O tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur não traumática (NACF-NT) tem sido até agora um problema de difícil solução para o ortopedista. Fatores como acometimento bilateral, etiologia, idade, localização, estágio e extensão da necrose(10,13,14) são variáveis que apresentam combinações múltiplas e, conseqüentemente, evoluções difíceis de ser previstas, tornando o tratamento dessa doença um verdadeiro desafio.
Os bons resultados alcançados com a osteotomia transtrocantérica de rotação (OTR) por Sugioka(16-18), autor da técnica, e o fato de a maioria de nossos pacientes serem trabalhadores braçais, nos quais é recomendável retardar a artroplastia total de quadril (ATQ), estimularam-nos na execução deste trabalho.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística
No período compreendido entre janeiro de 1986 e outubro de 1991, o autor participou de 20 OTRs, técnica de Sugioka, num total de 19 pacientes. Destes, foram avaliados posteriormente 18 quadris em 17 pacientes, sendo um caso opera-do bilateral, com acompanhamento médio de 65,6 meses. Doze casos apresentavam sinais de necrose nos dois quadris (64%). Em dois casos não se conseguiu o acompanhamento até a avaliação final, pois os pacientes não mais retornaram.
A idade variou entre 26 e 46 anos, com média de 36 anos, sendo 16 pacientes do sexo masculino e um do feminino, 13 da raça branca e quatro da negra. A etiologia provável foi alcoolismo em 11 pacientes, corticoterapia em 3 e idiopática em 3.
Método
Todos os quadris foram examinados e avaliados no período pré e pós-operatório, pelo método de Merle D'Aubigné & Postel(12), modificado por Charnley(2), que analisa os itens dor, marcha e mobilidade articular (tabela 1).
Avaliação radiográfica
Foi medido o ângulo de abertura da zona necrosada (fig. 4), de acordo com Kerboul et al.(9). Segundo esses critérios,
o somatório dos ângulos de necrose variou de 200º a 270º, com média de 243º.
As necroses foram classificadas conforme Ficat (1968); todos foram classificados como NACF-NT de grau III.
Quanto à localização das necroses, foi utilizada a classificação de Ohzono et al.(14). Foram todas classificadas como de tipo 1C, com exceção do caso 4, que foi considerado como de tipo 2.
Método operatório e pós-operatório
Utilizou-se a técnica operatória preconizada por Sugio-(6), conseguindo-se a rotação anterior da cabeça femoral entre 70º e 90º em todos os casos.
O paciente é avaliado radiograficamente em uma semana, 15 dias e mensalmente até a consolidação. Carga parcial até a consolidação e uso de bengala contralateral até completar um ano, para permitir a remodelação do trabeculado ósseo.
RESULTADOS
Na avaliação clínica pós-operatória, dez quadris (55%) tiveram o somatório dos itens dor, marcha e mobilidade igual ou superior a 15 pontos e foram considerados satisfatórios. Oito quadris foram considerados insatisfatórios.
A radiografia pós-operatória mostrou em nove quadris o ângulo cervicodiafisário entre 100º e 120º e foram considerados varos; em quatro quadris o ângulo variou entre 125º e 135º e foram considerados neutros; e em cinco o ângulo variou entre 140º e 150º, sendo considerados valgos (tabela 1).
A relação C-N/W-W' (fig. 1) mostrou a percentagem da área não necrosada em relação à zona de apoio da cabeça femoral, variando entre o mínimo de 5% e o máximo de 50% (tabela 1).
A avaliação radiográfica do período pós-operatório tardio mostrou em 7 quadris (39%) a presença de deformidade ou diminuição do espaço articular; 11 quadris (61%) foram considerados satisfatórios.
Quando se faz a avaliação global dos resultados (associação de quadro clínico e aspecto radiográfico satisfatório), o índice de resultados satisfatórios cai para 50%.
A proporção C-N/W-W' com média de 33% foi correlacionada com os resultados satisfatórios. E quando a média foi de 15%, foi correlacionada com os resultados insatisfatórios; essas alterações foram submetidas ao teste t de Student e consideradas significativas (p < 0,05) (fig. 2).
