Avaliação dos resultados do tratamento das fraturas da diáfise femoral em crianças

Fraturas do fêmur na criança são relativamente comuns (15 a 20% do total de fraturas), sendo a diáfise o local mais acometido em 70% segundo Staheli(20). Estas raramente são cominutivas, geralmente ocorrendo devido a quedas e acidentes de trânsito (figuras 1 e 2).

Os métodos de tratamento variaram muito no decorrer da história; Chauliac já empregava tração no século XIV. Mais tarde, em 1890, introduziu-se o tratamento com aparelho gessado pelvipodálico e as trações de Buck em 1861, Bryant em 1873 e Russel em 1921, populares até o recente momento. Cabe ressaltar os maus resultados obtidos pelo tratamento cirúrgico no início deste século. O tratamento conservador é atualmente o método de escolha para Barford & Christen-sen(1), Elias et al.(2), McCarthy(9), Shapiro(17) e Staheli(20), variando da aplicação de aparelhos gessados pelvipodálicos com ou sem tração prévia até o uso de órteses deambulatórias, reservando o tratamento cirúrgico para casos selecionados (fraturas expostas, TCE associado, fraturas múltiplas, fraturas com encurtamento inaceitável, entre outros)(14,18,20).

A escolha do método mais adequado de tratamento está baseada nos princípios gerais do tratamento de fraturas em crianças, nas particularidades da fratura, na presença de lesões associadas, no aspecto psicossocial da criança e da família, no custo hospitalar(11) e principalmente na idade do paciente.

Em nosso serviço preconizamos tratamento conservador com aparelho gessado, observando que na idade entre zero e dois anos a redução seja anatômica, que entre dois e dez anos ocorra cavalgamento de até 2cm e acima de dez anos, cavalgamento máximo de 1cm.

Utilizamos geralmente a tração cutânea de Buck, visando principalmente a regressão do edema, para posterior aplicação de aparelho gessado pelvipodálico.

Esses tipos de fraturas raramente apresentam algum problema quanto à consolidação, mas são freqüentes os defeitos angulares e rotacionais e, principalmente, a discrepância de comprimento.

Realizamos este estudo com o objetivo de avaliar se o método de tratamento por nós empregado satisfaz as expectativas, considerando como parâmetro básico a mensuração radiológica atual do membro acometido em relação ao contralateral.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de estudo observacional, não controlado, com eixo de montagem natural.

Foram realizados dois cortes transversais para a coleta dos dados. No primeiro, os dados foram obtidos a partir de registros de prontuários do Serviço de Arquivo Médico do hospital, referentes ao período de 1981 a 1994. Nesse período fo-ram tratadas 286 fraturas fechadas da diáfise femoral, unilaterais, sem envolvimento das tíbias, em crianças com idades variando entre 0 e 14 anos. No segundo corte transversal, correspondências foram enviadas a todos os pacientes. Do total, 56 compareceram ao ambulatório de ortopedia, onde foram avaliados pelos autores e incluídos neste estudo.

A idade na época do trauma variou de 0 a 13 anos (média de 6,6 anos) (tabela 1) e a idade na época da reavaliação, de 3 a 21 anos (média de 10,9 anos) (tabela 2). O tempo de seguimento variou de 1 a 14 anos (média de 3,9 anos).

O sexo masculino foi acometido mais freqüentemente, em 33 casos (58,92%), bem como o lado esquerdo, também em 33 casos (58,92%).

As principais causas das fraturas foram: atropelamento em 20 casos, acidente de automóvel em 12, queda da própria altura em 9, queda de altura em 7, queda de bicicleta em 3, queda de cavalo em 1 e trauma direto sobre a coxa em outros 4 casos (gráfico 1). Entre as condições associadas observouse que 9 pacientes apresentaram TCE, 1 fratura da pelve, 1 síndrome de Down.

Quanto ao tratamento inicial, 42 pacientes foram submetidos a tração cutânea prévia por 2 a 30 dias (média de 13,3 dias), 3 a tração transesquelética por 18 a 30 dias (média de 23,6 dias) e 5 a imobilização em tala gessada pelo período de 3 a 10 dias (média de 5,6 dias), sendo posteriormente aplicado aparelho gessado pelvipodálico pelo período de 25 a 120 dias (média de 52,2 dias), incluindo um caso de fixação bipolar no gesso. Três pacientes com idades entre 8 e 12 anos (média de 10,3 anos) foram tratados cirurgicamente com haste intramedular e um paciente de 12 anos, com placa e parafusos. Apenas 2 pacientes de 5 e 7 anos de idade foram tratados com aparelho gessado pelvipodálico imediato pelo período de 45 e 40 dias, respectivamente (gráfico 2).

O período de internação geral variou de 1 a 30 dias (média de 12,7 dias). Dois pacientes necessitaram remanipulação da fratura por perda de redução.

Consolidação óssea ocorreu em todos os casos.

