a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A osteocondromatose sinovial é uma patologia proliferativacom metaplasia benigna da membrana sinovial que afeta osfibroblastos das articulações sinoviais, dos tendões e das bur-sas. A primeira descrição na literatura dessa patologia foi daarticulação do joelho por Ambrose Paré em 1558 apud Ho eChoueka.
A osteocondromatose pode acometer qualquer articulação,mas a grande maioria dos casos envolve a do joelho. Nos mem-bros superiores a articulação mais acometida é o cotovelo, noentanto o ombro, o punho, o acromioclavicular e até mesmoas interfalângicas podem ser envolvidos.2,3O primeiro casode cotovelo foi reportado em 1918 por Henderson apud Mus-sey e Henderson.4Na literatura, existem poucas descrições deosteocondromatose sinovial do cotovelo, principalmente emse tratando dos resultados cirúrgicos.
A osteocondromatose sinovial pode ser classificada comoprimária quando o tecido cartilaginoso se origina diretamenteda metaplasia do tecido sinovial ou da bursa; ou como oste-ocondromatose sinovial secundária quando corpos livres seoriginam diretamente da cartilagem hialina e são depositadosno espaço articular ou na bainha do tendão devido a doençasdegenerativas, traumas ou artropatias neuropáticas.
A osteocondromatose sinovial pode ser subdivida emsinovial intra-articular ou tenossinovial (extra-articular). Aosteocondromatose intra-articular é a mais comum e normal-mente é monoarticular. A osteocondromatose tenossinovialé extra-articular e mais comumente envolve os tendões fle-xores dos dedos, do pé e dos punhos. Histologicamente sãoas mesmas entidades, mas é importante diferenciá-las, poisa osteocondromatose tenossinovial extra-articular tem umachance maior de recidiva.
O objetivo deste artigo foi relatar um caso de osteocondro-matose sinovial de cotovelo em um paciente de 32 anos, atletade basquete, no qual se optou pelo tratamento cirúrgico devidoao quadro clínico com dor e limitação funcional e ao estágioda doença com múltiplos corpos livres.
Relato de caso
Paciente de 32 anos, sexo masculino, apresentou-se no ambu-latório três meses antes da cirurgia com dor e limitação doarco de movimento do cotovelo iniciada havia oito meses.Negou quedas, doenças sistêmicas, cirurgias prévias ou outrasinformações relevantes ao caso. À inspeção notou-se um coto-velo levemente edemaciado, porém sem sinais flogísticos.Referia dor à palpação na fossa do olecrano e na região dainserção dos extensores e supinadores do antebraço. O arco demovimento passivo era de 40 a 100?de flexão. O arco de movi-mento ativo era de 50 a 90?, a pronação e a supinação eramde 90 e 85?respectivamente. Exame neurológico e vascularnormal.
Foram feitos exames complementares de imagem e séricos(provas infecciosas e reumatológicas). Na ressonância mag-nética observaram-se diversos corpos livres, principalmenteno compartimento posterior na fossa do olecrano, além dealgumas lesões condrais no capítulo (figs. 1-3) e a hipótesediagnóstica do radiologista foi de osteocondromatose sinovialintra-articular. O resultado dos exames séricos foi negativopara doenças reumatológicas ou processo infeccioso.
Pela gravidade do caso, optou-se pelo tratamento artroscó-pico com a feitura de dois portais anteriores medial e lateral(para sinovectomia parcial, capsulotomia anterior para ganhode extensão e microperfurações no capítulo devido às lesõesosteocondrais) e dois portais posteriores (posterior padrão eposterolateral) para remoção dos corpos livres e osteoplastiada fossa olecraniana devido a osteófitos locais. (figs. 4-7). Foicolhido no momento da cirurgia material para exame histopa-tológico (corpo livre e fragmento da membrana sinovial) queposteriormente ratificou o diagnóstico.
O paciente foi imobilizado com um enfaixamento compres-sivo e foi permitida movimentação passiva no pós-operatórioimediato e ativa conforme tolerância à dor. A reabilitação fisi-oterápica foi iniciada no décimo dia de pós-operatório.
