Desde 1985, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho), a osteotomia de Salter(20,21) tem sido utilizada no tratamento cirúrgico da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), nos casos com comprometimento extenso e, principalmente, com alterações da forma e tamanho da cabeça femoral, evidenciadas pela análise da artrografia do quadril, segundo a classificação de Laredo(13).
Nessa técnica realiza-se rotação do acetábulo nos sentidos anterior, lateral e distal, de maneira a proporcionar aumento da cobertura das porções anterior e lateral da cabeça do fêmur. Assim, obtêm-se condições biomecânicas mais favoráveis à remodelação da epífise proximal do fêmur durante o curso da doença(21). Além desse aspecto, existe também o efeito biológico de aceleração do processo de reossificação que ocorre após essa cirurgia(11,14,17,27).
Este trabalho foi realizado com o objetivo de analisar as alterações do ângulo de Wiberg(30) que ocorrem após a realização dessa cirurgia, durante o tempo de acompanhamento dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho consiste na análise radiográfica de 43 pacientes (50 quadris), portadores da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) submetidos à osteotomia de Salter(20,21) e acompanhados, entre fevereiro de 1986 e março de 1996, na Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Pau-lo-Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho).
Em relação ao sexo, eram 11 (25,58%) pacientes do sexo feminino e 32 (74,42%) do masculino. A idade média era de 6,81 anos, com variação de 4 a 11 anos. Encontramos 22 pacientes (27 quadris), na faixa etária dos quatro aos seis anos, e 21 crianças (23 quadris) com idade acima dos seis anos. Com relação à cor, 41 (95,35%) pacientes eram bran-cos e apenas 2 (4,65%), não-brancos. O lado afetado foi o direito em 14 (32,56%) pacientes, esquerdo em 22 (51,16%) e em 7 (16,28%) crianças o acometimento foi bilateral.
Ao analisarmos o estágio da doença, encontramos 18 (36%) quadris em necrose, 28 (56%) em fragmentação e 4 (8%) em reossificação. A análise da extensão da lesão dos quadris em necrose, segundo a classificação de Salter & Thompson(22), revelou que todos os quadris estavam incluídos no grupo B. Os quadris em que a doença estava no estágio de fragmentação foram analisados segundo a classificação de Catterall(3); de 28 quadris, 20 (71,43%) eram do grupo 3 e 8 (28,57%) do grupo 4.
Todos os pacientes foram submetidos à artrografia préoperatória do quadril; do total de 50 quadris, analisados segundo a classificação de Laredo(13), 29 (58%) eram do grupo III, 18 (36%) do grupo IV e três (6%) do grupo V.
O ângulo de Wiberg(30) pré-operatório variou de 6º a 36º (média de 16,7º); não houve diferença significante entre os sexos, faixas etárias, grupos 3 e 4 de Catterall(3) e classificação de Laredo(13). Os quadris em estágio de necrose demonstraram um valor significantemente maior desse ângulo no pré-operatório, em comparação com os em fragmentação e reossificação.
Método estatístico
Levando-se em conta a natureza das variáveis adotadas, foram utilizados os seguintes testes não-paramétricos:
1) Teste de Mann-Whitney para duas amostras indepen-dentes(24) com o objetivo de comparar o ângulo de Wiberg(30) no que diz respeito aos sexos e às faixas etárias de quatro a seis anos e maior que seis anos. Levando-se em conta o tamanho da amostra, esse teste foi aplicado, em alguns casos, com aproximação à curva normal (z calculado).
2) Análise de variância por postos de Kruskal-Wallis(24), com a finalidade de comparar o ângulo de Wiberg(30) e os pacientes quanto à fase evolutiva da doença. Quando mostrou diferença significante, essa análise foi complementada pelo teste de comparações múltiplas(8).
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
O tempo de acompanhamento variou de 24 a 120 meses, com média igual a 75,44 meses. O ângulo de Wiberg(30) foi medido durante os períodos pré-operatório, pós-operatório imediato (cerca de seis semanas após a cirurgia) e final. Os valores absolutos obtidos foram relacionados entre si em termos de diferenças percentuais.
No quadro 1 os dados referentes aos pacientes estão distribuídos segundo: número de ordem; iniciais em ordem alfabética; valor do ângulo de Wiberg(30), medido no período pósoperatório imediato; valor da diferença percentual (?%) do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos pós-operatório imediato e pré-operatório (POI-PRE/PRE x 100); valor do ângulo de Wiberg(30), medido na avaliação final; valor da diferença percentual (?%) do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pós-operatório imediato (FIN-POI/POI x 100); valor da diferença percentual (?%) do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pré-operatório (FIN-PRE/PRE x 100); e tempo de acompanhamento em meses.
O valor das diferenças percentuais do ângulo de Wiberg(30), medido durante os períodos pós-operatório imediato e préoperatório (?% POI-PRE), final e pós-operatório imediato (?% FIN-POI), e final e pré-operatório (?% FIN-PRE), não diferiu de maneira significante entre os sexos e entre os grupos 3 e 4 de Catterall(3).
