O tumor de células gigantes (TCG) ou osteoclastoma tem sido motivo de inúmeras publicações no decorrer dos anos. Os autores em geral concordam em que esse tumor apresenta comportamento indeterminado, de linhagem intermediária, e representa cerca de 3,9% dos tumores ósseos(3). Encontrado geralmente na região próxima ao joelho e atingindo sua maior freqüência em torno da 4ª e 5ª décadas, esse tumor pode apresentar comportamento variado, desde latente até intensamente agressivo, assemelhando-se a lesões malig-(10). Alguns autores defendem a possibilidade de degeneração sarcomatosa de um TCG primário em torno de 10%(3), enquanto outros discordam dessa teoria, acreditando que nesses casos já existiria um sarcoma primário erroneamente não diagnosticado(12). Metástases são observadas mesmo em lesões benignas, localizando-se principalmente no pulmão e freqüentemente após a manipulação cirúrgica(1).
No passado, a amputação era o método de escolha para o tratamento do TCG em ossos longos, porém, já em 1912, Bloodgood(2) apresentava um tratamento que consistia em curetagem abrasiva e enxertia autóloga, método utilizado até hoje por alguns autores, apesar de inúmeras publicações existentes relacionando o método com altas taxas de recidiva local(3). Posteriormente, observou-se a descrição de inúmeras alternativas de tratamento visando à diminuição do número de recidivas: curetagem e criocauterização com nitrogênio líquido, curetagem e eletrocauterização, curetagem e cauterização química com fenol-álcool, curetagem e termocauterização pela cementação com metilmetacrilato (servindo ainda como parâmetro de avaliação precoce da recidiva local), conseguindo-se assim redução na quantidade e gravidade das recidivas, porém ainda persistindo o problema em relação às lesões agressivas e/ou extensas.
Na atualidade, observamos uma confluência no tratamento aceito para o TCG agressivo e/ou extenso, sendo as técnicas mais utilizadas, no momento:
1) Amputação proximal à lesão, utilizada em lesões extremamente agressivas e com importante invasão de partes moles;
2) Ressecção em bloco e substituição articular por endopróteses, utilizada em lesões com grande agressividade óssea e pouca agressividade em partes moles, e em pacientes com pouca expectativa de vida; e
3) Ressecção em bloco e reconstrução biológica, subdivi-dindo-se em técnicas de preservação articular através de enxertia autógena trabecular para preenchimento de cavidades, transporte ósseo em ressecções extensas, com ou sem preservação articular, principalmente com o fixador de Ilizarov, e artrodese primária, como tratamento definitivo através da ressecção segmentar com critérios oncológicos e auto-enxertia corticoesponjosa.
O objetivo deste trabalho é demonstrar nossa casuística no tratamento dos tumores de células gigantes ao nível do joelho pela técnica que associa os critérios de ressecção das extremidades articulares de Juvara(7) aos de artrodese por deslizamento preconizada por Putti(9). Descrevem-se a técnica modificada, os resultados obtidos e sua correlação com a literatura disponível.
MATERIAL E MÉTODOS
Oito pacientes foram submetidos ao método, três do sexo masculino e cinco do feminino. Os tumores encontraram-se em quatro pacientes no fêmur e em quatro na tíbia. O lado dominante foi o direito, ocorrendo em seis casos. A idade variou de 17 a 45 anos com média de 32 anos.
Os pacientes foram selecionados para este procedimento após confirmação diagnóstica de TCG, por biópsia prévia; a lesão apresentava grande comprometimento epifisário, com ou sem destruição articular, porém sem possibilidade de sua preservação, e localizava-se na região do joelho (distal de fêmur ou proximal de tíbia). Oito pacientes enquadraram-se nesse grupo e foram submetidos a radiografias comparativas dos membros inferiores. Em lesões agressivas do tipo G3 de Enneking, solicitaram-se cintilografia óssea e tomografia computadorizada para avaliação de possíveis metástases e mapeamento lesional, respectivamente.
