Com a finalidade de estudar o resultado do tratamento da DCQ, Wiberg(28) idealizou um parâmetro que traduzisse a relação entre o centro da epífise femoral proximal (EPF), determinado pelo ponto C, com a borda lateral do acetábulo determinado pelo ponto E, que o autor denominou CEA.
Observamos na literatura ortopédica a importância e a dificuldade em determinar o centro exato da cabeça femoral (ponto C), nas radiografias das bacias de crianças de baixa idade. Esse fato deve-se à predominância das estruturas cartilaginosas que compõem o quadril nessa faixa etária e pelo formato irregular da porção ossificada da EPF(9,10,12,13,21,25,27).
Como o CEA é de grande valia no tratamento dos portadores de DCQ e, portanto, da luxação congênita do quadril (LCQ), Laredo Fº(7) percebeu e salientou a dificuldade na mensuração desse ângulo em crianças mais jovens devido à falta da esfericidade do núcleo epifisário femoral proximal, fato este que impossibilita a determinação do centro da EPF, o ponto C.
O autor, em seu trabalho, propõe localizá-lo com o auxílio da artrografia em quadris. Esta possibilidade foi comprovada em pesquisa posterior, realizada em cadáveres de crianças(4). O objetivo deste trabalho foi o de verificar a possibilidade da mensuração do CEA utilizando uma nova metodologia, por nós desenvolvida, comparando-a com a de Wiberg modificada por Laredo Fº(9) em crianças, cuja faixa etária variou de 42 a 135 meses, ou seja, aquela referida como "crítica" pela literatura na avaliação do CEA. Nossa finalidade foi também a de sugerir, uma vez que a estatística comprovasse a superposição dos resultados obtidos pelas duas técnicas (M1 e M2) empregadas, utilizar para a mensuração do CEA a técnica por nós idealizada, pois a chamamos menos empírica e subjetiva e, portanto, mais confiável e exata.
MATERIAL E MÉTODO
Nosso estudo constitui-se de 14 pacientes portadores de DCQ, perfazendo um total de 28 quadris. Com relação ao sexo, um (7,15%) paciente era masculino e 13 (92,85%), femininos. Quanto ao grupo étnico, todos eram da cor branca. A média das idades foi de 71,90 meses, com variação de 42 a 135 meses. Em relação ao lado afetado, verificamos 14 (50,00%) quadris comprometidos à direita e 14 (50,00%) à esquerda; portanto, o comprometimento era bilateral em to-dos os casos (tabela 1).
O diagnóstico foi realizado pelo exame clínico, através das manobras de Ortolani(17) e Barlow(1) e confirmado ecograficamente pela metodologia de Graf(6).
As crianças, enquanto ficaram com o aparelho de Pavlik(18), foram monitorizadas para ultra-sonografia, com a finalidade de comprovar a eficácia da terapia utilizada.
O tratamento instituído foi o conservador, mantendo-se a criança com suspensório de Pavlik por um período médio de quatro meses.
Para a avaliação final do tratamento foram realizadas radiografias da bacia em incidência ântero-posterior, seguindo os critérios propostos por Traina(24). Nessas radiografias o CEA foi medido por duas metodologias, a primeira (M1) com a técnica de Wiberg modificada por Laredo Fº(7). Para a segunda, idealizamos um programa de computação gráfica desenvolvido para essa finalidade. Para tanto, fotografamos as radiografias em posição ântero-posterior utilizando uma máquina fotográfica digital Casio QVPC-10. Todas essas fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador, focalizan-do-se o quadril a ser analisado à distância de 80cm, de forma que a lente da câmera estivesse perpendicular à radiografia. Ainda, utilizamos uma folha de acetato colocada sob a radiografia, na qual foi feita uma xerocópia de uma escala em milímetros com dois eixos perpendiculares, aos quais denominamos eixo X (linha horizontal) e Y (linha vertical). Esses eixos foram utilizados para que pudéssemos, através de correção feita pelo computador, obter valores dos ângulos com maior precisão. Dessa feita, o eixo X corresponderia à linha de Hilgenreiner(7), que foi utilizada em substituição ao segmento de reta que une o centro das duas epífises femorais proximais da técnica original de Wiberg, como descrito por Houkom et al.(8).
As imagens armazenadas pela câmera fotográfica digital foram capturadas pelo programa de computação QV-Link para Windows 95, utilizando-se um computador IBM-Itautec do tipo 586 com 16 megabytes de memória RAM, placa de vídeo com capacidade para 2 megabytes e monitor SVGA. O programa gráfico foi denominado "Análise Geométrica M2000", desenvolvido com o auxílio de Tesseract Consultoria em Informática.