Na segunda semana de pós-operatório o paciente retornouno ambulatório praticamente sem dor e apresentou um arcode movimento ativo de 20-100?(figs. 8 e 9). Com 18 meses depós-operatório a escala visual analógica da dor foi de 9 para1 e seu arco de movimento ativo era de 10-130?. Na escalade desempenho da Clínica Mayo o paciente foi de 65 pontosno pré-operatório para 90 no pós-operatório e ficou extre-mamente satisfeito com o resultado do tratamento. A escalafuncional da Clínica Mayo9leva em consideração quatro cri-térios (dor, arco de movimento, estabilidade e função) e vai de10 a 100 pontos. Um resultado acima de 90 é excelente, de 75a 89 é bom, de 60 a 74 é regular e abaixo de 60 pontos é ruim.
Discussão
A osteocondromatose sinovial das articulações é uma afecçãorara, cuja definição e cujos critérios diagnósticos não sãomuito claros e ainda pouco se conhece sobre a patologia.10Clinicamente, os sintomas e sinais não são específicos epodem sugerir diversas patologias. Na maioria dos casos,os sintomas são dor e ou perda de arco de movimento.A incapacidade de extensão completa é um dos primei-ros sintomas, seguida em alguns casos de travamento daarticulação. Enrijecimento não é uma característica marcante.No nosso caso, o paciente tinha um arco de movimentodoloroso, sem sintomas e sinais de compressão do nervoulnar.
Milgram e Pease11descreveram 30 casos de osteocon-dromatose sinovial e identificaram três estágios distintos:
doença com atividade intrassinovial, mas sem a presençade corpos livres; lesão transicional, com atividade sinoviale corpos livres; múltiplos corpos livres, mas sem ativi-dade sinovial. A paciente que estudamos se encontrava noestágio 3, pois apresentava múltiplos corpos livres intra--articulares e na artroscopia observamos discretos focos desinovite.
O tratamento conservador e o cirúrgico podem ser empre-gados na terapia da osteocondromatose. Alívio da dor podeser alcançado com o tratamento não cirúrgico. O tratamentoFigura 4 - Imagem artroscópica do intraoperatório quemostra os corpos livres na fossa do olécrano.cirúrgico é advogado nas fases II e III pela grande maioriados autores. Deve-se fazer associadamente a sinovectomia,pois pode haver recorrência da lesão após remoção isoladado corpo livre. No entanto, alguns estudos questionam afeitura de sinovectomia.12,13No caso em questão, optamospor fazer sinovectomia do compartimento anterior e poste-rior.
Na literatura a recorrência da doença é relatada em até22%.14A causa geralmente é atribuída à remoção incom-pleta de corpos livres ou da doença sinovial. Acredita-se
que a recorrência esteja implicada em uma maior chancede transformação maligna para condrossarcoma, apesar deser rara a malignização da osteocondromatose sinovial.15,16Deve-se pensar em transformação maligna quando ocorrerreação periosteal e erosão cortical. Ao se analisar a lâmina his-tológica deve-se ter como diagnóstico diferencial o condromaperiosteal, o tumor de células gigantes, o fibroma calcificanteaponeurótico, a calcinose tumoral, o depósito de hidroxiapa-tita, os corpos livres e as artrites inflamatórias. O resultado dohistopatológico do corpo livre e de um fragmento da cápsulamostrou alterações compatíveis com osteocondromatosesinovial com atividade moderada de doença.
No membro superior o local mais acometido pela osteocon-dromatose sinovial é o cotovelo e em segundo lugar o ombro.Paim et al.16relataram o resultado do tratamento artroscó-pico de um caso de osteocondromatose sinovial do ombro noqual foram retirados 44 corpos livres e num seguimento deum ano mostrou-se uma recuperação praticamente completae indolor do arco de movimento. Lasmar et al.17relataramum caso de osteocondromatose sinovial no joelho, mostra-ram com um seguimento de oito meses um ótimo resultado.Esses autores alertaram para o diagnóstico diferencial comsinovite vilonodular pigmentada e que muitas vezes em umexame radiográfico padrão o diagnóstico pode passar des-percebido, haja vista que os corpos livres podem ser nãocalcificados. Polesello et al.18relataram o resultado do trata-mento artroscópico de seis casos de osteocondromatose doquadril, mostraram bons resultados, com melhoria da escala
de Harris modificada por Byrd de 54 pontos no pré-operatóriopara 90 pontos no pós.
O caso relatado no presente trabalho tem um seguimentode 16 meses e até o momento o paciente se encontra sem dore sem sinais de recidiva.
Conclusão
O tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial docotovelo mostra-se como uma opção eficaz e segura do manejoterapêutico dessa patologia e apresenta baixa morbidade eretorno precoce às atividades.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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