A artrodese é um procedimento cirúrgico que induz à fusão de duas ou mais articulações com o objetivo de melhorar a dor, interromper a evolução de doença ou proporcionar es-tabilidade(1-3,8,10). Ela tem sido menos utilizada atualmente devido à evolução no tratamento clínico da tuberculose e ao desenvolvimento das artroplastias totais. Na articulação do tornozelo, que tem particularidades anatômicas e solicitações especiais biomecânicas, as artroplastias não têm dado bons resultados, sendo a artrodese a opção de tratamento.
A artrodese do tornozelo tem sido indicada nos casos de artroses pós-traumáticas, pós-infecção, necrose avascular do tálus, artrite reumatóide, seqüelas de deformidade em eqüino não redutíveis(3,10).
Desde a descrição original da primeira artrodese do tornozelo por Albert, em 1879, mais de 40 técnicas foram descritas na literatura mundial, indicando que ainda não se encontrou uma solução de consenso(10).
Quando se está diante de casos sem infecção, é permitido ao cirurgião escolher a técnica e método de estabilização, fusão com ou sem compressão, fixação interna com parafusos, ou fixação externa. Nestes casos a taxa de consolidação vai de 77 a 100%, e as complicações mais importantes são a infecção (5-25%) e pseudartrose (20%)(5,8).
Muitos autores têm descrito resultados de artrodeses do tornozelo com a utilização de fixadores externos(6,11); estes estão indicados nos casos inadequados para a fixação interna, em decorrência de infecção ativa, osso de má qualidade, cobertura insuficiente de partes moles e alterações ósseas. Mais recentemente, o aparelho de Ilizarov foi indicado para o tratamento desses casos considerados de difícil resolução, em que os métodos tradicionais não podem ser utilizados(5). A proposta deste trabalho é avaliar os resultados do emprego do fixador externo de Ilizarov na realização da artrodese do tornozelo em casos considerados complexos.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre janeiro de 1991 e dezembro de 1996, foram tratados no Serviço de Traumatologia do Centro Hospitalar de Camaragibe 12 pacientes (5 homens e 7 mulheres) portadores de artrose degenerativa da articulação tibiotársica de múltiplas etiologias, utilizando-se como meio de fixação o aparelho de Ilizarov. Dois pacientes apresentavam infecção após ser submetidos à prévia artrodese transfibular de Adams(1), modificada; o restante, com complicações decorrentes do tratamento de fraturas do tornozelo, com deformidade associada.
A faixa etária variou entre 30 e 72 anos, com média de 44 anos. O seguimento ficou compreendido entre 12 e 60 meses, média de 27 meses.
A queixa mais freqüente no pré-operatório foi a dor e incapacidade para deambulação.
Os critérios adotados para avaliação dos resultados foram: a consolidação da artrodese, cura do processo infeccioso, quando este estava presente, a correção das deformidades e o desaparecimento da dor. O resultado foi considerado bom quando todos os critérios foram preenchidos; regular, quando se obtinha a consolidação, porém com falhas em um dos outros critérios; ruim, quando a consolidação não era alcançada.
Técnica cirúrgica
Artrotomia
A técnica consiste em uma incisão ântero-lateral, que vai do terço distal da fíbula curvando-se em direção ao seio do tarso. A seguir, as superfícies cartilaginosas da tíbia e astrágalo são cuidadosamente ressecadas, corrigindo-se as deformidades. O pé é posicionado com o retropé em posição neutra ou levemente em eqüino e finalmente o fixador externo de Ilizarov é aplicado.
Técnica externa
O fixador utilizado foi composto de seis semi-anéis, pinos de Shantz, fios de Kirschner, barras rosqueadas e placas retas.
O primeiro anel é posicionado a cerca de 30cm acima da superfície articular do tornozelo, o segundo anel a 5cm, o terceiro anel abaixo da superfície do astrágalo. O médio e o antepé são deixados livres (fig. 1, A e B). Cada fio é devidamente tensionado até 130kg e os pinos, fixados aos anéis proximais.
Os pacientes permaneceram internados, por 48h, em média. Posteriormente, após a alta, foram orientados a deambular precocemente, apoiando no tornozelo operado. Realizouse compressão no local da artrodese, 1 a 2mm, semanalmente. Os controles ambulatoriais foram realizados a cada 15 dias.
RESULTADOS
A fusão tibiotalar foi obtida em período compreendido entre 4 e 8 meses, média de 4,5 meses. O fixador foi removido após a comprovação clínica e radiográfica do sucesso cirúrgico (fig. 2). Houve desaparecimento ou redução dos sintomas clínicos em todos os pacientes.
A remoção da superfície articular tibiotársica para a obtenção da artrodese levou a encurtamento em todos os pacientes, compreendido entre 2 e 3cm. Este foi compensado com a elevação do salto e o uso de palmilhas.
O posicionamento do tarso em um paciente foi levemente em eqüino, determinando leve recurvato durante a deambulação.