Foi realizada na radiografia dos quadris mensurados neste trabalho a marcação de três pontos. Estes foram aleatoriamente determinados na representação radiográfica do rebordo acetabular (figura 1A). Para diminuirmos o risco de erro na determinação desses pontos, utilizamos o recurso de ampliação (zoom) que nosso equipamento nos permitia (figura 1A). De posse desses elementos, no momento que por três pontos somente é possível traçar uma circunferência, o computador nos proporcionou o desenho do círculo da cabeça femoral, seu centro (ponto C) e o valor em graus do CEA, com a ajuda do programa de computação gráfica. Para o desenvolvimento desse programa utilizamos princípios básicos de geometria - plano cartesiano, ponto médio de um segmento de reta, equação da reta, condição de perpendicularidade entre duas retas, cálculo de ângulo formado entre duas retas concorrentes e o teorema de Pitágoras.
Finalmente, para obter a precisão necessária no sistema descrito, com a finalidade de minimizar os erros das possíveis distorções das imagens obtidas das radiografias das crianças estudadas, em função dos processos de captura e tratamento gráfico, acrescentamos às coordenadas citadas um índice para a compensação de escala nos dois eixos cartesianos (X e Y) (figura 1, B, C, D e E).
Método estatístico - Na análise dos resultados foi aplicado o teste de Wilcoxon(22) para comparar os valores do ângulo de Wiberg nas crianças portadoras de DCQ, medidos no quadril direito e no esquerdo pelo M1 e pelo M2.
Fixou-se em 0,05 ou 5% (a = 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Apresentamos na tabela 2 os valores do CEA determinados pelo método 1 e pelo método 2 e apresentamos o cruzamento entre os dados referentes a medidas do CEA de M1 e M2, com o resultado do teste de Wilcoxon(22).
DISCUSSÃO
Como o CEA é de grande valia na evolução dos pacientes portadores de DCQ, Laredo Fº(9) percebeu e salientou a dificuldade em mensurar esse ângulo em crianças mais jovens devido à falta de esfericidade do núcleo epifisário proximal do fêmur, que impossibilitaria a determinação do centro da cabeça femoral (ponto C).
O autor, em seu trabalho, propõe uma solução para tal problema: localizá-lo com a realização da artrografia dos quadris. Essa possibilidade foi comprovada em pesquisa posterior realizada em cadáveres de crianças: Fernandes(4) mediu o CEA na artrografia dos quadris de crianças entre a idade de 4 e 31 meses, que não apresentassem sinais de patologia em seu sistema músculo-esquelético.
Esse autor em seu trabalho pôde, além de localizar com exatidão o ponto C, constatar que este não coincida com aquele encontrado pela metodologia radiográfica de Salvati(20) e Massie & Howorth(10) empregada nas crianças menores que seis anos.
Ao perceber essa condição, Milani(12) vislumbrou a possibilidade de medir o CEA nos quadris de crianças, cujas ida-des variaram desde o nascimento até os 8 meses, através da ultra-sonografia. Estabeleceu referências anatômicas bem definidas que permitiram delinear a circunferência femoral, possibilitando, dessa forma, localizar com precisão o ponto C e, conseqüentemente, mensurar os ângulos de cobertura cartilaginosa e óssea.
Deduzimos, dessa forma, que, utilizando o raciocínio do autor, poderíamos também desenvolver um programa de computação gráfica para mensurar o CEA nas radiografias de crianças com baixa idade, sem nos socorrer da artrografia, localizando na radiografia do quadril três pontos aleatórios no rebordo acetabular, como descrito na metodologia. Na análise de nossos resultados obtidos pelos métodos M1 e M2, não observamos diferenças significantes quando comparamos os valores angulares dos quadris direito e esquerdo. Tal cálculo estatístico possibilitou-nos analisar todos os quadris considerando-se um único grupo (tabela 2). Verificamos, também, que o comprometimento unilateral ou bilateral dos quadris não altera o resultado final, após instituído o tratamento, e não é sinal de mau prognóstico.
Tivemos um paciente com a medida do ângulo de Wiberg inferior a 15º. Atribuímos esse fato ao atraso na instituição do tratamento(21).
Quando comparamos as medidas M1 e M2, também não verificamos diferença estatística significante. O método 1 utilizou como linha de base aquela que une o centro da EPF dos quadris direito e esquerdo para a obtenção do ângulo CE. O segundo método utilizou como referência horizontal a linha de Hilgenreiner(7), segundo proposto por Houkon et al.(8). Entretanto, acreditamos que essa modificação tenha aplicação restrita no caso de crianças com idade inferior a seis anos(9) ou em indivíduos com alterações profundas na morfologia de sua bacia (tabela 2).
Além da obtenção do CEA, nossa metodologia demonstrou ser bastante confiável, pois o software permite a obtenção de quaisquer medidas angulares.
O arquivo das imagens radiográficas, como descrito na metodologia, pode facilitar o desenvolvimento de pesquisas, principalmente as que necessitem de grande quantidade de exames. Dessa forma, podemos armazenar enorme quantidade de dados a serem analisados sem o desconforto de dispormos de grandes espaços para armazenamento das radiografias, fato este que constitui na atualidade sério problema para a maioria de nossos nosocômios.
Outra vantagem a ser enfatizada utilizando-se o arquivo informatizado das imagens, além da funcionalidade e durabilidade, é a de evitarmos o manuseio direto das imagens originais, impedindo, dessa forma, que se polua a radiografia, conservando, assim, este documento de grande valia.
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