RESULTADOS

Com relação à escanometria, 40 casos (71,42%) apresentaram encurtamento e 12 (21,42%), sobrecrescimento no membro acometido; em 4 casos (7,14%) não ocorreu anisomelia. A discrepância final dos membros inferiores situou-se em: até 1,0cm em 30 casos (53,57%), maior que 1,0cm até 2,0cm em 13 (23,21%) e maior que 2,0cm em 9 (16,07%) (tabela 3). O encurtamento médio foi de 1,28cm e o sobrecrescimento médio, de 0,85cm.  

Predominou o encurtamento do fêmur acometido em 44 casos (78,57%) (tabela 4) e da tíbia ipsilateral em 24 (42,85%) (tabela 5).

Quanto aos desvios angulares, obtiveram-se no plano sagital 56 casos de antecurvato variando de 0º a 46º (média de 10,67º). No plano frontal ocorreram 21 casos de desvio em varo com variação de 2º a 22º (média de 10,70º), 11 de desvio em valgo com variação de 2º a 8º (média de 4,55º) e 24 não apresentaram desvios (tabela 6).

Os pacientes foram ainda questionados quanto a queixas atuais, que consistiram de claudicação em 4 casos, dor em 8, anisomelia em 12 e mau alinhamento em 4. Trinta e três pacientes não apresentaram queixa alguma, enquanto outros, mais de uma.

Quanto à avaliação subjetiva do paciente, o resultado foi considerado bom em 49 casos, regular em 7 e mau em nenhum.

DISCUSSÃO

Ainda hoje existem divergências quanto ao método ideal de tratamento das fraturas da diáfise do fêmur em crianças que proporcione equalização perfeita dos membros inferiores. Resultados satisfatórios são conseguidos com praticamente todos os métodos atualmente utilizados, sendo os do tratamento conservador os melhores.

É de suma importância o conhecimento do fenômeno do sobrecrescimento, o qual pode ser um grande aliado do ortopedista quando de seu uso criterioso. A teoria mais aceita para esse fenômeno é a ocorrência de aumento da vascularização de todo o membro em resposta ao trauma, podendo variar, segundo Hebert et al.(4) de 0,6 a 2,7cm no fêmur e de 0,1 a 1,1cm na tíbia.

O período de estimulação máxima do crescimento, para Reynolds(15), ocorre nos primeiros 6 a 24 meses da fratura e principalmente na fase entre os 3 e 9 anos de idade para Elias et al.(2), mas pode persistir por vários anos(4,7,15). Por esse motivo consideramos satisfatório nosso período de seguimento de 3,9 anos.

Neste estudo avaliamos apenas as fraturas diafisárias do fêmur devido a seu predomínio em torno de 70% dos casos nos estudos de Elias et al.(2), Martinez et al.(8) e Pollak et al(12).

Encontramos resultados semelhantes aos de Elias et al.(2), Guttmann & Simon(3), Hebert et al.(4), Hedlund & Lindgren(5), Hougaard(6), Martinez et al.(8), Portorreal et al.(13), Reeves et (14), Rossi & Barretti(16), Skak & Jensen(18) e Splain & Den-(19), quanto ao predomínio no sexo masculino e no lado esquerdo.

As idades à época do trauma e da reavaliação foram em muito semelhantes àquelas de Elias et al.(2), tendo a fratura em nossos pacientes ocorrido mais freqüentemente entre as idades de 6 a 8 anos. Hedlund & Lindgren(5), entretanto, encontraram dois picos de maior freqüência situados aos 2 e aos 16 anos.

Em relação aos fatores causais, diferindo de Portorreal et (13) e Staheli(20), em que predominou o trauma de baixa energia no ambiente domiciliar, nossa maior incidência foi devida a traumatismos de alta energia, principalmente atropelamentos e acidentes de automóvel, que somaram juntos 57,14% do total, corroborando com Guttman & Simon(3), Hebert et al.(4), Hedlund & Lindgren(5), Miettinen et al.(10) e Stanard et al.(21).

Quanto aos desvios angulares, nossos resultados foram satisfatórios quando comparados com os limites aceitos por Staheli(20), sendo de até 10º no plano coronal e até 30º no plano sagital. Entretanto, Hebert et al.(4) aceitam até 20º de desvio coronal e 40º de sagital.

Com referência aos resultados obtidos quanto à medida final dos membros inferiores, constatamos em nossa série que na grande maioria (92,85%) ocorreu algum grau de discrepância, embora Barfod & Christensen(1) refiram que diferenças menores de 1cm devem ser interpretadas com cautela, pois podem não refletir um dado estatisticamente significativo. Em estudo realizado sobre o tratamento cruento de fraturas do fêmur em crianças, Elias et al.(2) obtiveram predomínio do sobrecrescimento médio de 1,0cm em 75,60% dos casos. Em nosso estudo predominou o encurtamento médio de 1,2cm em 71,42%. O importante não é o fato de o membro acometido apresentar encurtamento ou sobrecrescimento, mas, sim, a discrepância resultante. Apesar de esses autores terem apresentado melhores resultados com o tratamento cruento, essa diferença foi muito pequena, não justificando, a nosso ver, o risco cirúrgico.