Técnica - Inicia-se o procedimento com o paciente em decúbito dorsal, em mesa cirúrgica comum, sob anestesia peridural e utilizando-se manguito pneumático pós-esvazia-mento apenas postural do membro, com o objetivo de conter o sangramento peroperatório sem promover a disseminação do tumor. É feita uma incisão sinuosa longitudinal sobre o eixo central anterior da coxa e perna de aproximadamente 40cm de comprimento, procedendo-se à dissecção extracompartimental com secção do tendão patelar ao nível da tuberosidade anterior da tíbia e rebatimento proximal do quadríceps até a visibilização completa de todo o tumor e individualização dos tecidos comprometidos. Submete-se, então, a ressecção completa da lesão com critérios oncológicos, re-tirando-se aproximadamente 3 a 5cm além do final da lesão, em osso de aspecto sadio. A seguir é feito o preparo e medido o comprimento do segmento ósseo a ser ressecado, reti-rando-se sua cartilagem articular; é aconselhável um encurtamento de 2cm para facilitar a marcha. Feita a ressecção, o enxerto é colocado na região da falha óssea onde previamente havia o tumor e procede-se a sua fixação ao segmento proximal no fêmur e ao segmento distal na tíbia utilizando-se uma placa DCP larga modelada ao nível do joelho e parafusos corticais; procede-se ainda à artrodese da patela ao conjunto utilizando-se parafusos esponjosos e, quando necessário, associa-se enxerto trabecular retirado do ilíaco para facilitar a e efetua-se o fechamento por planos da ferida cirúrgica. O consolidação (fig. 1). Após a fixação do enxerto, retira-se a paciente permanece imobilizado em aparelho gessado pelviisquemia e inicia-se hemostasia cuidadosa dos vasos hemor-podálico até a total consolidação do enxerto, que ocorre, em rágicos com eletrocautério, coloca-se um dreno da aspiração média, no quarto mês (figs. 2 e 3).
RESULTADOS
Observou-se consolidação do enxerto em todos os casos, com tempo mínimo de 13 semanas e máximo de 20 semanas, com média de 15 semanas. Observaram-se dois casos de fra-tura do enxerto, pós-consolidação inicial, que também consolidou com a necessidade de nova intervenção cirúrgica em apenas um deles. Dois casos apresentaram recidivas locais, de caráter agressivo e grande infiltração de partes moles, o que favoreceu a indicação final de amputação ao nível do terço médio da coxa e protetização primária. Um destes pacientes apresentou, ainda, metástase pulmonar do tipo nodular, sendo encaminhado para ressecção cirúrgica e imunoterapia. O seguimento mínimo foi de 11 meses e o máximo, de 10 anos e 3 meses, com média de 4 anos e 5 meses.
DISCUSSÃO
O tratamento do tumor de células gigantes continua, até hoje, a ser motivo de freqüente discussão e com resultados inconclusivos, pois não se obteve ainda uma definição de conduta específica para cada apresentação e grau de comprometimento. Observam-se técnicas extremamente conservadoras, em que há preservação da função articular, porém com maior risco de metástase local e a distância, e técnicas agressivas em que se procede à ressecção em bloco e artrodese primária.
Na verdade, o cirurgião ortopedista, ao deparar com esse tipo de lesão, deverá proceder a terapias cirúrgicas em que o principal fator considerado deve ser o grau de comprometimento epifisário e se esta epífise pode suportar ou não um tratamento mais conservador, sem grandes riscos de deixar tumor no local por ressecção ou curetagem insuficientes ou gerar grande enfraquecimento ósseo levando a afundamento e/ou fratura articular.
Eckhardt & Grogan(4) relataram um caso de recidiva em partes moles após 13 anos de ressecção primária e artrodese do punho pela técnica de Campbell e Akbarnia, o que demonstra o comportamento indeterminado desse tumor. Em geral, as metástases a distância podem ser encontradas em qualquer estágio do tumor, mas, segundo Bertoni et al.(1), se encontram mais freqüentemente no estágio G3 e quase exclusivamente no pulmão, sendo raras em outras regiões. Ob-servou-se apenas um caso de metástase pulmonar, nesta série.
Outro aspecto discutível seria a malignidade primária do TCG. Dahlin(3) afirmou ser necessária a presença de células características do osteoclastoma e células malignas, na mesma lesão, para definir como tal. Como Schajowicz(10), não observamos nenhum caso maligno em nossa série.
