A osteotomia de deslocamento medial foi realizada pela primeira vez por Chiari(5), que a indicou para todos os quadris com cobertura insuficiente da cabeça femoral. Posteriormente, Chiari(6) restringiu o uso dessa cirurgia às crianças portadoras de displasia congênita do quadril com idade acima de quatro anos. Com o surgimento de técnicas que proporcionam o aumento da cobertura da cabeça do fêmur pela cartilagem hialina acetabular, tais como as osteotomias de Salter(18) e Pemberton(16), a cirurgia de Chiari(5) passou a ser considerada um procedimento de salvação(7).
Na doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), a osteotomia de Chiari(5) tem sido indicada em pacientes com subluxação acentuada, deformação grave da cabeça femoral e limitação intensa dos movimentos do quadril acometido(1-3,8,10,19,20), bem como no tratamento de seqüelas tardias(13).
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados da osteotomia de Chiari(5) em um grupo de nove pacientes com DLCP unilateral, com grande comprometimento da cabeça femoral e presença de deformidades, como demonstradas pela artrografia pré-operatória. Foram utilizados os critérios de (14,15) para a avaliação da esfericidade da cabeça femoral e as classificações de Robinson et al.(17) e de Stulberg et (20) para a análise dos resultados clínico e radiográfico, respectivamente.
MATERIAL E MÉTODO
Durante o período de janeiro de 1987 a abril de 1994, nove pacientes portadores de DLCP foram submetidos à osteotomia de Chiari(5,6), no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho). To-dos os pacientes eram do sexo masculino. A idade no momento da cirurgia variou de 6 a 14 anos e 3 meses (média de 9 anos e 6 meses). Em relação à cor, havia oito (88,88%) pacientes brancos e um (11,12%) não branco. A doença apre-sentou-se unilateral em todos os casos; o lado afetado foi o direito em quatro (44,45%) e o esquerdo em cinco (55,55%) pacientes.
O estudo radiográfico incluiu a análise de radiografias pré e pós-operatórias, na incidência ântero-posterior de bacia com os quadris em posição neutra e de Lauenstein, para a determinação da fase evolutiva da doença e o grau de lesão.
O estadiamento da doença, segundo critérios de Waldens-tröm(21) modificados por Jonsäter(9), revelou oito (88,88%) quadris na fase de fragmentação e um (11,12%) na de reossificação.
Os quadris em estágio de fragmentação foram classificados segundo Catterall(4): seis (75,00%) estavam no grupo 3 e dois (25,00%) no grupo 4; todos apresentavam dois ou mais sinais de cabeça em risco(4).
O ângulo centro-borda de Wiberg(22) foi medido na radiografia ântero-posterior neutra antes da cirurgia, no pós-ope-ratório à época da retirada dos fios cerca de seis semanas após a osteotomia e no último retorno ambulatorial.
A artrografia pré-operatória, analisada segundo a classificação de Laredo(12), mostrou cinco (55,55%) quadris no grupo IV e quatro (44,45%) no grupo V.
Utilizamos a radiografia simples da bacia em incidência ântero-posterior realizada em torno de seis semanas após a cirurgia, para a mensuração do ângulo formado entre a osteotomia e a linha imaginária que passa pela cartilagem trirradiada de ambos os quadris. Esse ângulo foi definido como sendo a inclinação da osteotomia, que foi dividida em dois tipos: tipo I abaixo de 15º e tipo II acima de 15º.
O tratamento cirúrgico consistiu na realização da osteotomia de Chiari(5,6); três (33,34%) pacientes permaneceram com imobilização gessada pós-operatória e em seis (66,66%) pacientes a osteotomia foi fixada por meio de pinos rosqueados ou parafusos, dispensando a imobilização após a cirurgia.
A avaliação dos resultados clínicos levou em conta a presença de dor, limitação funcional e dismetria. Utilizamos a classificação de Robinson et al.(17): o quadril sem dor e com arco de movimento normal é classificado como bom resultado; o resultado é regular quando o quadril está sem dor e com arco de movimento limitado; o mau resultado é aquele em que ocorre limitação de movimento no quadril, associada à dor após atividade ou em repouso.
O resultado radiográfico incluiu a análise da esfericidade da cabeça femoral, segundo os círculos concêntricos de Mo-(14,15), em que a ausência de desvio do contorno da epífise nas radiografias nas incidências frente e perfil é considerada como bom resultado. Havendo desvio de até 2mm em uma ou ambas as incidências, o resultado é considerado regular. Se o desvio for maior que 2mm, o resultado é considerado mau.
O resultado radiográfico anatômico foi baseado nas classes de Stulberg et al.(20): na classe I o quadril é normal; na classe II a cabeça femoral é esférica, porém aumentada de tamanho, com ou sem encurtamento do colo e aumento da inclinação do teto acetabular; na classe III a cabeça está ovóide e sem achatamento, acompanhada de alterações no colo e acetábulo; na classe IV a cabeça femoral encontra-se achatada e existem alterações no colo e acetábulo; na classe V a cabeça femoral está achatada, sem alterações do colo e acetábulo.