Não tivemos a oportunidade de identificar se previamente ao trauma esses pacientes já apresentaram algum grau de discrepância, tornando-se a fratura uma oportunidade para a ocorrência da equalização. No entanto, Barfod & Christen-sen(1) referiram em seu estudo que, de 431 crianças normais, menos de 1% dessas apresentou discrepância maior que 1cm.

Shapiro(17) encontrou em seu estudo sobre o fenômeno do sobrecrescimento aumento compensatório da tíbia ipsilateral da ordem de 0,29cm em resposta ao trauma. Em nossa série obtivemos pequeno predomínio do encurtamento da tíbia em 42,85% dos casos discrepantes, contrariando esse autor, embora Hougaard(6) e Staheli(20) também mostrassem resultados inconclusivos.

Quanto ao comprimento total dos membros inferiores, consideramos nossos resultados satisfatórios: 34 casos (60,71%) apresentaram discrepância menor ou igual a 1cm, incluindo 4 casos equalizados, estando assim dentro dos limites aceitos por Staheli(20). Discrepância maior ou igual a 2cm ocorreu em apenas 9 casos (16,07%). É importante também salientar que, na análise subjetiva dos pacientes, 87,5% destes ficaram satisfeitos com o tratamento, considerando bom o resultado final.

1. Barfod, B. & Christensen, J.: Fractures of the femoral shaft in children with special reference to subsequent overgrowth. Acta Chir Scand 116: 235-250, 1958/59.

2. Elias, N., Silva, D.H.A., Lemche, S.C. et al: Fratura do fêmur em criança: avaliação de resultados do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 23: 327-330, 1988.

3. Guttmann, G.G. & Simon, R.: Three-point fixation walking spica cast: an alternative to early or immediate casting of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 8: 699-703, 1988.

4. Hebert, S.K., Villegas, J.C.P., Vasquez, J.H.M. et al: Fraturas de fêmur na criança. Rev Bras Ortop 26: 167-171, 1991.

5. Hedlund, R. & Lindgren, U.: The incidence of femoral shaft fractures in children and adolescents. J Pediatr Orthop 6: 47-50, 1986.

6. Hougaard, K.: Femoral shaft fractures in children: a prospective study of the overgrowth phenomenon. Injury 20: 170-172, 1989.

7. Martin-Ferrero, M.A. & Sanchez-Martin, M.M.: Prediction of overgrowth in femoral shaft fractures in children. Int Orthop 10: 89-93, 1986. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 1 - Janeiro, 1998 A. KOTZIAS Nº, C.A. PIERRI, A. SCHNEIDER, G.B. CAMISÃO & H. OLIVIER

8. Martinez, A.G., Carroll, N.C., Sarwark, J.F. et al: Femoral shaft fractures in children treated with early spica cast. J Pediatr Orthop 11: 712-716, 1991.

9. McCarthy, R.E.: A method for early spica cast application in treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 6: 89-91, 1986.

10. Miettinen, H., Mäkelä, E.A. & Vainid, J.: The incidence and causative factors responsible for femoral shaft fractures in children. Ann Chir Gynaecol 80: 392-395, 1991.

11. Newton, P.O. & Mubarak, S.J.: Financial aspects of femoral shaft frac- ture treatment in children and adolescents. J Pediatr Orthop 14: 508- 512, 1994.

12. Pollak, A.N., Cooperman, D.R. & Thompson, G.H.: Spica cast treatment of femoral shaft fractures in children. The prognostic value of the me- chanism of injury. J Trauma 37: 223-229, 1994.

13. Portorreal, T.S., Guerrero, J.R.C., Deler, J.E. et al: Fractura diafisis fe- moral, tratamiento y prognostico en niños menores de 10 años de edad, Hospital Dr. Dario Contreras. Rev Med Dominicana 45: 14-20, 1985.

14. Reeves, R.B., Ballard, R. & Hughes, J.L.: Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop

10: 592-595, 1990.

15. Reynolds, D.A.: Growth changes in fractured long bones: a study of 126 children. J Bone Joint Surg [Br] 63: 83-88, 1981.

16. Rossi, J.D.M.B.A. & Barretti Jr., B.N.B.: O problema da rotação externa nas fraturas diafisárias do fêmur em crianças. Rev Bras Ortop 21: 105- 107, 1986.

17. Shapiro, F.: Fractures of the femoral shaft in children. The overgrowth phenomenon. Acta Orthop Scand 116: 649-655, 1981.

18. Skak, S.V. & Jensen, T.T.: Femoral shaft fracture in 265 children: long- normal correlation with age of speed of healing. Acta Orthop Scand 59: 704-707, 1988.

19. Splain, S.H. & Denno, J.J.: Immediate double hip spica immobilization as the treatment for femoral shaft fractures in children. J Trauma 25: 994-996, 1985.

20. Staheli, L.T.: "Fraturas da diáfise do fêmur", in Rockwood: Fraturas em crianças, 3ª ed., São Paulo, Editora Manole, 1993. Vol. 2, p. 1095- 1137.

21. Stannard, J.P., Christensen, K.P. & Wilkins, K.E.: Femur fractures in infants: a new therapeutic approach. J Pediatr Orthop 15: 461-466, 1995.