As artrodeses primárias como tratamento de tumores agressivos articulares têm espaço definido em nosso meio e várias técnicas foram apresentadas pelos autores. Power et al. (apud Enneking et al.(5)) utilizaram enxertos maciços de banco de ossos, allografts, e observaram resultados favoráveis, com mínima evolução para amputação; porém, em 50% dos ca-sos houve necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para conseguir a integração do enxerto. Em 1950, o mundo ocidental toma conhecimento do método de Ilizarov(8), que para esse tipo de lesão preconizava a ressecção em bloco e com critérios oncológicos e o transporte do segmento adjacente após corticotomia. O método oferece, em alguns casos menos agressivos, a possibilidade de preservação articular sem morbidade em outras regiões potencialmente doadoras de enxerto, como demonstrado por Simmer et al.(11) e, em casos mais agressivos, a artrodese primária pela mesma técnica. Esse método, porém, apresenta maior dificuldade na confecção das montagens e, principalmente, necessita de boa compreensão e colaboração do paciente durante o doloroso período de transporte ósseo.
Em 1977, Enneking & Shirley(6) publicam uma técnica para o tratamento de tumores ósseos malignos e potencialmente malignos ao nível do joelho, pela ressecção e artrodese primária com enxerto ósseo local e fixação intramedular. Fazem alusão ao procedimento de ressecção preconizado por Juvara(7), em 1921, como precursor dessa técnica e demons-tram seus bons resultados com o método.
Enneking & Shirley(6), em sua casuística inicial, obtiveram fratura do enxerto em 25% dos casos e falta de consolidação em 20%, ambos corrigidos após uma segunda intervenção cirúrgica para enxertia trabecular. Em nossa série, observamos apenas um caso de fratura do enxerto e nenhum episódio de não união.
A técnica utilizada neste estudo deriva dessa mesma filo-sofia de tratamento descrita por Enneking, porém preferimos correlacioná-la ainda como a técnica de artrodese por deslizamento preconizada por Putti(9) e denominá-la técnica de Putti-Juvara modificada. Utilizamos ainda placa e parafusos para a fixação do enxerto, ao contrário de haste intramedular, pois, além de não possuirmos hastes intramedulares de tamanho adequado, esta técnica pareceu-nos ser de mais fácil aplicação e com maior rigidez inicial na osteossíntese.
CONCLUSÃO
Não obstante a limitada casuística apresentada, a nosso ver trata-se de técnica compatível com os critérios modernos de tratamento, proporciona a possibilidade de resolução primária da enfermidade com pouco sacrifício para o paciente e sem causar importante morbidade a distância. Acreditamos, portanto, que o método deva fazer parte de arsenal técnico do cirurgião ortopedista, pois é de grande relevância no tratamento desta e de outras enfermidades semelhantes quando ao nível da região do joelho.
1. Bertoni, F., Present, D. & Enneking, W.F.: Giant-cell tumor of bone pul- monary metastases. J Bone Joint Surg [Am] 67: 890-900, 1983.
2. Bloodgood, J.: The conservative treatment of giant-cell sarcoma with the study of bone transplantation. Ann Surg 56: 210, 1912.
3. Dahlin, D.C.: Tumor de células gigantes (osteoclastoma); tumores ósseos, Barcelona, Toray, 1969. Cap. IX, p. 74-85.
4. Eckhardt, J.J. & Grogan, T.J.: Giant-cell tumor of bone. Clin Orthop 204: 45-58, 1986.
5. Enneking, W.F., Eady, J.L. & Burchardt, H.: Autogenous cortical bone grafts in reconstruction of segmental skeletal defects. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1039-1058, 1980.
6. Enneking, W.F. & Shirley, P.D.: Resection-arthrodesis for malignant and potentially malignant lesions about the knee using an intramedullary rod and local bone grafts. J Bone Joint Surg [Am] 59: 223-236, 1977.
7. Juvara, E.: Procédé de réssection de la partie supérieure du tibia. Presse Med 29: 241-242, 1921.
8. Maiocchi, A.B.: L'ostesintesi transossea secondo G.A. Ilizarov, Milano, Medi Surgical Video, 1985.
9. Putti, V.: in Cirurgia ortopédica de Campbell, traduzido do original: Campbell's operative orthopaedics, 7th ed., Ed. Manole, 1989. Vol. 2, p. 1155.
10. Schajowicz, F.: Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones, Panamericana, 1982. p. 241.
11. Simmer, J., Surerus, B. & Simmer Jr., J.: O método de Ilizarov na substi- tuição de tumor de células gigantes. Rev Bras Ortop 29: 864-866, 1994.
12. Sung, H.W., Kuo, D.P., Shu, W.P. et al: Giant-cell tumor of bone. Analy- sis of two hundred and eight cases in chinese patients. J Bone Joint Surg [Am] 64: 755-761, 1982.