Também não houve diferença significante entre as faixas etárias de quatro a seis anos e maior que seis anos, no que se refere à diferença percentual POI-PRE. A faixa etária de quatro a seis anos teve um valor significantemente maior das diferenças percentuais FIN-POI e FIN-PRE (19,79 e 142,97), em comparação com as crianças maiores que seis anos (-13,81 e 54,04).
Encontramos no estágio de necrose valores significantemente menores para as diferenças percentuais FIN-POI e FINPRE. Os valores dessas diferenças foram, respectivamente, de -14,91 e 48,32 na fase de necrose, de 17,3 e 139,59 na de fragmentação e de 0,14 e 81,25 nos quadris em reossificação. A diferença percentual POI-PRE teve valores semelhantes para os estágios de necrose, fragmentação e reossificação.
A ?% FIN-POI nos quadris classificados como Laredo III foi de 16,33, valor este significantemente maior do que o obtido no grupo IV (-10,57) e no grupo V (-22,25) de Laredo(13).
DISCUSSÃO
O valor do ângulo de Wiberg(30), medido no período préoperatório, foi semelhante nos sexos masculino e feminino; a média geral (16,7º) está abaixo de 20º, que é geralmente considerado o limite inferior de normalidade em crianças na faixa etária de quatro a 14 anos(6,19,23,25,26,28,30). Alguns autores adotam o limite inferior de 20º para a faixa etária de cinco a oito anos e de 26º para idades de nove a 12 anos(2,12).
A faixa etária de quatro a seis anos e aquela acima de seis anos não apresentaram diferença significante em relação ao ângulo de Wiberg(30) no período pré-operatório.
A análise estatística demonstrou que o ângulo de Wiberg(30) no pré-operatório foi maior no estágio de necrose do que no de fragmentação. Em nossa opinião, essa diferença ocorreu porque a extrusão da cabeça femoral é menor nos estágios iniciais da DLCP.
Não houve diferença significante do valor do ângulo de Wiberg(30) no pré-operatório, entre os quadris dos grupos III, IV e V de Laredo(13). Isso pode ser explicado pelo fato de a artrografia ser capaz de detectar, de maneira mais precisa e antecipada, a presença de extrusão da cabeça femoral, em comparação com a radiografia simples(7,9,15).
A análise estatística detectou maior diferença percentual (?%) do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pós-operatório imediato, na faixa etária de quatro a seis anos. Houve, portanto, um aumento adicional do ângulo de Wi-berg(30), desde o momento da osteotomia de Salter(20,21) até a avaliação final, nas crianças com menos de seis anos de ida-de. Nos pacientes com idade acima de seis anos houve perda parcial da cobertura obtida pela cirurgia (figuras 1 e 2). Essa diferença de evolução ocorreu provavelmente porque existe menor potencial de remodelação e crescimento nas crianças com mais de seis anos de idade(4,5,29).
A diferença percentual do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pré-operatório, mostrou-se significantemente maior, do ponto de vista estatístico, na faixa etária de quatro a seis anos. Portanto, devido ao maior potencial de crescimento das crianças menores, estas evoluíram com o melhor ângulo de cobertura.
Durante o curso da DLCP ocorre alargamento e diminuição da altura da cabeça femoral, alterações essas que têm início durante o estágio de necrose e atingem o máximo de intensidade na fase de fragmentação. Ao mesmo tempo, o acetábulo sofre mudanças morfológicas que refletem sua adaptação ao novo formato da epífise proximal do fêmur. Dessa maneira, há aumento progressivo da largura e do raio acetabulares, indicando tendência à displasia. Todo esse processo atinge sua plenitude, e também se estabiliza, quando a doença está na fase de fragmentação(1,10,16). A partir do começo do estágio de reossificação, ocorre um período de recuperação no qual há tendência à diminuição parcial da displasia do acetábulo e da extrusão da cabeça, até a idade de 12 anos(1). Isso explicaria o fato de a diferença percentual do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pós-operatório imediato, mostrar-se significantemente menor no estágio de necrose. Em nossa opinião, o aumento imediato da cobertura, obtido após a operação, ocorreu antes que se instalassem as alterações morfológicas ora citadas. Assim, durante a evolução da doença, o ganho de cobertura proporcionado pela cirurgia foi parcialmente perdido pelo aumento da extrusão da cabeça femoral e da inclinação do teto acetabular.
A diferença percentual do ângulo de Wiberg(30) medido nos períodos final e pré-operatório foi menor nos quadris opera-dos no estágio de necrose. Isso provavelmente ocorreu porque o ângulo de Wiberg(30) no pré-operatório era maior no estágio de necrose (figuras 1 e 2).
Tivemos uma diferença percentual (?%) maior do ângulo de Wiberg(30), medido nos períodos final e pós-operatório imediato, nos quadris classificados no grupo III de Laredo(13). Isso nos leva a crer que, na vigência de uma cabeça femoral com esfericidade relativamente bem preservada, como é o caso do grupo III de Laredo(13), o aumento do contato entre a cartilagem hialina do acetábulo e a epífise proximal do fêmur, proporcionado pela osteotomia de Salter(20,21), pode ter tido um fator favorável ao processo de remodelação durante a evolução da doença. Nesse aspecto concordamos com Laredo et al.(18), que relatam cobertura final melhor quando o tratamento cirúrgico é realizado nos quadris em "risco artrográfico precoce" (Laredo III).
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