A quimioterapia (QT) moderna veio modificar o prognóstico dos pacientes acometidos de osteossarcoma.
Apesar de os índices de sobrevida inicialmente revelados(12) serem de difícil reprodução, é inegável que a história natural da doença se modificou com o uso de novas drogas.
Vários fatores são apontados como influentes no prognóstico da doença(3,6,10,11,14). Contudo, um estudo multivariado, embasado em oito relatos, mostra que o principal fator prognóstico é a necrose tumoral induzida pela quimioterapia pré-operatória(6). O tamanho tumoral seria também um fator importante, mas somente em análise univariada(2).
A QT proporciona aos ortopedistas a possibilidade de realizar cirurgias preservadoras de membros, em grande número de pacientes(1,3,4,7-9,13).
Com a melhora da sobrevida, surgiram problemas relativos à reconstrução em si(4,7,8), visto que as endopróteses são os meios ainda mais usados nas falhas ósseas. Com os problemas decorrentes do desgate, a necessidade de soluções biológicas mais duradouras aparece naturalmente. Os autoenxertos e os enxertos homólogos são boas soluções, todavia não isentas de problemas. Para os primeiros temos a deficiência de estoque e para os segundos, a necessidade de banco de ossos. No homoenxerto temos ainda os problemas decorrentes de sua não incorporação, fraturas, infecções, entre outros.
Em crianças com grande potencial de crescimento (abaixo de 12 anos), a discrepância final resultante deve ser considerada. Nesses casos, a amputação, a giroplastia para tu-mores próximos ao joelho e as endopróteses alongáveis são algumas das soluções mais usadas(4).
A recidiva local é baixa; contudo, é ainda maior nas cirurgias preservadoras do que nas amputações e desarticulações(11,13,16).
O prognóstico dos pacientes que inicialmente respondem mal à QT não parece melhorar com a mudança do regime pós-operatório(16).
Pacientes que desenvolveram metástases pulmonares a distância, a priori com muito mau prognóstico, têm melhorado sua sobrevida quando toracotomizados e ressecadas suas lesões, principalmente se unilaterais, em baixo número e surgidas após longo intervalo da cirurgia primária(15).
MATERIAL E MÉTODOS
Incluímos 39 pacientes com seguimento mínimo de 12 meses, em dezembro de 1995; 26 pacientes eram do sexo masculino e 13 eram do feminino (2:1).
A idade média foi de 18,1 anos e a distribuição está mostrada no gráfico 1, com o predomínio nítido na segunda década. A moda foi de 14,7 anos.
A raça branca predominou em 89,7% (35 casos), com 10,3% (4 casos) de negros e mulatos.
O intervalo entre o primeiro sintoma e a primeira consulta em serviço de referência foi, em média, de 5,1 meses.
O intervalo entre a primeira consulta geral e o início da QT foi de 2,7 meses; entre a consulta referenciada e o início da QT, de 1,4 mês.
O intervalo entre o início da QT e a cirurgia foi, em média, de 3,4 meses. Excluíram-se desse cálculo 5 pacientes, que se negaram a fazer cirurgia pós-QT.
Como somos um serviço de referência ortopédica na área oncológica, recebemos pacientes incluídos em diferentes protocolos de QT, a maioria oriundos do protocolo do EORTC, que opera após o 3º ciclo, e do T12 modificado, após o 8º ciclo. Por isso, esses dados não estão computados para fins estatísticos.
Um paciente já havia sido operado em outro local. Foi encaminhado para amputação por recidiva local.
Como primeiro sintoma (resposta múltipla), a dor predominou com 76,9%, seguida de aumento de volume (53,8%), deformidade e claudicação (2,5% cada).
Trauma inicial foi referido em 35,9% (14 dos casos).
Emagrecimento foi citado em 43,6% dos pacientes.
Aumento de volume (92,3%), limitação funcional (53,8%), diminuição da mobilidade articular (46,1%), rede venosa aumentada (10,2%) e fratura patológica (10,2%) foram os principais achados no exame físico.
A localização no osso hospedeiro está mostrada na fig. 1.
Das cirurgias preservadoras, ressecção com colocação de endoprótese predominou, com 14 casos, seguida por ressecção mais artrodese em 4 casos, hemipelvectomias internas com 3 casos e ressecções sem reconstrução em 3 casos (gráfico 3).
DISCUSSÃO
Os índices de sobrevida relatados inicialmente(12) são de difícil, se não impossível, reprodução. Vimos que apenas 51% de nossos pacientes atingem sobrevida maior e, assim mesmo, esses índices tendem a cair em 5 anos. Vários fatores concorrem para esse índice e uma análise mais apurada tor-na-se muito difícil em nosso meio. Contudo, os dados relata-dos ao início, como o atraso na procura do médico, do serviço de referência, da realização da biópsia e do começo da QT, transformam esses tumores em lesões de grandes proporções, que mudam a abordagem cirúrgica, além de propiciar o aparecimento de metástases.
Problemas econômico-culturais levam à realização de QT de forma não ideal, com intervalos inadequados, facilitando o crescimento da lesão e sua disseminação. Fazem também com que 10 em 39 de nossos pacientes abandonem ou realizem tratamento inadequado.
