pacientes e a eficiência dos médicos, no intuito de conseguir equalizações de grandes discrepâncias dos membros inferiores, mediante o alongamento ósseo(3,8,12,14).
No entanto, para a conquista desse objetivo, existem pré-requisitos(12) que condicionam a possibilidade de obtê-lo, mediante a aplicação de uma ou outra técnica, o que não dispensa apreciação mais acurada da desigualdade, visando mais correção terapêutica(2,3,14).
Embora a mensuração clínica possa ser considerada mais exata que muitos métodos radiográficos(10), há, por vezes, dificuldades em sua execução por falta de precisão na identificação das regiões anatômicas básicas para essas mediações(1,3).
Por outro lado, de maneira geral, a simples colocação de blocos de madeira sob a região plantar do membro mais cur-to até o completo nivelamento clínico da bacia é a maneira mais prática de compensar e, portanto, de conhecer a diferença funcional do comprimento dos membros(3,4,10,12,14).
Porém, o que se verifica muitas vezes é a incompatibilidade muito grande entre esse valor obtido clinicamente e aquele impresso no laudo radiográfico.
Essa imprecisão nas mensurações é comum(12), não importando os meios de que se dispõe, quer sejam simples medidas clínicas com fitas métricas, ou sofisticados, como as tomografias.
Nossa opinião é de que a causa do erro não é técnica(5) e nem postural, como argumenta a maioria dos autores(1-8,10,12, 14,15), mas, sim, o inadequado balizamento proximal, não considerando para a mensuração do membro a relação entre o fêmur proximal e o acetábulo(11).
Aitken et al.(2) corroboram com essa prática genérica equivocada, ao afirmar que "no quadril é usada a tangente ao ponto mais proximal da epífise femoral...".
As articulações sacroilíacas são os parâmetros anátomoradiográficos mais próximos e proximais à articulação do quadril. São facilmente identificáveis mesmo à radiografia simples, localizam-se simetricamente em relação à linha média, possibilitando a equiparação bilateral e são suscetíveis às inclinações pélvicas. E, ainda, são raramente acometidos por afecções que as inviabilizem como referências radiográficas.
Nos quadris subluxados ou luxados, quando tomadas as sacroilíacas como parâmetros radiográficos proximais, proporcionam valores de discrepâncias muito mais próximos daqueles verificados na compensação clínica da diferença funcional. Assim procedendo é possível, também, contabilizar ao tamanho real do membro a caudalização obtida após uma cirurgia de Salter(11).
Concluindo, propomos que as ortometrias de pacientes portadores de alterações femoroacetabulares sejam realizadas na posição ortostática e que se tomem os limites radiográficos distais das articulações sacroilíacas como parâmetros para o balizamento proximal.
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