Um paciente permaneceu com dor, mas não aceitou nova fixação da articulação.
A grande maioria dos pacientes apresentou infecção da pele, em diferentes pontos de penetração dos fios, que foi tratada com antibioticoterapia sistêmica ou tratamento local, dependendo de sua intensidade.
Na avaliação geral dos resultados, em dez pacientes fo-ram considerados bons; em dois, regulares, em decorrência do eqüinismo residual e persistência da dor de menor intensidade.
DISCUSSÃO
A artrodese do tornozelo é um procedimento técnico que deve ser indicado em casos selecionados, nos quais já se esgotaram todas as opções menos mutilantes. Além das repercussões locais para a própria articulação, a longo prazo, tem sido observado que a artrodese tibiotársica pode desenvolver artrose nas articulações do mediopé(5).
Uma variedade de técnicas tem sido empregada para realização desse procedimento, obtendo-se sucesso na grande maioria das casuísticas apresentadas, de 65 a 95% para as técnicas transfibulares, 95 a 100% para as com fixação intena(2,4,6,10).
A maior causa de insucesso tem sido atribuída à infecção profunda, que leva à não consolidação(4). Os resultados finais não diferem, tanto na fixação interna como na exter-(4), porém se tem dado preferência a esta última, no caso de revisão, com osso de má qualidade, presença de perda óssea ou infecção profunda. Diversos fixadores têm sido utilizados, destacando-se o de Caladruccio, considerado mais estável do que o de Charnley(6). A utilização dos fixadores externos oferece a possibilidade de compressão dinâmica no foco da artrodese, fornecendo estímulos favoráveis à consolidação, principalmente os biomecânicos, que são, comprovadamente, benéficos na fase avançada da osteogênese(2-5).
Recentemente, o fixador externo de Ilizarov foi empregado para a realização desse tipo de artrodese, em pacientes com seqüelas de fraturas infectadas. Em seis pacientes, apenas em um não foi verificada a consolidação(5). A estabilidade fornecida por esse aparelho permite que o paciente deambule precocemente(5). Outras vantagens atribuídas ao fixador de Ilizarov são: ser menos invasivo, ter múltiplas aplicações para correção de diversas deformidades e possibilidade de combinação para correção de encurtamentos através da osteogênese por distração, e a compressão simultânea no foco da artrodese(5). Como desvantagem, a capacidade de tolerar o aparelho e o percentual elevado de infecção superficial da pele onde penetra o fio de Kirschner(2,6).
Outras técnicas foram introduzidas recentemente, como a utilização da artroscopia para o tratamento e abrasão das superfícies articulares, trazendo também menor morbidade(8).
Na casuística apresentada, a modificação introduzida, com o médio e o antepé livres, tornou a montagem mais leve, versátil e tolerável para o paciente.
Foi permitido concluir que o método de Ilizarov é eficaz na realização de artrodeses da articulação do tornozelo e é a fixação ideal para os casos associados a infecção óssea, encurtamento e deformidades. As modificações apresentadas na montagem tornaram o aparelho mais tolerável.
1. Adams, J.C.: Arthrodesis of the ankle joint. Experiences with the trans-fibular approach. J Bone Joint Surg [Br] 30: 506, 1948.
2. Charnley, J.: Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 33: 180-191, 1951.
3. Campbell, C.J., Rinehart, W.T. & Kalenak: Arthrodesis of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 56: 63-70, 1974.
4. Cracchiolo, A., Cimino, W.R. & Lian, G.: Arthrodesis of the ankle in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 74: 903- 909, 1992.
5. Johnson, E.E., Weltemer, M.D., Lian, G.J. et al: Ilizarov ankle arthrode- sis. Clin Orthop 280: 161-169, 1992.
6. Kitaoka, H., Anderson, P.J. & Morrey, B.: Revision of ankle arthrodesis with external fixation for non-union. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1191- 1200, 1992.
7. Nery, C.A.S., Bruschini, S., Magalhães, A.A.C. et al: Uso de trefinas: um método simples e útil para artrodeses do tornozelo e do pé. Rev Bras Ortop 27: 157-161, 1992.
8. Priano, F., Molfetta, L., Russo, A. et al: Arthroscopic ankle arthrodesis: indications, technique and short-term results. J Sports Traumatol 18: 143-148, 1996.
9. Russel, A.T.: "Artrodese da extremidade inferior e do quadril", in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, São Paulo, Ed. Manole, 1989. p. 1137-1178.
10. Salomão, O., Carvalho Jr., A.E., Fernandes, T.D. et al: Artrodese tibiotár- sica via transfibular. Rev Bras Ortop 26: 369-372, 1991.
11. Thordarson, D.B., Markolf, K. & Cracchiolo, A.: Stability of ankle ar- throdesis fixed by cancellous-bone screws compared with that fixed by an external fixator. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1050-1055, 1992.
