a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A ruptura do tendão do tríceps distal é uma lesão rara, querepresenta menos de 1% das lesões tendíneas dos membrossuperiores.1Devido a isso, observamos poucos trabalhos naliteratura que definam padrões de tratamento e comparaçãoentre as formas de tratamento. A lesão se dá geralmentecomo uma avulsão em sua inserção óssea no olécrano e,mais raramente, como uma lesão intramuscular2ou na junçãomusculotendínea.3O mecanismo de lesão é a queda com amão estendida, mas o trauma direto ao aspecto posterior docotovelo4também tem sido descrito.
Os casos de rupturas completas são de tratamento cirúr-gico, com reparo primário ou reconstrução. Já os casos deruptura parciais frequentemente são de difícil diagnósticologo após a lesão, geralmente é feito após longos períodos dedor e limitação funcional do membro.5Métodos de imagemcomo USG e RNM usualmente são usados para o diagnósticoe a verificação da extensão da lesão.
O tratamento cirúrgico das lesões parciais geralmente éfeito quando o paciente mantém-se sintomático a despeito dotratamento não cirúrgico. O reparo primário da lesão frequen-temente é difícil nos casos em que um longo período de tempose passa desde a lesão. Nesses casos é necessária a aplicaçãodas técnicas de reconstrução tendínea.
Este artigo apresenta a descrição de um paciente vítimade ruptura crônica do tendão distal do músculo tríceps bra-quial que foi submetido à reconstrução com enxerto do tendãodo semitendíneo e fixação ao olécrano sob a configuração dedupla fileira, uma técnica que se mostrou reprodutível e debom resultado.
Relato de caso
Paciente, 38 anos, vítima de queda ao solo durante práticaesportiva havia nove meses, apresentava desde a queda dorese dificuldades nas tarefas que exigiam força de extensão docotovelo, como empurrar a porta do carro para abri-la. Haviasido atendido inicialmente em outra instituição, não obteve o diagnóstico da lesão, foi diagnosticado como contusão nocotovelo. Recebeu o diagnóstico correto após oito meses dotrauma. Foi então encaminhado ao nosso serviço para o tra-tamento correto. Já havia feito tratamento conservador nesseperíodo, sem melhoria do quadro.
Ao exame físico, apresentava abaulamento na região pos-terior do terço distal do braço, arco de flexoextensão completo,força de extensão do cotovelo grau IV e dor ao fazer a extensãocontra resistência. RNM mostrava ruptura parcial da inserçãodo tendão do tríceps no olecrano (fig. 1).
Técnica cirúrgica
Foi indicado tratamento cirúrgico. Optou-se pela cirurgia dereconstrução do tendão lesado devido ao tempo da lesãoe ao grau de retração das fibras rompidas. Foi usada atransferência do tendão do semitendíneo ipsilateral devidoà familiaridade com a técnica e às características do tendãotransferido.
O paciente foi posicionado na posição de decúbito dorsaldevido à necessidade de retirada do tendão do joelho e o mem-bro foi fixado ao posicionador de mesa (Trimano).
Foi feita uma incisão posterior longitudinal e isolamentoe proteção do nervo ulnar. O tendão tricipital foi exposto,observou-se fina camada de fibras tendíneas ainda inseridasno olécrano e foi feita a desinserção dessas. O tendão dosemitendíneo foi retirado através de pequena incisão longi-tudinal sobre a inserção dos tendões da pata de ganso e usodo stripper e transferido com reforço do tendão do tríceps dis-tal entrelaçado nesse (fig. 2). O conjunto tríceps-enxerto foiinserido no olécrano através da configuração de dupla fileira,usaram-se duas âncoras bioabsorvíveis n?2.9 mm na regiãomais anterior do olécrano, rentes e paralelas à superfície arti-cular, e passaram-se seus fios em U através da porção maisproximal do tendão e duas suturas transósseas mais posterio-res, com um fio de alta resistência n?2 passado pelo conjuntotríceps-enxerto com sutura travada, com saída na extremi-dade mais distal do tendão (figs. 3 e 4). As suturas foram feitascom o cotovelo em 90?de flexão.
O paciente foi mantido imobilizado com tipoia por umasemana e iniciaram-se, a partir daí, exercícios autopassi-vos. Após três semanas, foi iniciado o ganho de movimentoativo. Os exercícios de fortalecimento muscular se iniciaramapós o terceiro mês de pós-operatório. Com seis meses depós-operatório, foi feita nova RNM, que mostrava completacicatrização tendínea (fig. 5).
O paciente evoluiu de forma bastante satisfatória, obteve oganho completo do arco de movimento e atingiu força mus-cular grau V, livre de dores, e está bastante satisfeito com otratamento feito.
