As fraturas-luxações da articulação de Lisfranc são ocorrências ortopédicas raras e geralmente causadas por traumatismos graves ao nível do mediopé(3,13).
Historicamente, nas campanhas de Napoleão, principalmente na Batalha de Waterloo, o médico francês Jacques Lisfranc propunha amputação ao nível tarsometatarsiano, para as lesões decorrentes de traumatismos fechados do pé, com receio de necrose vascular e tecidual(10).
A articulação de Lisfranc é formada pelas bases dos cinco metatarsianos, com os três cuneiformes e com o cubóide. A base do segundo metatarsiano é o ponto-chave da estabilização dessa articulação(12), pois a mesma está encaixada no tarso e somente haverá luxação completa se essa articulação for rompida ou fraturada(4).
A conexão ligamentar entre a base do primeiro e do segundo metatarsiano é formada pelo ligamento também denominado de Lisfranc, que constitui um dos principais estabilizadores dessa articulação, além dos tecidos moles, tendões, fáscias e musculatura intrínseca da região(7-9).
O desvio da fratura-luxação das bases dos metatarsianos pode ser dorsal, plantar, medial, lateral ou até mesmo combinado. O desvio dorsal é o mais comum(1), associado a um mecanismo de lesão indireto, devido a abdução forçada do antepé, isolada ou em combinação, contrapondo-se ao mecanismo de lesão direto, decorrente de queda de um objeto sobre o calcâneo quando este se encontra em flexão plantar forçada.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté no período entre 1990 e 1997 em 12 pacientes (12 pés), sendo 11 do sexo masculino e 1 do feminino (quadro 1); a idade variou de 9 a 47 anos, observando-se a faixa etária de maior ocorrência do trauma entre 17 e 34 anos (quadro 1). O tempo de seguimento na avaliação dos resultados foi no mínimo de 10 meses e no máximo de 84 meses, obtendo-se a média de 30 meses. Em relação ao mecanismo da lesão, houve predominância do trauma indireto sobre o direto numa proporção de 8 : 4. Dez fraturas-luxações eram fechadas e duas abertas (quadro 2).
Diversas causas proporcionaram os traumatismos, sendo as mais comuns acidentes automobilísticos, quedas acidentais e de cavalo, com o antepé do paciente preso ao estribo da sela do animal (tabela 1). Desta série somente um paciente foi operado tardiamente, pois apresentou-se ao nosso serviço 30 dias após o traumatismo.
As radiografias foram solicitadas em ântero-posterior, perfil e oblíquas (interna e externa); a tomografia axial computadorizada foi indicada em traumatismos de relevante gravidade.
Utilizamos a classificação de Quénu & Kuss (1909)(10) modificada por Hardcastle et al.(5), que enfatiza o método anatômico de classificação das lesões de forma simples e prática (quadro 1).
Foram empregados diversos tipos de tratamento: redução incruenta e imobilização gessada (um caso), redução incruenta com fixação percutânea (seis casos) e redução cruenta com fixação com fios de Kirschner e imobilização gessada (cinco casos) (quadro 2).
A redução incruenta com fixação percutânea (seis casos) foi realizada nos pacientes que apresentavam instabilidade após a manobra de redução, principalmente, entre a base do 1º metatarsiano e o cuneiforme medial. No intra-operatório, realizamos radiografias em AP, perfil e oblíquas, para observação do espaço articular entre o 1º e o 2º metatarsianos. A transfixação percutânea foi realizada com fios de Kirschner cruzados, iniciando-se pela fixação da base do 1º metatarsiano com o cuneiforme medial e navicular e o outro foi partindo do terço médio do 4º metatarsiano em direção à base do 3º e do 2º, fixando-os ao cuneiforme medial. Em cinco casos houve a necessidade de utilizarmos quatro fios de Kirschner cruzados para que a estabilidade articular fosse mantida.
Nos casos em que não conseguimos a redução incruenta anatômica (três casos), nas fraturas-luxações expostas (dois casos) e na presença de síndrome compartimental (um caso), optamos pela redução aberta e fixação com fios de Kirschner.
Utilizamos duas incisões longitudinais: a primeira sobre a face dorsomedial do pé ao nível da articulação entre a base do 1º metatarsiano e o cuneiforme medial e a segunda sobre a base entre o 2º e o 3º metatarsianos.
Os fios de Kirschner foram retirados com seis semanas, sendo colocada bota gessada sem apoio por mais quatro semanas, totalizando dez semanas de tratamento.
Todos os pacientes foram submetidos a seguimento fisioterápico após a retirada do aparelho gessado.
RESULTADOS
A avaliação dos resultados obedeceu aos seguintes critérios: bons, regulares e ruins, baseando-se na qualidade da redução, na presença de dor, edema residual, mobilidade articular, osteoartrose e satisfação do paciente.