Complicações
Um paciente apresentou fratura transtrocantérica no período pós-operatório imediato (caso 11), sendo submetido à troca de síntese por placa e parafuso deslizante; outro apresentou retarde de consolidação e necessidade de troca de síntese por parafuso e placa deslizante (caso 14) e um terceiro, retarde de consolidação, evoluindo com varo e consolidação (caso 8). Dois pacientes (casos 10 e 14) tiveram ascensão e soltura do grande trocanter, porém não foi necessária nova operação. Houve infecções em dois casos (casos 4 e 11), necessitando de desbridamento cirúrgico com antibioticoterapia e controle da infecção.
No período pós-operatório de um ano foi indicada artroplastia total de quadril no caso 2, após dois anos no caso 16 e, no caso 12, após cinco anos. Ao final da avaliação, dois pacientes tinham indicação de artroplastias, porém ainda não realizadas.
DISCUSSÃO
A osteotomia transtrocantérica de rotação (OTR), descrita em 1978 por Sugioka, é teoricamente o método ideal para transferir a área de necrose da zona de carga(11,15), pois permite a rotação da cabeça femoral em até 90º para região anterior e transferências de áreas maiores de necrose, fato observado em nosso estudo, em que a média do ângulo de necrose é de 243º, bem acima dos 200º referidos pelos autores que preconizam osteotomias. Seguindo esse raciocínio, a OTR permite, teoricamente, o tratamento das necroses mais ex-tensas e graus mais avançados na classificação de Ficat.
Os resultados iniciais das OTR, relatados por Sugioka em 1978 e repetidos em 1982 e 1984 com 78% de resultados satisfatórios, não foram obtidos pela maioria dos autores. Ao contrário, resultados extremamente desfavoráveis são descritos por Dean & Cabanella(3), que relatam apenas 17% de sucesso, e Tooke et al.(19), 24%. Outros autores, como Atsumi et al.(1), referem 83% de resultados favoráveis, enquanto Sugano et al.(15) e Gamba(17), 56% de sucesso. Eyb & Kotz(4) relatam 59% de sucesso, porém com alto índice de complicações.
O número elevado de quadris com ângulo cervicodiafisário acima de 135º (valgo) encontrado nos casos operados por Dean & Cabanella(3) e Tooke et al.(19), quando comparado com nosso estudo, mostrou que em nosso trabalho foi maior a associação do varo com a osteotomia, estando de acordo com os preceitos ditados por Sugioka et al., em 1992, que referem ser importantes nos pacientes com necroses extensas a associação do varo, indo ao encontro das idéias anteriormente emitidas por Kerboul et al.(9), em 1974, e Jacobs et al.(8), em 1989.
Em nosso estudo, a proporção C-N/W-W' avaliada na radiografia pós-operatória mostrou diferença significativa em relação aos resultados, quando a média da proporção era de 33% e quando a média era de 15%. Ou seja, quanto maior a área sem necrose transferida pós-osteotomia para a zona de apoio da cabeça femoral, melhor é o resultado. Isso é conseguido com a rotação da cabeça femoral e o varo.
Em relação à dificuldade técnica na realização da osteotomia, concordamos com as críticas(11), pois também não conseguimos o intento final em 44% quando pretendíamos o varo final e conseguimos o valgo indesejável em 22%. Ultimamente, utilizamos placas e parafusos deslizantes de 135º, porém notamos que essas têm a tendência de tornar valgo o ângulo cervicodiafisário. Talvez o ângulo ideal da placa, quando se quer associar o varo na osteotomia, seja o parafuso deslizante com placa de 120º.