RESULTADOS
O tempo médio de acompanhamento dos pacientes no pósoperatório foi de quatro anos e nove meses, com variação de um ano e cinco meses a oito anos e cinco meses.
A avaliação clínica foi realizada em seis pacientes (66,66%): em relação à marcha, dois pacientes (33,33%) apresentavam marcha claudicante e quatro (66,67%) deambulavam normalmente. A discrepância de comprimento entre os membros inferiores apresentou média de 1,42cm, com variação de 0,5 a 3cm. O sinal de Trendelenburg foi positivo em três (42,85%) pacientes.
Ao estudo radiológico, o ângulo centro-borda de Wiberg(22), medido no pré-operatório, teve variação de 7º a 26º, com média de 17º. À época da retirada dos pinos, cerca de seis semanas após a cirurgia, o ângulo aumentou para média de 34,33º (variação 26º a 48º). Na avaliação final, a medida variou de 14º a 60º, com média de 34,00º.
Em relação ao ângulo de inclinação da osteotomia (tabela 4), encontramos quatro osteotomias do tipo I, todas apresentando diminuição do ângulo de Wiberg no seguimento pósoperatório. Dentre cinco osteotomias incluídas no tipo II, quatro apresentaram aumento do ângulo na avaliação final.
À avaliação da esfericidade da cabeça femoral pelo método de Mose(14,15), encontramos um (11,12%) paciente com bom resultado, cuja artrografia pré-operatória pertencia ao grupo IV de Laredo(12); dois (22,22%) pacientes evoluíram com resultado regular, um deles com artrografia classificada no grupo IV e outro no grupo V de Laredo(12); oito (66,66%) pacientes apresentaram mau resultado, dos quais cinco estavam no grupo IV e três no grupo V de Laredo(12).
Analisando o resultado radiográfico segundo a classificação de Stulberg et al.(20) (tabela 1), encontramos três quadris (33,34%) na classe II, dos quais dois eram do grupo IV e um do grupo V de Laredo(12); três (33,33%) quadris foram incluídos na classe III, sendo dois do grupo IV e um do grupo V de Laredo(12); e na classe IV de Stulberg et al.(20) tivemos três (33,33%) quadris, com um quadril do grupo IV e dois do grupo V de Laredo(12).
Nenhum paciente apresentou dor no membro acometido após atividade; a rotação interna foi o movimento mais freqüentemente limitado (três pacientes - 42,85%).
A avaliação clínica segundo os critérios de Robinson et (17) foi boa em três (50%) pacientes e regular nos outros três (50%) pacientes. Nas tabelas 2 e 3, podemos observar a correlação entre o resultado clínico(17) e as classificações de Laredo(12) e de Stulberg et al.(20).
DISCUSSÃO
Em nossos pacientes o ângulo centro-borda de Wiberg(22) apresentou valor médio pré-operatório de 16,63º, o qual está abaixo do limite inferior dos padrões normais em relação à idade estudada(11,22). No momento da retirada dos pinos, houve aumento para 33,36º. Após a avaliação final o ângulo me-diu 31,90º em média, evoluindo para valores dentro da normalidade. Houve, portanto, aumento médio da cobertura acetabular de 15,27º, valor este semelhante ao encontrado por Lack et al.(10) e abaixo do relatado por Bennett et al.(2). Este último, entretanto, tratou pacientes com ângulo pré-operató-rio acima de nossa média.
O ângulo de inclinação da osteotomia teve influência sobre a presença ou não de reabsorção da cobertura obtida após a cirurgia (tabela 4). Podemos observar que em todas as crianças em que a inclinação foi menor que 15º houve diminuição do ângulo de Wiberg(22), desde o pós-operatório imediato até a avaliação final (figura 1, A a H). Quando a inclinação foi maior que 15º, o ângulo de Wiberg(22) permaneceu estável em um paciente e aumentou em outros quatro (figura 2, A a H). Nossos achados vão ao encontro do conceito original de Chiari(5), que preconiza inclinação mínima de 15º da osteotomia, para que o novo teto obtido após a cirurgia se constitua num apoio efetivo à cabeça femoral.
Nossos resultados obtidos segundo o método de Mose(14,15) são semelhantes aos da literatura(2). Em relação à artrografia pré-operatória, apenas 20% dos quadris do grupo IV (achatamento da cabeça) e 25% dos quadris do grupo V (com deformidade em sela) de Laredo(12) evoluíram para forma esférica e ovóide, demonstrando que estes quadris ainda tinham algum potencial de remodelação. Esse resultado pode ter ocorrido pela idade média avançada (nove anos e quatro meses) de nossos pacientes no momento da cirurgia, a qual não permitiu o aproveitamento de todo o potencial de remodelação que esses quadris poderiam apresentar em idades menores.