Discussão
A ruptura do tendão distal do tríceps é uma lesão rara, repre-senta menos de 1% de todas as rupturas tendíneas.1Existepouca informação na literatura para guiar o tratamento cirúr-gico. A média de idade de acometimento é de 36 anos (7-75),com predileção pelo sexo masculino (3:1).
A lesão geralmente se dá devido a uma queda ao solo como punho estendido, que gera uma contração excêntrica dotríceps.7Uma força substancial geralmente é necessária para
que o tendão do tríceps se rompa; entretanto, quando a integri-dade estrutural do tendão está alterada, a ruptura pode ocorrerem sequência a uma força mínima a moderada.7Hiperpara-tireoidismo secundário a doença renal crônica, hipocalcemia,artrite reumatoide, osteogênese imperfeita, uso de anaboli-zantes e diabetes insulino-dependente são fatores sistêmicosque têm sido reportados como relacionados à ruptura dotendão do tríceps.7Como fatores locais citados, os mais fre-quentes são injeções locais de corticoides, artrite degenerativae bursite olecraniana.
O diagnóstico de uma ruptura aguda do tríceps podefacilmente passar despercebido. Quando ocorre a ruptura,a extensão do cotovelo contra a gravidade é dificultada ouimpossível. Um defeito palpável proximal ao olécrano pode serdetectado, mas o inchaço local nos casos agudos pode limitarsua identificação inicialmente.
7Os achados radiográficos associados à ruptura do trícepsdistal são mínimos e avulsão de fragmento ósseo da pontado olécrano é descrita na literatura, achado que pode sermuito útil no diagnóstico. A ressonância magnética permiteacurada demarcação da extensão e localização da lesão ecomumente é o exame de escolha para o diagnóstico.5Final-mente, a ultrassonografia tem sido descrita como importantemétodo diagnóstico para essas lesões devido ao fato de obterimagens dinâmicas e ser um método bastante mais baratoem relação à ressonância, embora a qualidade das imagensdependa da técnica empregada.
Na maioria dos casos, rupturas completas do tríceps distalsão tratadas cirurgicamente, de forma imediata, por meio dereparo ou reconstrução.7Já nos casos das rupturas parciais, otratamento inicial é usualmente não cirúrgico. Quando umaparte ou todo o tendão está destacado da ulna proximal, na
presença de dor persistente, fraqueza ou déficit funcional, otratamento cirúrgico primário deve ser considerado.
Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o trata-mento de rupturas parciais ou completas do tendão do tríceps.Reparo primário de uma ruptura completa aguda com suturanão absorvível com pontos travados através do tendão e pas-sado por perfurações no olécrano tem sido proposto quandopossível.8O auto ou aloenxerto deve ser feito quando o reparoprimário não é possível.
O uso de enxerto de tendões flexores do joelho (semiten-díneo e grácil) tem sido descrito na literatura para casos derupturas crônicas ou recorrentes. Testes biomecânicos dostendões flexores têm demonstrado significantes forças decarregamento. Os tendões do semitendíeo e grácil podem sus-tentar cargas máximas de 1216 e 838 N, respectivamente.9A anatomia e as variações no comprimento e no diâmetrotêm sido definidos. O diâmetro médio do semitendíneo éde 5,2 mm com uma área de secção transversal de 14 mmem média, enquanto o diâmetro do grácil é de 4,2 mmcom área de secção transversal de 7,6 mm.9O comprimentomédio desses enxertos é bem superior a 30 mm.9A maiorforça, a área de secção transversal e o comprimento dosautoenxertos dos flexores do joelho o estabelecem como oenxerto ideal quando comparado com os outros autoenxertosusados.
Em uma série de van Riet et al.,7casos de ruptura do tendãodistal do tríceps foram identificados. Reconstrução foi neces-sária em nove casos e transferência de tecido autógeno foinecessária em seis pacientes. Os tendões transferidos foramAquiles, plantar, semitendíneo, latíssimo, ancôneo e palmar.Em cada caso, o tendão transferido foi entrelaçado ao cotodistal do tríceps e a sutura foi passada por perfurações noolécrano.
No caso do nosso paciente, foi necessário o uso de auto-enxerto de semitendíneo, mesmo sendo um caso de rupturaparcial, devido à cronicidade da lesão. Foi feita a fixaçãodo conjunto tendão-enxerto no olécrano através de suturastransósseas e âncoras de sutura, que reforçaram a fixação etornaram-na mais segura.
A técnica descrita é de fácil execução e permite o ganho deADM precoce, possibilita a extensão ativa do cotovelo com seissemanas de pós-operatório, com bom resultado funcional emlongo prazo. Observamos que, por ser uma lesão rara, há umagrande dificuldade de se fazerem grandes estudos prospecti-vos para se compararem os métodos de tratamento cirúrgicopara tal lesão. Entretanto, a técnica acima descrita parece seruma boa opção para casos de ruptura crônica do tríceps distal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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