Os resultados da OTR provavelmente seriam melhores, não fossem os erros de técnica(6,7). É nossa opinião que as NACFNT de grau III de Ficat, em pacientes jovens, que tenham critérios clínicos e radiográficos de mau prognóstico, devem ser operadas com osteotomias que permitam a mudança do apoio da cabeça femoral, diminuindo a sobrecarga mecânica e permitindo a revascularização; nessa situação, a OTR, técnica de Sugioka, pode ser indicada, com o intuito de aumentar a sobrevida do quadril acima de sete a dez anos (fig. 3), desde que no planejamento pré-operatório, com auxílio de tomografia computadorizada, a relação C-N/W-W' calculada seja superior a 30%, índice que é conseguido no momento da cirurgia, associando o varo de 10º a 15º. Concordamos com Gamba(7), em que a OTR não deve ser abandonada e que erros de técnica não devem ser motivo de críticas ao método, porém de estímulo para que melhoremos. Para as NACF-NT de grau III de Ficat, a OTR é um caminho que pode ser trilhado por cirurgiões que tenham vivência nas cirurgias de quadril, com o intuito de postergar ou evitar a artroplastia total em pacientes jovens.
1. Atsumi, T., Yamano, K., Kuroki, Y. et al: Results of transtrochanteric rotational osteotomy for non traumatic osteonecrosis for the femoral head, in AAOS, 60th Meeting, 1993.
2. Charnley, J.: The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61- 76, 1972.
3. Dean, M. & Cabanella, M.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 75: 597-601, 1993.
4. Eyb, R. & Kotz, R.: The transtrochanteric anterior rotational osteotomy of Sugioka. Arch Orthop Trauma Surg 106: 161-167, 1987.
5. Ficat, P., Arlet, J., Vidal, R. et al: Résultats thérapeutiques du forage- biopsie dans les ostéonécroses fémoro-capitales primitives (100 cas). Rev Rhum Ed Fr 38: 269-276, 1971.
6. Fujiki, E.N.: Tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur não traumática, grau III de Ficat, pela osteotomia transtrocantérica de rotação, técnica de Sugioka, Tese (Doutorado), Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, 1997.
7. Gamba, R.: A osteotomia de Sugioka como tratamento para a osteonecrose da cabeça femoral, Tese (Doutorado), Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, 1993.
8. Jacobs, M.A., Hungerford, D.S. & Krackow, K.A.: Intertrochanteric os- teotomy for avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 71: 200-204, 1989.
9. Kerboul, M., Thomine, J., Postel, M. et al: The conservative surgical treatment of idiopathic necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 56: 291-296, 1974.
10. Marcus, N.D., Enneking, W.F. & Massam, R.A.: The silent hip in idio- pathic aseptic necrosis. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1351-1366, 1973.
11. Masuda, T., Matsumoto, T. & Hasegawa, I.: Results of transtrochanteric rotational osteotomy for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 228: 69-74, 1988.
12. Merle D'Aubigné, R. & Postel, M.: Functional results of hip arthroplas- ty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451-475, 1954.
13. Musso, E.S., Mitchell, S.N., Schink-Ascani, M. et al: Results of conser- vative management of osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 207: 209-215, 1986.
14. Ohzono, K., Saito, M., Takaoka, K. et al: Natural history of nontrauma- tic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 73: 68-72, 1991.
15. Sugano, N., Takaoka, K., Ohzono, K. et al: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 74: 734-739, 1992.
16. Sugioka, Y.: Transtrochanteric rotational osteotomy of the femoral head in the treatment of osteonecrosis affecting the hip: a new osteotomy operation. Clin Orthop 130: 191-201, 1978.
17. Sugioka, Y.: Transtrochanteric rotational osteotomy in the treatment of idiopathic and steroid-induced femoral head necrosis, Perthes' disease, slipped capital femoral epiphysis, and osteoarthritis of the hip: indica- tions and results. Clin Orthop 184: 12-23, 1982.
18. Sugioka, Y., Hotokebuchi, T. & Tsutsui, H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Clin Orthop 277: 111-120, 1992.
19. Tooke, S.M., Amstutz, H.C. & Hedley, A.K.: Results of transtrochanter- ic rotational osteotomy for femoral head osteonecrosis. Clin Orthop 224: 1501-1507, 1987.
