As seqüelas traumáticas na articulação interfalangiana proximal (IFP) produzem invariavelmente rigidez articular com déficit funcional importante. O procedimento mais comumente utilizado é a artrodese articular, com restabelecimento parcial da função(2).
A artroplastia de ressecção(1) foi primariamente objeto de estudo na tentativa de resolver o problema da rigidez articular pós-traumática.
A artroplastia de substituição, preconizada por Swanson (11-14,17,19), foi indicada preferencialmente aos pacientes portadores de artrite reumatóide(4,5,18,20). Evidenciaram-se as vantagens de alívio da dor e melhora da mobilidade articular.
O emprego da artroplastia de substituição nos casos póstraumáticos foi descrita por vários autores(3,6-8,10,12,19), em que comparação, em termos de resultado, é feita com a artrodese da IFP.
O tempo de seguimento médio pós-operatório de 30 meses não nos permite afirmar a durabilidade desses implantes com segurança, mas alguns dados são estatisticamente significativos.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo é de 23 pacientes que apresentaram lesão póstraumática da articulação IFP e foram submetidos a artroplastia de substituição do tipo Swanson. A idade média foi de 39 anos, com extremos de 24 e 56, e predominantemente masculina: 20/23. Os pacientes apresentavam rigidez articular prévia à cirurgia, que variou de 0 a 5º na IFP. O dígito mais envolvido na série foi o 3º (16), seguido pelo 4º (7).
A mão dominante foi acometida em 21 oportunidades.
A profissão dos pacientes foi dividida em três grupos: 1) manual leve; 2) manual pesado; e 3) não manual; 12 pacientes pertenciam ao grupo 1, 8 ao grupo 2 e 3 ao grupo 3.
Onze pacientes sofreram intervenção cirúrgica prévia, em sua totalidade, redução cirúrgica da fratura com utilização de material de osteossíntese.
A via de acesso cirúrgico foi sempre dorsal e o tamanho da prótese utilizada variou de 1 a 6, sendo a mais utilizada a de nº 3. O tendão extensor estava lesado em 11 casos. Os pacientes permaneceram imobilizados com tala gessada volar por um período de 15 a 30 dias (média de 19).
A cirurgia foi realizada sob bloqueio anestésico axilar e com uso de garrote pneumático.
RESULTADOS
A análise dos resultados ateve-se à mobilidade pós-opera-tória, dor, retorno à mesma função profissional anterior ao trauma e ruptura do implante.
Com relação ao grau de mobilidade da IFP, que se apresentava praticamente rígida em pré-operatório, obtivemos mobilização ativa média de 40º (extremos de 30º e 50º) e a mobilização passiva de 46º (extremos de 30º e 60º). Não houve modificação da mobilidade com o tempo de seguimento médio de pós-operatório (30 meses; extremos 6-40).
Não constatamos, em nenhum paciente, dor residual em repouso ou exercendo sua atividade profissional.
O retorno ao trabalho variou de 25 a 90 dias, com média de 63. Quinze pacientes retornaram à mesma atividade pro-fissional, mas a totalidade dos que exerciam atividade manual pesada não voltou à mesma anterior ao trauma.
Tivemos como complicação um caso de ruptura do implante com 60 dias de pós-operatório, em que foi realizada artrodese da articulação IFP.
DISCUSSÃO
O tratamento das seqüelas pós-traumáticas ao nível da IFP permanece ainda controverso. A maioria dos autores defende a artrodese como procedimento definitivo. As artroplastias de ressecção com interposição caíram em desuso, pois os resultados obtidos não foram satisfatórios. Os retalhos microcirúrgicos articulares(9) não apresentaram resultados convincentes e não foram reproduzidos pela maioria dos cirurgiões. A outra opção seria a artroplastia de substituição, apresentada neste estudo pelos implantes do tipo Swanson. Essa tem, principalmente, as vantagens de manutenção do comprimento digital e mobilidade articular.
O resultado referente à mobilidade articular, 40º de amplitude média, corresponde àqueles obtidos em outras séries(6-8,10).
Outro dado significativo foi a ausência de dor no exercício da atividade profissional.
Com relação a complicações, estas não são freqüentes. Segundo Swanson, os índices de infecção não chegam a 0,5%, assim como o índice de ruptura ou luxação do implante. Não houve nenhum caso de infecção, mas um caso de ruptura do implante em apenas 60 dias de pós-operatório.
Acreditamos que não obtivemos instabilidade lateral da articulação substituída, pois trata-se de série predominantemente de dígitos centrais, estabilizados lateralmente pelo indicador e mínimo.
O retorno do paciente à mesma atividade profissional anterior ao trauma mostrou-se nitidamente superior nos que exerciam trabalho manual leve, comparativamente ao trabalhador manual pesado. Esse aspecto, associado à possibilidade de ruptura do implante, faz-nos contra-indicar as artroplastias de substituição aos pacientes que exerçam atividade manual pesada.
CONCLUSÃO
Através de nossos resultados podemos concluir:
- As artroplastias de substituição do tipo de Swanson poderão constituir-se em boa opção terapêutica nas seqüelas pós-traumáticas, alcançando bons índices de mobilidade ativa;
- O índice de complicação com esse procedimento é baixo, mesmo considerando a colocação de implantes de silicone;
- Aos pacientes do grupo 2 (manual pesado), atualmente contra-indicamos a artroplastia como implante, pois não houve em nenhum caso retorno à mesma atividade profissional.
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