Os resultados considerados como bons caracterizaram-se por apresentar abertura do espaço articular entre o 1º e o 2º metatarsianos até 3mm, congruência articular da Lisfranc, indolor, mobilidade articular presente, ausência de osteoartrose e satisfação do paciente (dois casos); regulares se houvesse abertura do espaço articular entre o 1º e o 2º metatarsianos entre 3 e 5mm, ausência de congruência articular, presença de dor aos esforços prolongados, mobilidade articular diminuída, osteoartrose incipiente e satisfação relativa do paciente (sete casos) e ruins se houvesse abertura do espaço articular entre o 1º e o 2º metatarsianos maior que 5mm, sem congruência articular, presença de dor aos pequenos esforços, rigidez articular, osteoartrose franca e insatisfação do paciente (três casos).
A complicação encontrada com mais freqüência foi a osteoartrose, presente na base entre o 1º e o 2º metatarsianos com seus respectivos cuneiformes (dez casos). Notamos o início de sua instalação radiológica nos pacientes com seguimento médio de 24 meses. A rigidez articular se fez pre-sente em três casos e a osteodistrofia de Sudek em um caso. Obtivemos infecção superficial de pele nos dois casos que sofreram fraturas-luxações expostas.
DISCUSSÃO
O estudo radiográfico do pé se faz muito importante, pois envolve grande número de medidas anátomo-radiográficas dos diversos ossos que compõem a articulação de Lisfranc, sendo utilizadas as incidências em ântero-posterior e perfil, além da grande importância das incidências oblíquas (interna e externa)(11).
Estudos experimentais radiológicos realizados por Vico & Mainil-Varlet(13) mostraram imagem formada no espaço articular entre as bases do 1º e do 2º metatarsianos obtida a partir de uma manobra em valgo da articulação de Lisfranc. Esta imagem radiológica é chamada na literatura anglo-sa-xônica de fleck-sign, que demonstra a abertura entre a base dos dois primeiros metatarsianos.
Na atualidade, a tomografia axial computadorizada tem grande participação no diagnóstico, proporcionando melhor visão do contorno ósseo e configuração ligamentar da região estudada(6).
Essas lesões provocam dor e grande edema, podendo evoluir para síndrome compartimental do pé, tratando-se de urgência ortopédica.
A alta energia do traumatismo levou a importante sofrimento vascular, evoluindo rapidamente para síndrome compartimental, sendo realizada fasciotomia dorsal com redução cruenta e fixação com fios de Kirschner (paciente 9).
Com freqüência os tendões extensores e, às vezes, a cápsula e os ligamentos da articulação ficam presos e interpostos, dificultando a redução incruenta(8), optando-se pela redução aberta (três casos).
Várias opiniões têm sido formadas em relação ao melhor tratamento; diversos autores relatam que a redução tem que ser anatômica e precisa(2,3,8,12).
Com parâmetros clínicos e radiológicos, a redução incruenta poderá ser realizada desde que esteja anatômica, sendo a fixação percutânea utilizada para manter a estabilidade articular.
Concluímos que a fixação com fios de Kirschner percutânea pode ser realizada desde que a redução incruenta esteja anatômica. Nos casos com pequenos desvios articulares a redução aberta seguida de fixação poderá levar a melhores resultados a longo prazo.
1. Aitken, A.P. & Poulson, D.: Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 45: 246-260, 1963.
2. Craig, T. & Arntz, M.G.: Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 70: 173-181, 1988.
3. Faciszewski, T., Burks, R.T. & Manaster, B.J.: Subtle injuries of the Lis-franc joint. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1519-1522, 1990.
4. Goossens, M. & De Stoop, N.: Lisfranc's fracture-dislocations: etiology, radiology, and results of treatment. A review of 20 cases. Clin Orthop 176: 154-162, 1983.
5. Hardcastle, P.H., Reschauer, R., Kutsch-Lissberg, E. et al: Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 64: 349, 1982.
6. Leenen, L.P.H. & Werkwn, C.V.D.: Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint, a combined anatomical and computed tomographic study. Injury 23: 51-55, 1992.
7. Lu, J., Ebraheim, N.A., Skie, M. et al: Radiographic and computed tomographic evaluation of Lisfranc dislocation: a cadaver study. Foot Ankle 18: 351-355, 1997.
8. Myerson, M.S., Fisher, R.T., Burgess, A.R. et al: Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 6: 225, 1986.
9. Palma, L., Santucci, A., Sabetta, S.P. & Rapali, S.: Anatomy of the Lis-franc joint complex. Foot Ankle 18: 356-364, 1997.
10. Quénu, E. & Kuss, G.: Etude sur les luxations du métatarse. Rev Chir 39: 281-336, 1909.
11. Rosemberg, L.A. & Longo, C.H.: Avaliação por imagem do pé. Acta Ortop Bras 3: 23-29, 1995.
12. Salomão, O. & Arroyo, L.S.M.: Fratura-luxação de Lisfranc: tratamento. Rev Bras Ortop 25: 293-295, 1990.
13. Vico, P. & Mainil-Varlet, J.P.: Les fractures-luxations de l'articulation de Lisfranc: une rareté? J Chir (Paris) 127: 11, 561, 1990