Na avaliação do resultado radiográfico segundo as classes de Stulberg et al.(20), observamos que 71,42% dos quadris pertencentes ao grupo IV de Laredo(12) evoluíram com resultados satisfatórios (classes II e III) e 50% dos pacientes que estavam no grupo V também foram incluídos nestas classes (tabela 1). Assim, apesar da deformidade preexistente na cabeça cartilaginosa femoral, a osteotomia de Chiari(5,6) proporcionou melhora da cobertura acetabular, com conseqüente remodelação parcial da cabeça femoral.
Em relação à classificação de Robinson et al.(17) (tabelas 2 e 3), observamos que 57,15% dos quadris avaliados evoluíram com bom resultado, apesar da presença de deformidades residuais acentuadas em 50% deles (classe IV de Stulberg et (20)). Isto demonstra-nos que a avaliação clínica tem pouca relação com o resultado radiográfico final, não descartando a possibilidade do desenvolvimento de artrose no futuro, esperado principalmente nas classes IV e V de Stulberg et al.(20).
Nossos achados sugerem que a osteotomia de Chiari, ape-sar de ser considerada uma cirurgia de salvação, constitui uma opção de tratamento em alguns casos de DLCP. Sua realização deve ser limitada aos pacientes portadores de deformidades significativas e extrusão acentuada da cabeça femoral. Quando inclinada, deve ser feita o quanto antes possível, de maneira a aproveitar melhor o potencial de remodelação porventura existente.
1. Bailey, T.E. & Hall, J.E.: Chiari medial displacement osteotomy. J Pediatr Orthop 5: 635-641, 1985.
2. Bennett, J.T., Mazurek, R.T. & Cash, J.D.: Chiari's osteotomy in the treatment of Perthes disease. J Bone Joint Surg [Br] 73: 225-228, 1991.
3. Cahuzac, J.P., Onimus, M., Trottmann, F. et al: Pelvic osteotomy in Perthes disease. J Pediatr Orthop 10: 163-166, 1990.
4. Catterall, A.: The natural history of Perthes' disease. J Bone Joint Surg [Br] 53: 37-53, 1971.
5. Chiari, K.: Ergebnisse mit der beckenosteotomie als pfannendachplastik. Z Orthop 87: 14-26, 1955.
6. Chiari, K.: Medial displacement osteotomy of pelvis. Clin Orthop 98: 55-71, 1974.
7. Coleman, S.S.: Salvage procedures, Chiary osteotomy in congenital dysplasias and dislocation of the hip, Saint Louis, Mosby, 1978. p. 224234.
8. De Waal Malefijt, M.C., Hoogland, T. & Nielsen, H.K.L.: Chiari osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 64: 996-1003, 1982.
9. Jonsäter, S.: Coxa plana. A histo-pathologic and arthrographic study. Acta Orthop Scand (Suppl) 12: 1953.
10. Lack, W., Feldner-Busztin, H., Ritschl, P. et al: The results of surgical treatment for Perthes' disease. J Pediatr Orthop 9: 197-204, 1989.
11. Laredo, J.F.: Estudo populacional do ângulo CE de Wiberg e sua aplicação na pesquisa genética da luxação congênita do quadril, Tese de Livre-Docência, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1985.
12. Laredo, J.F.: Doença de Legg-Calvé-Perthes, II - Classificação artrográfica. Rev Bras Ortop 27: 7-10, 1992.
13. Mitchell, G.P.: Chiari medial displacement osteotomy. Clin Orthop 98: 146-150, 1974.
14. Mose, K.: Legg-Calvé-Perthes disease, Aarhus, Denmark, Universitetsforlaget, 1964.
15. Mose, K.: Methods of measuring in Legg-Calvé-Perthes disease with special regard to the prognosis. Clin Orthop 150: 103-109, 1980.
16. Pemberton, P.A.: Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 47: 65-86, 1965.
17. Robinson, H.J., Putter, H., Sigmond, M.B. et al: Innominate osteotomy in Perthes disease. J Pediatr Orthop 8: 426-435, 1988.
18. Salter, R.B.: Role of innominate osteotomy in the treatment of congeni- tal dislocation and subluxation of the hips. J Bone Joint Surg [Br] 43: 518-539, 1961.
19. Salvati, E.A. & Wilson, P.D.: Treatment of irreducible hip subluxation by Chiari's iliac osteotomy. Clin Orthop 98: 151-161, 1974.
20. Stulberg, S.D., Cooperman, D.R. & Wallensten, R.: The natural history of Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1095-1108, 1981.
21. Waldenström, H.: The definite form of the coxa plana. Acta Radiol 1: 384-395, 1922.
22. Wiberg, G.: Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint with special reference to the complication of osteoar- thritis. Acta Chir Scand (Suppl) 58: 1-135, 1939.