O índice de necrose induzida pela QT parece ser o fator prognóstico mais importante. Logo, QT conduzida com muitos problemas influirá negativamente nesses índices. Índices abaixo de 90% pioram o prognóstico(6). Desafiador é o fato de que a maioria de nossos sobreviventes teve IN < 90%. Contudo, todos tiveram margens amplas de ressecção das lesões.
A má resposta à QT leva-nos também a rever os planos de cirurgia conservadora, fazendo-nos muitas vezes decidir por uma cirurgia radical.
Esses são alguns dos problemas influenciados negativamente pelo atraso no diagnóstico e condução do protocolo de tratamento.
Relativamente à biópsia, o osteossarcoma presta-se bem à sua realização por agulha, com exceção, talvez, dos casos de osteossarcoma telangiectásico, cujo material deve ser enviado em maior quantidade ao patologista. A biópsia por agulha tem revelado o diagnóstico em mais de 90% dos casos de osteossarcoma(5). Isso propicia o início imediato da QT neoadjuvante, sem necessidade de aguardar a cicatrização como na biópsia aberta. Ressalte-se que, preferentemente, a biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que operará o paciente quando da execução da cirurgia definitiva. Portanto, o paciente deve ser referenciado antes da biópsia.
Observamos algumas vezes mudança de grau ou do tipo histológico da lesão, quando do exame da peça definitiva, comparado com a biópsia. Tivemos 5 casos de mudança de grau, 11 de tipo histológico e 5 de diagnóstico. Em 2 desses últimos houve alteração da conduta, pois um diagnóstico de condrossarcoma foi operado de imediato e constatado osteossarcoma; o outro teve diagnóstico de cisto ósseo aneurismático mudado para osteossarcoma telangiectásico. O primeiro caso foi o óbito pós-operatório referido ao início devi-do a discrasia sanguínea incontrolável; o segundo foi submetido à desarticulação interescapulotorácica e seguiu o protocolo, indo a óbito mais tarde, por MTT pulmonares. Nos demais, o protocolo foi seguido. Ressalta-se disso a importância de o diagnóstico ser feito por patologista experiente e a partir de biópsias adequadas.
Muito se tem discutido sobre a melhor reconstrução em cada caso, quando necessária. Os maiores problemas seguem sendo os pacientes abaixo de 12 anos de idade, pois não há unanimidade de indicações, visto que estão em crescimento e soluções definitivas ainda não existem. Outro problema é o do paciente sobrevivente da doença, com uma endoprótese. Visto ser um paciente jovem, na maioria, quantas endopróteses poderá trocar?
Debatemo-nos muitas vezes entre soluções biológicas definitivas, que muitas vezes eliminam a função da articulação, ou soluções manufaturadas, como as endopróteses que, preservando os movimentos articulares, falharão mecanicamente em determinado tempo.
Temos observado em nossos casos recentes uma indicação muito freqüente de ressecções extra-articulares ao redor do joelho. Temos sido impelidos a isso em função da extensão das lesões mostradas nos exames de imagem, bem como por biópsias mal abordadas, que comprometem a articulação.
RESULTADOS
Desenvolveram metástases (MTT) 17 casos: 3 na apresentação, 10 no decurso da QT e 4 pós-tratamento. O pulmão foi o sítio metastático em 13 casos. Outros ossos, o cérebro e o fígado foram locais atingidos em menor número.
Perderam-se no seguimento 7 pacientes: 6 que não completaram o protocolo e 1 por abandono pós-tratamento.
Dos 32 pacientes restantes, 15 estão vivos e sem doença, com seguimento médio de 33,3 meses (12 a 69 meses), 2 estão vivos com metástases, 2 vivos com recidiva local e 13 foram a óbito em tempo médio de 19,7 meses (0 a 51 meses). Destes 13, somente 10 concluíram o protocolo, pois 1 faleceu no pós-operatório imediato e 2 recusaram a cirurgia proposta.
Levando-se em conta apenas os pacientes que completaram o protocolo (29 casos), temos que, num seguimento médio ao redor de 3 anos, 51,7% (15 casos) estão vivos e sem doença, 13,8% (4 casos) estão vivos, mas com metástases ou recidiva local, e 34,5% (10 casos) foram a óbito (gráfico 4). Dos 10 pacientes, 8 não tinham MTT na apresentação e, desses, 6 (75%) são sobreviventes e 2 (25%) foram a óbito. De 25 casos nossos em que foi realizado o índice de necrose tumoral (IN), apenas 10 tiveram valores de 90% ou acima. Entre os sobreviventes (15), 6 tiveram IN = 90% e 9, IN < 90%. Todos os sobreviventes tiveram margens amplas de ressecção das lesões.
CONCLUSÕES
Apesar de a QT moderna ter modificado para melhor o curso natural da doença, a sobrevida a longo prazo não pare-ce ser tão animadora quanto sugerido há duas décadas.
Índices de necrose tumoral acima de 90% têm-se obtido em menos de 50% dos pacientes e são um desafio para a QT moderna.
A demora no início do tratamento, em função de problemas próprios de países com alto índice de pobreza, tem destacado papel negativo na condução do tratamento e no prognóstico.
A biópsia óssea segue sendo feita de muitas formas inadequadas e por cirurgiões que não vão tratar o paciente.
A parte oncológica da cirurgia do osteossarcoma é geralmente bem conduzida em serviços de referência. A parte reconstrutiva, entretanto, segue sendo controversa e ainda sem solução definitiva.
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